Imagen: «La uretra transporta la orina desde la vejiga hasta el exterior del cuerpo. Esta imagen muestra (a) una uretra femenina y (b) una uretra masculina», por Phil Schatz. Licencia:CC BY 4.0

Uretras

Los uréteres son tubos huecos, organizados en pares, que conectan la pelvis renal con la vejiga urinaria. Los uréteres tienen una longitud media de 25-30 cm; sin embargo, el uréter derecho suele ser ligeramente más corto que el izquierdo para dejar espacio al hígado.

Estructura de los uréteres

Los uréteres están formados por tres capas de tejido:

• Una cubierta externa de tejido fibroso, continua con la cápsula fibrosa del riñón
• Una capa muscular media, formada por fibras musculares lisas entrelazadas que son responsables del peristaltismo
• Una capa interna, la mucosa, revestida de epitelio de transición, que protege el tejido del uréter de la orina.

Cursos de los Uréteres

A partir del pedículo renal, los uréteres discurren por el borde lateral del Musculus psoas major en el espacio retroperitoneal, desde cuyo punto cruzan por debajo de la Arteria y Vena testicularis u ovárica y finalmente cruzan a la Arteria y Vena iliaca communis.

Los uréteres atraviesan la pelvis menor y cruzan bajo el Ductus deferens o la Arteria uterina. Finalmente, fluyen desde la parte posterior de la vejiga urinaria.

La entrada en diagonal está situada de forma adecuada, ya que los uréteres están, por ejemplo, presionados por los músculos circundantes cuando se está tumbado, de forma que la orina no puede fluir hacia atrás.

Los uréteres pasan tres obstáculos fisiológicos, el llamado estrechamiento del uréter, que facilita el transporte. Por ejemplo, en relación con la descarga de cálculos urinarios:

1. Estrechamiento superior: zona de salida de la pelvis renal
2. Estrechamiento medio: Paso de la Arteria iliaca externa o comuna
3. Estrechamiento inferior: Paso por la pared de la vejiga urinaria

El uréter puede dividirse anatómicamente en tres zonas:

1. Abdominal (riñón hasta la parte posterior de la pared abdominal)
2. Pélvico (desde el borde pélvico hasta la vejiga)
3. Intravesical o intramural (pasa en diagonal por la pared de la vejiga, importante para el proceso de micción)

Nota: Los uréteres se dividen de forma diferente en un contexto radiológico; el 3º superior (pelvis renal hasta el extremo superior del sacro de Os), el 3º medio (el superior hasta el borde inferior del sacro de Os), y el 3º distal (borde inferior del sacro hasta la vejiga urinaria).

Histología/Anatomía microscópica del uréter

Los uréteres constan de las siguientes capas de dentro a fuera:

• 

  Imagen: Pared del uréter. Por Arcadian, Licencia: Dominio público

  Túnica mucosa: Urotelio de 4-5 capas celulares que encierra un lumen estelar

• Tela submucosa o Lamina propria: tejido conectivo laxo
• Túnica muscular: tejidos musculares organizados en espiral que son responsables del peristaltismo. Se divide además en:
  • Fibras longitudinales
  • Fibras circulares
  • Fibras oblicuas
• Túnica adventicia: Capa de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos y nerviosos

Función del uréter

Los uréteres conectan el riñón y la vejiga urinaria. Su función es transportar la orina. Los subproductos filtrados por el riñón son conducidos, con agua en forma de orina o de orina secundaria, a los uréteres desde el riñón en la Vesica urinaria (vejiga urinaria).

Los movimientos peristálticos del órgano hueco son posibles a través de la Tunica muscularis, por lo que la orina puede ser transportada en otras posiciones del cuerpo distintas a la de pie en dirección a la vejiga urinaria. La onda peristáltica tiene lugar de 1 a 4 veces por minuto. A través de la relajación, la orina es absorbida en el uréter y es transportada caudalmente a través de la contracción de las paredes.

Aporte vascular del uréter

Arterial:

El aporte está asegurado por las pequeñas ramas de las arterias circundantes, que surgen de las arterias circundantes. Se trata de las siguientes arterias:

• Abdominal – arteria renal, arteria testicular/ovárica y ramas ureterales directamente desde la aorta abdominal
  Pélvica – arterias vesicales superior e inferior.

Venosa

El retorno venoso pasa por las venas, que discurren análogamente a lo largo de las arterias, que también tienen el mismo nombre.

Nervoso

Las contracciones musculares de los uréteres son provocadas por las células marcadoras del sistema pélvico de la pelvis renal para que los uréteres se contraigan de craneal a caudal y transporten la orina en dirección a la vejiga urinaria.

El sistema nervioso vegetativo tiene la siguiente influencia:

El suministro nervioso a los uréteres se realiza a través de los plexos renal, testicular/ovárico e hipogástrico. Las fibras sensoriales de los uréteres entran en la médula espinal en T11-L2.

Linfático

El drenaje linfático del uréter superior izquierdo tiene lugar en los ganglios linfáticos paraorales, y el del uréter superior derecho tiene lugar en los ganglios linfáticos paracavos así como en los interortocavos. La parte inferior del uréter drena su carga linfática en los ganglios linfáticos pélvicos.

Enfermedades y malformaciones del uréter

Malformaciones

Las malformaciones del uréter perturban el transporte o el reflujo de la orina, lo que puede provocar varias enfermedades secundarias: hidrouréter (uréteres alargados), infecciones recurrentes, inflamaciones del riñón y su pelvis, formación de cálculos renales y urinarios e insuficiencia renal.

El reflujo constante puede provocar inflamaciones de la pelvis renal y de la vejiga urinaria. La inflamación manifestada puede volver a causar una malacoplaquia (placa gris-blanquecina en la pared del uréter) o una urerteritis quística.

Las malformaciones más comunes son, entre otras, los ureteroceles, los estrechamientos del orificio del uréter y las ureterectomías.

Ureteritis

La inflamación de un uréter suele deberse a la propagación ascendente de la infección en la cistitis.

Cistitis aguda

Se trata de una inflamación de la vejiga; las posibles causas son:

• Difusión de microbios comensales del intestino (Escherichia coli y Streptococcus faecalis) desde el perineo, especialmente en las mujeres debido a la corta y ancha uretra, su proximidad al ano, y las condiciones perineales húmedas
• Infección mixta de coliformes y otros organismos que puede seguir al paso de una sonda urinaria u otros instrumentos
• Inflamación en ausencia de microbios, e.g., tras la radioterapia o el paso de una sonda u otro instrumento.

Los efectos son inflamación, edema y pequeñas hemorragias de la mucosa, posiblemente acompañadas de hematuria. Hay hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas sensoriales de la pared de la vejiga, que se estimulan antes de que la vejiga se haya llenado, lo que provoca micciones frecuentes y disuria (sensación de ardor al miccionar).

La orina puede aparecer turbia y tener un olor desagradable. El dolor abdominal bajo suele acompañar a la cistitis.

Factores predisponentes: Los factores predisponentes más importantes son los microbios coliformes en la región perineal y la estasis de la orina en la vejiga.

Durante las relaciones sexuales, puede producirse un traumatismo en la uretra y la transferencia de microbios desde el perineo, especialmente en la mujer.

Las hormonas asociadas al embarazo provocan la relajación del músculo perineal y la relajación y acodamiento de los uréteres. Hacia el final del embarazo, la presión causada por el feto puede obstruir el flujo de salida de la orina.

En los hombres, la prostatitis se centra en la infección local, o un agrandamiento de la glándula prostática puede causar una obstrucción uretral progresiva.

Cistitis crónica

Puede seguir a repetidos ataques de cistitis aguda. Ocurre con mayor frecuencia en hombres de más de 60 años, cuando el agrandamiento de la próstata comprime la vejiga e impide que se vacíe completamente.

Cálculos en el uréter, cálculos urinarios y cálculos renales

La probabilidad de que se formen cálculos aumenta con el avance de la edad, afectando por igual a hombres y mujeres. Los cálculos son acumulaciones de cristales y pueden estar causados por una ingesta inadecuada de líquidos, un consumo excesivo de carne o una inflamación. Una mayor concentración de solutos significa que ciertos subproductos no se disuelven en la orina y, por tanto, se acumulan en forma de cristales.

Alrededor del 70% de los cálculos están formados por oxalato de calcio, que se produce por la falta de sustancias que disuelven los cálculos o por un exceso de calcio u oxalato. Los cuerpos de purina condimentados o el consumo excesivo de carne o alcohol inducen el 10-15% de los cálculos. Otros cálculos son causados por infecciones, cisteína y, en raras ocasiones, cálculos xánticos.

Carcinoma de uréter

En este tumor maligno, hay alrededor de un 95% de nuevas formaciones malignas del urotelio. El epitelio escamoso se ve raramente afectado. Se presenta con muy poca frecuencia y los hombres de 50-60 años son los más afectados.

Los síntomas se presentan en su mayoría de forma tardía. Aparecen en forma de hematuria microscópica o macroscópica. Además, una obstrucción del uréter puede provocar una retención urinaria unilateral a través del tumor. En la mayoría de los casos, el paciente sólo experimenta dolor cuando se produce la metástasis. La primera metástasis, en la mayoría de los casos, se produce en el hígado, los pulmones o el sistema óseo.

Vejiga urinaria

La vesica urinaria es un órgano muscular hueco que contiene, dependiendo del tamaño, 800-1500 mL de líquido urinario.

Vejiga urinaria

La vejiga urinaria está situada retroperitonealmente y está limitada ventralmente por la sínfisis y la pared abdominal. En medio se encuentra el espacio retropúbico, que está lleno de tejido conjuntivo suelto y hace posible la extensión craneal de la vejiga, en caso del correspondiente llenado.

La parte superior de la vejiga urinaria está cubierta de peritoneo, que va desde el vértice de la vejiga urinaria el punto de contacto de los uréteres. La vejiga se fija desde el craneal ventral a través del ligamento umbilical medio. La bolsa peritoneal se encuentra en la parte posterior de la vejiga. En la parte caudal, la vejiga está limitada por el hueco del elevador.

La próstata se encuentra debajo de la base de la vejiga.

Anatomía de la vejiga urinaria

Anatómicamente, existen cuatro zonas:

• Ápice de la vejiga urinaria cubierto por el peritoneo
• Cuerpo de la vejiga
• Base de la vejiga, formada por las entradas del uréter, la salida a la uretra, y la limitación craneal a través del pliegue del tejido mucoso entre los uréteres
• Cuello de la vejiga, que tiene forma de embudo

Análisis microscópico:

La vejiga urinaria, desde el interior al exterior, consta de:

• El urotelio, también llamado epitelio de transición, es la capa de células que recubre el interior de los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra
• Lamina propia formada por tejido conectivo
• Muscularis propria, la capa externa de tejido muscular
• Tejido conjuntivo graso que recubre el exterior de la vejiga y la separa de otros órganos

Músculos de sujeción de la vejiga urinaria

La vejiga sólo se fija en dos puntos del suelo pélvico para su extensión craneal mientras se llena. Los ligamentos consisten en tres hebras de fascia pélvica en la mujer que se corresponden con el ligamento puboprostático en el varón y que sostienen la vejiga pasando de su cuello a la sínfisis del pubis o al pubis de un lado.

Aspiración vascular de la vejiga urinaria

Arterial

El suministro arterial es a través de la rama vesical superior de la arteria ilíaca interna. En los hombres, se complementa con la arteria vesical inferior, y en las mujeres con las arterias vaginales. En ambos sexos, las arterias obturadora y glútea inferior también pueden aportar pequeñas ramas.

Venosa

El drenaje venoso se realiza mediante el plexo venoso vesical, que desemboca en las venas ilíacas internas. El plexo vesical en los hombres está en continuidad en el espacio retropúbico con el plexo venoso prostático (plexo de Santorini), que también recibe sangre de la vena dorsal del pene.

Nerval

La vejiga recibe información de los brazos autónomos (simpático y parasimpático) y somáticos del sistema nervioso.

• Simpático – el nervio hipogástrico (T12 – L2) relaja el músculo detrusor, promoviendo la retención de orina.
• Parasimpático – el nervio pélvico (S2-S4) señala la contracción del detrusor, estimulando la micción.
• Somático – el nervio pudendo (S2-4) estimula el esfínter uretral externo, proporcionando un control voluntario sobre la micción.

Además de los nervios eferentes que irrigan la vejiga, hay nervios sensoriales (aferentes) en la pared de la vejiga que señalan la necesidad de orinar cuando la vejiga se llena.

Músculo esfínter vesical

El músculo esfínter de la vejiga urinaria sirve como mecanismo de cierre y contiene músculos lisos y estriados. Está en estrecho contacto con los músculos del suelo pélvico, pero debe distinguirse estrictamente de ellos.

El «esfínter liso de la vejiga urinaria», también llamado lisfínter, encierra circular y longitudinalmente el cuello de la vejiga desde el Trigonum vesicae.

La parte estriada del esfínter tiene forma de pezuña. Hay de nuevo diferencias en cuanto a su lugar concreto entre el ala masculina y la femenina: En las mujeres, las fibras musculares rodean la zona proximal y media de la uretra. En los hombres, la parte estriada de la próstata recorre toda la extensión de la uretra membranosa.

Trastornos adquiridos y congénitos de la vejiga urinaria

Las diferentes enfermedades y restricciones son numerosas. Por lo tanto, no se puede mencionar y explicar todo en esta sección. Sólo se nombran y explican brevemente los trastornos más importantes.

Una de las enfermedades más comunes de la vejiga urinaria es la cistitis, que consiste en una inflamación acompañada de dolor en la parte baja del abdomen y dolor al orinar. La infección suele ascender desde la uretra y, dado que las mujeres tienen una uretra más corta, corren un mayor riesgo.

Las influencias físicas (por ejemplo, el estrés o el miedo) o los impactos físicos (por ejemplo, la paraplejia, la disinergia del detrusor-esfínter) pueden causar una disfunción en el mecanismo de cierre, lo que conduce a la incontinencia urinaria. En particular, la incontinencia de esfuerzo y de carga se distingue de la incontinencia de urgencia. En esta condición, hay un paso involuntario de orina debido a un control voluntario defectuoso del esfínter uretral externo.

Incontinencia de esfuerzo: Se trata de una pérdida de orina cuando se eleva la presión intraabdominal, por ejemplo, al toser, reír, estornudar o levantar objetos. Suele afectar a mujeres con músculos o ligamentos del suelo pélvico débiles, por ejemplo, después del parto o como parte del proceso de envejecimiento.

Incontinencia de urgencia: La pérdida de orina se produce después de una necesidad repentina e intensa de orinar y puede deberse a una infección del tracto urinario, a un cálculo, a un tumor o a un esfuerzo repentino.

Incontinencia por retención y por rebosamiento

Se produce cuando hay:

• Retención de orina debido a la obstrucción del flujo de salida de la orina, por ejemplo, agrandamiento de la próstata o estenosis uretral
• Una anomalía neurológica que afecta a los nervios que intervienen en la micción, por ejemplo, un accidente cerebrovascular, una lesión de la médula espinal o una esclerosis múltiple.

La vejiga se distiende y, cuando la presión del interior supera la resistencia del esfínter uretral, la orina gotea por la uretra. El individuo puede ser incapaz de iniciar y/o mantener la micción.

Un adenoma prostático puede provocar una retención urinaria muy molesta. Esto, de nuevo, puede llevar a una extensión de la vejiga hasta una tensión (Vesica gigantea).

Un tema esencial en esta sección es el carcinoma de vejiga. En la mayoría de los casos, proviene del urotelio y suele causar síntomas sólo en las últimas etapas. Los síntomas incluyen dolor, alteraciones de la micción («micción tartamuda») o hematuria. Los hombres suelen estar más afectados que las mujeres, y el tabaquismo se considera el principal factor de riesgo.

Uretra

Como la anatomía del ala urogenital de hombres y mujeres muestra algunas diferencias significativas, la estructura de las uretras las refleja de forma decisiva. Por lo tanto, las uretras de ambos géneros se examinan por separado.

Uretra femenina

La uretra femenina es claramente más corta que la masculina, con una longitud media de 3-5 cm. Debido a su longitud significativamente menor, las mujeres tienen un mayor riesgo de infección que los hombres y son más propensas a la inflamación de la vejiga.

Curso de la uretra femenina

La uretra femenina está formada por el cuello de la vejiga, el esfínter uretral estriado, el diafragma urogenital y el músculo bulbocavernoso.

Anatomía microscópica de la uretra femenina

La uretra consiste en una perspectiva histológica de las siguientes capas, comenzando por el interior:

• Túnica mucosa: urotelio, que se fusiona en un epitelio columnar de varias filas y, finalmente, en un epitelio escamoso no cornificado de varias capas. El lumen se forma como una hendidura.
• Túnica propia: con la red venosa y las Glandulae urethrales
• Túnica muscular: con el Stratum longitudinale y circulare

La irrigación de la uretra femenina tiene lugar a través del Corpus spongiosum urethrae, que designa el plexo.

Uretra Masculina

La uretra masculina tiene una longitud media de 20-25 cm. Comienza en el Ostium urethrae internum y termina en el Glande del pene, el Ostium urethrae externum. Su tarea es, además del paso de la orina, el transporte del líquido seminal.

Anatomía de la uretra masculina

La uretra masculina se divide en 3 partes:

• Pars prostatica: dentro de la próstata, aprox. 4 cm de longitud
• Pars membranosa: recorre unos 2 cm a través del Diafragma urogenital (arriba: Musculus sphincter urethrae, abajo Ampulla urethrae)
• Pars spongiosa: en el Corpus spongiosum, de 10 a 20 cm de longitud, se extiende hasta la Fossa navicularis

La uretra pasa por dos curvaturas en su recorrido La Curvatura infrapúbica se encuentra entre la Pars membrana y la Pars spongiosa. La Curvatura prepubica se encuentra entre la zona proximal y distal de la Pars spongiosa.

Además, la uretra se estrecha y ensancha en tres lugares diferentes:

Estrechamientos

1. Ostium urethrae internum
2. Esfínter uretral
3. Ostium urethrae externum

Dilataciones

1. Pars prostatica
2. Ampulla urethrae
3. Fossa navicularis

Microscópica

La uretra está compuesta por las siguientes capas desde el interior al exterior:

• Túnica mucosa: urotelio, a partir de la Pars prostática se funde en un epitelio altamente prismático de varias capas y filas y a partir de la Fossa navicularis en un epitelio escamoso no cornificado de varias capas
• Túnica propia: tejido conectivo con plexo venoso
• Túnica muscular: Estrato longitudinal y circular formado por Estrato longitudinal y circular

Enfermedades de la uretra

Uretritis

Es una inflamación de la uretra, desencadenada por patógenos bacterianos o por enfermedades de transmisión sexual «clásicas». Una causa frecuente es la Neisseria gonorrhoeae (gonococo) que se transmite por vía sexual directamente a la uretra en el hombre e indirectamente desde el perineo en la mujer. Muchos casos de uretritis no tienen una causa conocida, es decir, una uretritis no específica. Puede producirse una estenosis como complicación.

La estenosis uretral o el estrechamiento de la uretra son consecuencia de enfermedades de transmisión sexual, infecciones, accidentes, cateterismo o malformaciones congénitas. Puede aparecer retención urinaria, micción dolorosa o micción incompleta (orina residual).

El carcinoma de la uretra es poco frecuente. Sin embargo, se origina en el cuello de la vejiga en el 90% de los casos. Otra forma es el condiloma acuminado (verruga acuminada), que se produce por infecciones.

La micción

La micción también puede llamarse micción o vaciado. En el caso de un adulto sano, la micción suele ser un proceso aleatorio. El cierre aleatorio de la uretra se produce a través del M. sphincter urethrae, que está inervado por el Nervus pudendus.

La urgencia de orinar en un adulto se produce cuando la vejiga se llena hasta unos 300-500 mL. Con el aumento del llenado, la pared de la vejiga se ensancha, estirando la pared; el estiramiento es suficiente para generar impulsos sensoriales que viajan a la médula espinal sacra, que finalmente pasan a los centros parasimpáticos de la médula espinal, desencadenando el reflejo de micción. Se trata de un reflejo medular sobre el que se puede ejercer un control voluntario. El estímulo del reflejo es el estiramiento del músculo detrusor de la vejiga. La vejiga puede contener hasta 800 mL de orina, o incluso más, pero el reflejo se activa mucho antes de que se alcance el máximo.

Los impulsos motores regresan a lo largo de los nervios parasimpáticos al músculo detrusor. El M. detrusor vesicae se contrae en la micción voluntaria. Mientras tanto, las aberturas del uréter se cierran, la sangre de la úvula escapa y el Ostium urethrae externum se ensancha. El M. sphincter urethrae provoca su contracción mediante el trabajo del músculo detrusor y, si es necesario, mediante el apoyo de la maniobra de Heimlich, la vejiga puede ser vaciada. En otras palabras, el proceso de micción es una combinación de tensión (detrusor y maniobra de Heimlich) y relajación (esfínter).

La micción puede evitarse mediante la contracción voluntaria del esfínter uretral externo. Sin embargo, si la vejiga continúa llenándose y estirándose, el control voluntario finalmente ya no es posible.