Tratamiento quirúrgico.

Se pueden utilizar varias técnicas quirúrgicas para manejar estos casos, incluyendo la uretrostomía, la uretrostomía y la cistotomía. Los siguientes párrafos describen las técnicas quirúrgicas para la uretrostomía perineal, la cistotomía tubular y la marsupialización de la vejiga.

Las uretrostomías perineales se han realizado en muchas ovejas y cabras, pero el fracaso quirúrgico, las pobres tasas de supervivencia a largo plazo (debido a las estenosis) y la disminución de la función reproductiva limitan este método a un procedimiento sólo de salvamento.12,16,17 El animal puede estar fuertemente sedado, recibir anestesia epidural o colocarse bajo anestesia general. El área perineal se lava y se prepara asépticamente. A continuación, el clínico realiza una incisión cutánea en la línea media entre el escroto y el ano e identifica los músculos retractores del pene y el pene. El pene debe exteriorizarse y girarse para exponer el suministro de sangre dorsal, que luego puede ligarse dos veces antes de que se incida el pene cerca de las ligaduras.14,17-19 Debe liberarse la mayor parte posible del pene del tejido circundante para colocar la uretra muy cerca de la piel. Se practica una incisión en la uretra y la mucosa uretral y la túnica albugínea se suben y se suturan a la piel con la menor tensión posible. A continuación se sutura la uretra con un patrón interrumpido simple y un material monofilamento no absorbible.14 La incisión de la piel debe cerrarse con dos capas de sutura monofilamento no absorbible colocadas en la piel utilizando un patrón interrumpido simple. Se puede pasar una sonda Foley a través del orificio uretral hasta la vejiga urinaria y mantenerla allí durante 3 o 4 días.14 Los animales deben recibir un antibiótico (penicilina procaína G 22.000 UI/kg dos veces al día) antes de la cirugía y durante 3 o 5 días después de la misma. El clínico o el cuidador pueden retirar las suturas en 10 a 14 días. Los animales que han sido sometidos a una uretrostomía no pueden ser utilizados para la cría. Si se desarrollan estenosis después de la cirugía, pueden tratarse con una uretrostomía prepúbica o una marsupialización de la vejiga.6,10 El pronóstico de supervivencia a largo plazo después de la uretrostomía es de reservado a malo debido a la formación de estenosis.

La cistotomía y la cistotomía con tubo son los métodos de corrección quirúrgica preferidos por los autores. Permiten la mayor supervivencia y el retorno a la función reproductora normal. Lamentablemente, el coste de la cistotomía puede relegar su uso a los animales de compañía o de cría. Se anestesia al animal y se le coloca en decúbito dorsal, se recorta la piel y se prepara quirúrgicamente, y se realiza una incisión paramediana derecha. La incisión debe estar a 2,0 o 3,0 cm de la línea media y extenderse cranealmente a unos 6 cm de los pezones. A continuación, el clínico abre el abdomen y visualiza la vejiga urinaria. La colocación de puntos de sutura en ambos extremos del lugar de la cistotomía permite una mayor estabilización de la vejiga.18,19 A continuación, el médico realiza la cistotomía, vacía la vejiga y lava la vejiga para eliminar todos los cálculos. Un ligero masaje de la vejiga durante el lavado puede ayudar a eliminar cualquier cálculo adherido o incrustado en la pared de la vejiga. Puede intentarse un lavado uretral normogrado suave con una solución isotónica. Algunos profesionales informan de un mayor éxito combinando el lavado normogrado y retrógrado.19 El lavado intraoperatorio de la uretra con una solución de vinagre/agua destilada (1:1 a 1:4) puede ayudar a disolver los cálculos.14 Los autores no realizan más de tres o cuatro intentos de aliviar las obstrucciones para minimizar el daño uretral.

Después de que la uretra esté despejada y la vejiga esté limpia de todos los cálculos visibles, se cierran la cistotomía y la incisión abdominal. Sin embargo, si no se puede limpiar la uretra, se debe realizar una cistotomía con tubo. La incisión de la vejiga se cierra mediante un patrón de inversión con sutura absorbible. En ocasiones, es necesario un cierre en dos capas. La colocación de una sonda de Foley (de 16 a 24 French) o de seta en la vejiga y con salida por el abdomen ventral (Figura 10-7) permite el drenaje continuo de la orina. Al dirigir el flujo de orina a través de la sonda, el clínico permite que la uretra descanse, permite que la inflamación disminuya y favorece la cicatrización.16 El clínico realiza una pequeña incisión en la piel lateral a la incisión paramediana e introduce la sonda por vía subcutánea, donde entra primero en el abdomen y luego en la vejiga. Para colocar la sonda de Foley, se coloca una sutura en la pared de la vejiga. Se realiza una pequeña incisión en el centro del cordón y se introduce el extremo del globo de la sonda de Foley en la vejiga, tras lo cual se tensa la sutura del cordón. Tras inflar la sonda de Foley o colocar la sonda en forma de seta, el clínico fija la vejiga con una tensión mínima a la pared del cuerpo en varios sitios. Como alternativa, se puede «plisar» el epiplón alrededor del sitio de la sutura, tras lo cual se sutura la sonda a la piel y se cierra la incisión paramediana. Si se va a utilizar una sonda de Foley, el clínico debe comprobar que el aire del bulbo o la solución salina están bien retenidos antes de insertarla. Los autores de este capítulo prefieren llenar el bulbo del Foley con solución salina. Se puede fabricar una válvula unidireccional con el dedo de un guante de látex y colocarla sobre el extremo de la sonda para crear una burda válvula de Heimlich (Figura 10-8). Esto ayuda a disminuir la incidencia de infección ascendente.16,18,19

Independientemente del procedimiento (cistotomía o cistotomía con tubo) empleado, los sitios de celiotomía deben cerrarse en tres capas con una sutura absorbible de tamaño adecuado. Los autores prefieren cerrar la fascia abdominal con un patrón continuo simple y la piel con una sutura entrelazada de Ford o un patrón de colchón horizontal. La piel debe cerrarse con una sutura no absorbible del tamaño adecuado; los puntos pueden retirarse en 10 a 14 días. Muchas cabras intentan tirar o masticar los tubos, por lo que deben emplearse vendas en el vientre, collares isabelinos y una estrecha observación para ayudar a mantener la colocación del catéter (véase la figura 10-8). El cloruro de amonio (2 a 4 g diarios por vía oral) se administra generalmente para mantener el pH de la orina entre 6 y 6,5. Debido a su sabor amargo, el cloruro de amonio debe mezclarse con jarabe y administrarse con una jeringa. Los animales deben ser vigilados de cerca para detectar signos de depresión, anorexia y dolor abdominal. Si se utiliza una banda abdominal para sostener la sonda de Foley, el vendaje debe cambiarse al menos cada dos días y la piel subyacente debe examinarse diariamente. El pinzamiento de la sonda debe establecerse al cuarto día después de la cirugía para permitir una micción normal. Esto debe hacerse en un puesto seco y con una duración cada vez mayor hasta que se consiga una micción completa.16 La micción normal debe producirse durante 1 o 2 días antes de desinflar y retirar la sonda. La sonda Foley no debe retirarse antes del séptimo día después de la cirugía. Al esperar más de 7 días para retirar la sonda, el clínico reduce las posibilidades de que se produzcan fugas de orina de la vejiga.16 Se deja que el defecto de la vejiga cicatrice espontáneamente. La cistouretrografía de contraste normograda a través de la sonda de cistotomía puede ayudar al clínico a evaluar la extensión y la curación de las lesiones uretrales.20

La marsupialización de la vejiga también se ha descrito18, 21 como alternativa a las técnicas de uretroscopia y litotricia.10 Puede utilizarse como procedimiento quirúrgico primario para la urolitiasis o como técnica de rescate en los casos en los que se ha realizado previamente una uretrostomía perineal pero que ha cicatrizado hasta el punto de cerrar la uretra. La parte de laparotomía de la técnica de marsupialización es similar a la utilizada en la cistotomía con tubo o en la cistotomía. Se anestesia al animal y se le coloca en decúbito dorsal, se prepara quirúrgicamente el lugar y se realiza una incisión paramediana de 8 a 12 cm en el abdomen caudoventral paralela y de 2 a 4 cm lateral al prepucio (Figura 10-9). El clínico exterioriza cuidadosamente el vértice de la vejiga, descomprime la vejiga, coloca suturas de estancia a 4 o 5 cm de distancia y realiza una incisión de cistotomía entre ellas. Se realiza una segunda incisión abdominal en el lado opuesto del prepucio. El lugar de la segunda incisión abdominal se elige para minimizar el escaldado de la piel circundante por la orina. El vértice de la vejiga debe ser tirado o levantado hacia la segunda incisión abdominal por las suturas de estancia. Se debe minimizar la tensión indebida en la vejiga mientras se tira de ella hacia este lugar de incisión.18,21 A continuación, el médico sutura las cuatro esquinas de la vejiga a la pared abdominal y sutura la capa seromuscular de la vejiga de forma circunferencial a la fascia abdominal utilizando un patrón de colchón horizontal y sutura absorbible. Los márgenes de la vejiga se suturan de forma circunferencial a la piel con sutura absorbible. Se puede utilizar un patrón interrumpido simple, de colchón horizontal o de otro tipo. La incisión abdominal original se cierra en tres capas como se describe para la cistotomía con tubo.18,21 La orina se expulsa de la vejiga a través del sitio marsupializado. Por lo tanto, tras la sutura, la incisión debe ser lo suficientemente grande como para permitir el flujo de orina, pero no lo suficiente como para permitir la eversión o el prolapso de la vejiga. Los animales deben recibir antibióticos, preferiblemente antes de la operación y hasta 14 días después de la misma (penicilina procaína 20.000 a 30.000 UI/kg IM BID, ceftiofur 2,2 mg/kg IM una vez al día a BID).21 Los investigadores de Virginia describieron una excelente supervivencia a largo plazo. De los casos de marsupialización que estudiaron, 7 de 19 cabras habían sido sometidas a una uretrostomía antes de ser remitidas para la marsupialización. Las complicaciones a corto plazo de la marsupialización incluyen el prolapso de la vejiga y la cistitis; con el tiempo puede producirse el cierre fibrótico del lugar de la marsupialización.21 No se informó de ningún caso de cistitis mortal o de infección del tracto urinario superior. Esta técnica es un buen procedimiento alternativo, en particular para los animales no reproductores y aquellos cuyos sitios de uretrostomía perineal se han estratificado hasta el punto de impedir el flujo de orina.

Independientemente de la técnica quirúrgica, se justifica la terapia de fluidos (solución salina al 0,9%) para los animales que están al menos moderadamente deshidratados o urémicos. El potasio y el calcio pueden complementarse según se indique. La diuresis postoperatoria es crucial. Deben administrarse antiinflamatorios y antibióticos de amplio espectro según sea necesario. A pesar del alivio de la obstrucción urinaria, entre las posibles secuelas se encuentra la insuficiencia eréctil resultante de la oclusión vascular del cuerpo cavernoso del pene.22 Si un animal de un rebaño o manada recibe tratamiento para la urolitiasis, deben establecerse medidas preventivas para reducir la incidencia en el resto del grupo.