Objetivos de aprendizaje para el test 5

Después de leer este artículo y realizar el test, el lector será capaz de:

-.	Describir las características de la TC que ayudan a diferenciar los aneurismas verdaderos de los falsos.
-.	Enumerar las causas de los aneurismas de aorta torácica e identificar las posibles complicaciones.
-.	Discutir el papel de la TC en la evaluación integral de los aneurismas de aorta torácica.

Introducción

Un aneurisma se define como una dilatación focal anormal de un vaso sanguíneo. La angiografía por tomografía computarizada (TC) multidetectora se realiza de forma rutinaria para el diagnóstico y la evaluación de los aneurismas de la aorta torácica (AAT), habiendo sustituido esencialmente a la angiografía diagnóstica. A diferencia de la angiografía convencional, que sólo muestra la luz de un aneurisma, la angiografía por TC también muestra la pared y el contenido de un aneurisma, incluido el trombo, lo que permite una medición más precisa del tamaño del aneurisma y la evaluación de las características morfológicas y las estructuras circundantes. En este artículo se discuten e ilustran los AAT comunes y no comunes, haciendo hincapié en sus causas, importancia, características de la TC y posibles complicaciones.

Definiciones

La aorta torácica está formada por la raíz aórtica, la aorta ascendente, el arco aórtico y la aorta torácica descendente (,Fig 1). La aorta ascendente se extiende desde la raíz hasta el origen de la arteria braquiocefálica derecha; el arco, desde la arteria braquiocefálica derecha hasta la unión del ligamento arterioso; y la aorta descendente, desde el ligamento arterioso hasta el hiato aórtico en el diafragma (,1). La raíz aórtica se define como la parte de la aorta ascendente que contiene la válvula, el anillo y los senos (,1). El arco puede subdividirse en segmentos proximales (de la arteria braquiocefálica derecha a la arteria subclavia izquierda) y distales (de la arteria subclavia izquierda a la unión del ligamento arterioso) (,1). El arco distal, también denominado istmo, puede ser más estrecho que la aorta descendente proximal (,1).

Un AAT se define como una dilatación anormal permanente de la aorta torácica (,2). Aunque el diámetro de la aorta aumenta ligeramente con la edad, el diámetro normal de la aorta media ascendente debe ser siempre inferior a 4 cm y el de la aorta descendente no debe superar los 3 cm (,3).

Causas

La aterosclerosis es la causa de aproximadamente el 70% de todos los AAT (,Fig 2,) (,4); la mayoría de estos AAT ateroscleróticos se producen en la aorta torácica descendente. Dado que en el 28% de los pacientes con un AAT se produce un aneurisma de aorta abdominal, es importante que la evaluación inicial incluya toda la aorta toracoabdominal (,5). Las causas de los AAT se enumeran en la Tabla 1 (,6). La prevalencia notificada de los AAT varía en función de la causa. Además, la subclasificación precisa de los aneurismas según la causa puede ser difícil, ya que puede no ser posible determinar la causa exacta con certeza en todos los casos (,7). En un estudio de 51 AAT con correlación patológica, la causa se atribuyó a la disección aórtica en el 53% de los casos, a la aterosclerosis en el 29%, a la aortitis en el 8%, a la necrosis quística medial en el 6% y a la sífilis en el 4% (,5).

La ectasia anuloaórtica, una afección caracterizada por la dilatación de los senos de Valsalva con el borrado de la unión sinotubular que produce una aorta en forma de pera que se estrecha hacia un arco aórtico normal, se asocia con mayor frecuencia al síndrome de Marfan (,Fig 3,) (,2,,8). Otras causas son la homocistinuria, el síndrome de Ehlers-Danlos y la osteogénesis imperfecta; sin embargo, la ectasia anuloaórtica puede ser idiopática en aproximadamente un tercio de los casos. Aunque el aspecto de la aorta en los pacientes con síndrome de Marfan es idéntico al de los pacientes con degeneración medial idiopática, existe una diferencia notable en la historia natural de estas dos enfermedades, siendo tanto el inicio como la progresión más rápidos en el síndrome de Marfan (,9).

Los ameurismas debidos a la sífilis son ahora raros, y se dispone de un tratamiento eficaz para esta enfermedad infecciosa. Se ha descrito una enfermedad cardiovascular en hasta el 12% de los pacientes con sífilis no tratada, normalmente con un periodo de latencia de 10-30 años tras la infección primaria (,10). La aortitis sifilítica provoca una destrucción focal de la media con pérdida de fibras musculares elásticas y lisas y cicatrización, lo que conduce a la dilatación de la aorta y a los aneurismas. La localización más frecuente de estos AAT es la aorta torácica ascendente (36% de los casos), seguida del arco aórtico (34%), la aorta torácica descendente proximal (25%) y la aorta torácica descendente distal (5%). La afectación del seno aórtico se produce en menos del 1% de los casos y suele ser asimétrica, a diferencia del agrandamiento simétrico que se observa en la ectasia anuloaórtica (,6,,11). Una manifestación menos frecuente de la aortitis sifilítica es el estrechamiento de los ostia coronarios debido a la cicatrización subintimal, lo que da lugar a una isquemia miocárdica; esta afección tiene un mal pronóstico, con un tiempo medio de supervivencia de sólo 6-8 meses desde el inicio de los síntomas cardíacos (,11). Los aneurismas sifilíticos tienen un alto riesgo de rotura, y la muerte por rotura aórtica se registra en el 40% de los casos (,11). La disección es menos frecuente debido a la presencia de una cicatriz medial.

La presencia de una válvula aórtica bicúspide es un factor de riesgo independiente para la formación de AAT (,Fig 4,,; véase también Movie en http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1), y no es una mera consecuencia de la dilatación postestenótica secundaria a la estenosis aórtica (,12). Aunque la estenosis aórtica es una complicación frecuente de la válvula aórtica bicúspide porque las válvulas disfuncionales son propensas a la fibrosis prematura y a la deposición de calcio (,12), los aneurismas aórticos asociados a la válvula aórtica bicúspide no son secundarios a la disfunción valvular y se han descrito en ausencia de estenosis aórtica significativa e insuficiencia aórtica, así como en pacientes que se han sometido a una sustitución valvular protésica exitosa de la válvula aórtica bicúspide (,12).

La aortitis puede ser infecciosa o no infecciosa. La infección no sifilítica de la pared arterial con dilatación aneurismática se denomina aneurisma micótico. Aunque la íntima es extremadamente resistente a la infección, cualquier condición que provoque daños en la pared aórtica predispone al paciente a padecer un aneurisma micótico, incluyendo la endocarditis bacteriana contigua, la aterosclerosis, el abuso de drogas y el traumatismo aórtico (,6). Los pacientes inmunodeprimidos también tienen una mayor prevalencia de aneurismas micóticos (,13). Los aneurismas micóticos suelen ser saculares y contienen trombos excéntricos (,Fig 5) (,14). Son propensos a afectar a la aorta ascendente, que está cerca de las regiones afectadas por la endocarditis (,6). Los agentes infecciosos más comunes son los estreptococos no hemolíticos, los neumococos, los estafilococos, los gonococos y las especies de salmonela (,6). La tuberculosis puede afectar a la aorta por diseminación contigua desde los ganglios linfáticos y la columna vertebral (,15).

Varias causas de aortitis no infecciosa pueden dar lugar a un aneurisma. La aortitis afecta con mayor frecuencia a la aorta ascendente en la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la arteritis de células gigantes y la policondritis recidivante (,6). Estas afecciones también pueden estar asociadas a la insuficiencia de la válvula aórtica. La aortitis es una característica conocida pero rara de la fiebre reumática y puede ser segmentaria, limitada a la aorta ascendente, afectar a la aorta abdominal o afectar a toda la aorta (,6,,10). La arteritis de Takayasu, una vasculitis que suele darse en mujeres asiáticas, afecta habitualmente al arco aórtico y a sus principales ramas, con una afectación variable de la aorta abdominal y las arterias pulmonares. Aunque la arteritis de Takayasu suele causar estenosis y oclusión arterial, también pueden producirse aneurismas (,Fig 6,,). Las características de la TC incluyen una alta atenuación de la pared aórtica engrosada con calcificaciones en las exploraciones sin realce (,2). El realce arterial se considera un signo de enfermedad activa (,2).

Los aneurismas postraumáticos tras un traumatismo cerrado pueden ser el resultado de una rápida desaceleración, un mecanismo de lesión generalmente aceptado. Según esta teoría, el arco transverso distal se desplaza hacia delante mientras la aorta torácica descendente proximal permanece inmóvil, retenida por el ligamento arterioso y los vasos intercostales (,16). Otro mecanismo propuesto es el «pellizco óseo», en el que una fuerza de compresión anteroposterior provoca el desplazamiento posteroinferior del manubrio, la primera costilla y la clavícula medial, que inciden en la aorta y la comprimen contra la columna torácica en sentido posterior (,17). El lugar de la lesión que se observa con mayor frecuencia en las víctimas de traumatismos que sobreviven para llegar al hospital es el istmo aórtico (90% de los casos), seguido de la aorta ascendente y la aorta descendente cerca del hiato diafragmático (,1). Los pseudoaneurismas crónicos se desarrollan en el 2,5% de los pacientes que sobreviven al traumatismo inicial. A menudo se calcifican, pueden contener trombos (,Fig 7) (,18), y tienen el potencial de agrandarse progresivamente, rompiéndose incluso años después del traumatismo inicial (,6).

La disección aórtica es un paso anormal de sangre a los medios a través de un desgarro intimal. Esto produce una falsa luz que está separada de la verdadera luz por un colgajo de la íntima. Una disección aórtica previa con un falso canal persistente puede producir una dilatación aneurismática de la falsa luz. Estos falsos aneurismas están contenidos sólo por la media externa y la adventicia y tienden a agrandarse con el tiempo (,Fig 8,).

Técnica de la TC

Cuando se sospecha un síndrome aórtico agudo (debido a los signos y síntomas clínicos o a los hallazgos de la radiografía de tórax), se suele realizar primero una TC no potenciada para buscar un hematoma intramural agudo de alta atenuación. La exploración con contraste que se realiza a continuación es la parte clave de la exploración por TC. El momento correcto de la llegada del material de contraste a la aorta es fundamental para la calidad de la imagen. Los enfoques para lograr esto incluyen un bolo de tiempo o una técnica de seguimiento de bolo. La sincronización electrocardiográfica (ECG) se utiliza habitualmente para reducir los artefactos de movimiento, que pueden simular disecciones o irregularidades luminales; esto es especialmente importante con frecuencias cardíacas elevadas y en las zonas que más se mueven con el movimiento cardíaco, como la aorta ascendente. Además, la sincronización del ECG puede facilitar la evaluación de al menos las arterias coronarias proximales (si no de todo el sistema arterial coronario) si los parámetros de adquisición especificados proporcionan la resolución espacial y temporal adecuada. En casos de sospecha de disección aórtica, puede ser útil para determinar la afectación de las arterias coronarias. Nosotros utilizamos habitualmente la sincronización del ECG para la parte torácica de nuestros exámenes de TC de la aorta, que se realizan en un escáner de TC de 16 o 64 detectores. Roos et al (,19) compararon las exploraciones de la aorta torácica con ECG y sin ECG y encontraron una reducción significativa de los artefactos de movimiento con el uso de la sincronización. Aunque los artefactos de movimiento disminuyen con el aumento de la distancia al corazón, los autores encontraron una reducción significativa de los artefactos de movimiento para toda la aorta torácica. Sin embargo, el máximo beneficio se observó a nivel de la válvula aórtica y la aorta ascendente (,19). Realizamos la exploración en dirección craneocaudal, y la sincronización se desactiva en el diafragma, lo que reduce el tiempo de retención de la respiración y la dosis de radiación.

En el pasado, la sincronización del ECG ha sido principalmente retrospectiva, con la que se recogen datos durante todo el ciclo cardíaco. Esto permite la revisión de las características morfológicas de la válvula aórtica en imágenes estáticas al final de la sístole y al final de la diástole, la medición de la superficie de la válvula aórtica (,Fig. 9) y la visualización del movimiento de las valvas de la válvula en modo cine. La coaptación incompleta de las valvas de la válvula corresponde a la regurgitación, y una apertura restringida corresponde a la estenosis (,20). Por ejemplo, un aneurisma de la aorta ascendente puede estar asociado a una válvula aórtica bicúspide insospechada o a una estenosis aórtica calcificada. Sin embargo, la exploración retrospectiva gated se asocia a una dosis de radiación elevada en comparación con la exploración no gated. En el estudio de Roos et al (,19), las dosis de radiación de la exploración retrospectiva de la aorta torácica fueron de 8,85 y 4,5 mSv, respectivamente. La exploración cubrió un rango craneocaudal de 15 cm, con un potencial de tubo de 120 kVp, una colimación de 1 mm y una anchura de sección de 1,25 mm. La corriente del tubo y el paso utilizado para las exploraciones gated y nongated fueron 140 mAs/1,5 y 250-400 mAs/0,38-0,75, respectivamente (,19). La modulación de la corriente del tubo, con la que se reduce la salida del tubo durante la sístole, puede reducir la dosis de radiación asociada a una adquisición de TC con gated retrospectiva y se utiliza de forma rutinaria en nuestra institución. Se ha informado de una reducción media de la dosis del 48% para los hombres y del 45% para las mujeres con esta técnica (,21). Además, la nueva técnica de disparo prospectivo recoge los datos de la TC sólo en un punto específico o en un grupo de puntos del ciclo cardíaco, reduciendo el tiempo que el haz de la TC está encendido a una fracción de lo que era con la sincronización retrospectiva, reduciendo así sustancialmente la dosis de radiación. Se ha demostrado que la reducción media de la dosis de radiación del paciente es del 77%-83% (,22,,23) para la angiografía por TC con gated prospectivo frente a la angiografía por TC con gated retrospectivo (con modulación de la corriente del tubo) de las arterias coronarias realizada en un escáner de 64 detectores.

En la evaluación de la aorta torácica para la reparación endovascular, la cobertura craneocaudal debe extenderse desde el cuello hasta las cabezas femorales. La evaluación del acceso a la arteria femoral común es esencial para determinar la viabilidad del acceso con vaina de gran calibre. El conocimiento de la relación entre el aneurisma aórtico y las ramas aórticas es necesario para evaluar la idoneidad de la «zona de aterrizaje» (los segmentos aórticos proximales y distales a la lesión donde se colocarán los extremos de la endoprótesis) (,24). Para garantizar un cuello adecuado para la fijación del injerto, son deseables las siguientes condiciones (,25) (a) una distancia mínima de 15 mm del aneurisma a la arteria subclavia izquierda y al tronco celíaco, (b) un diámetro máximo de la zona de aterrizaje aórtica de 40 mm, y (c) la ausencia de trombos circunferenciales o ateromas dentro de la zona de aterrizaje. Si la lesión está muy cerca de la arteria subclavia izquierda, puede ser necesario cubrir el origen de la arteria subclavia para garantizar una zona de aterrizaje adecuada; sin embargo, debe demostrarse la permeabilidad de ambas arterias vertebrales antes del procedimiento (,25). Para la evaluación de la reparación de aneurismas aórticos con endoprótesis, es importante que se evalúen las vistas retrasadas para detectar fugas internas. Normalmente adquirimos estas vistas 60 segundos después de la adquisición de la fase arterial.

Manipulación de datos de TC

La TC es la principal modalidad para evaluar las anomalías de la aorta torácica. La TC multidetectora, con su capacidad multiplanar, puede utilizarse para evaluar un aneurisma en cualquier plano, determinar su tamaño y características morfológicas, aclarar su relación con los vasos derivados, evaluar su efecto sobre las estructuras adyacentes e identificar complicaciones como la disección y la rotura. Estas opciones dan a la TC multidetector una ventaja decisiva sobre la angiografía convencional, que proporciona información principalmente sobre la luz aórtica. En una serie de exámenes que incluían 33 aneurismas torácicos, tres TAA rotos, seis úlceras ateroscleróticas penetrantes, cinco disecciones aórticas y dos pseudoaneurismas, Quint et al (,26) demostraron que la TC tiene una precisión del 92% para diagnosticar anomalías de la aorta torácica. Además, la TC ayudó a predecir correctamente la necesidad de una parada circulatoria hipotérmica durante la reparación quirúrgica en el 94% de los pacientes (,26).

Aunque los cortes axiales siguen siendo el pilar de la interpretación, las técnicas de reformateo bidimensional y tridimensional, como la proyección de máxima intensidad, la reformación planar curva, la reformación multiplanar y la RV, pueden facilitar la interpretación y mejorar la comunicación con los médicos remitentes (,27). Hasta donde sabemos, no se ha demostrado científicamente que el uso de estas herramientas aumente la precisión o la confianza diagnóstica. Por ejemplo, en el estudio de Quint et al (,26), el uso de imágenes multiplanares reformateadas junto con imágenes axiales sólo cambió la interpretación en un caso. Debe tenerse en cuenta que su estudio incluyó exámenes de TC realizados en escáneres helicoidales de sección única e interpretados por especialistas en radiología torácica, que pueden tener más experiencia en la evaluación de los exámenes de TC torácicos.

Las imágenes reformateadas doblemente oblicuas obtenidas de forma perpendicular a la luz de la aorta (es decir, imágenes reales de eje corto de la aorta) permiten una medición más precisa del diámetro de la aorta que si se confía en las TC axiales, en las que la aorta tiene un curso oblicuo (,Fig 10,) (,28). Nuestro informe estándar que describe la aorta torácica incluye mediciones del diámetro aórtico (media, mínimo y máximo) en localizaciones específicas (,Tabla 2), lo que permite documentar el tamaño en estas localizaciones y el cambio a lo largo del tiempo. Un posible inconveniente de la utilización de las mediciones obtenidas a partir de las imágenes reformateadas oblicuas más recientes es el hecho de que los datos relativos al tamaño de la aorta y al riesgo de rotura se basan en mediciones realizadas a partir de secciones axiales (,28). Las imágenes reformateadas planas curvas pueden ser útiles en los aneurismas con disección, ya que representan los ostia de las ramas aórticas con respecto al colgajo de la íntima.

Características morfológicas de los ameurismas

Los ATA pueden clasificarse como aneurismas verdaderos o falsos aneurismas (pseudoaneurismas). Los aneurismas verdaderos contienen las tres capas anatómicas -la íntima, la media y la adventicia-, suelen estar asociados a una dilatación fusiforme de la aorta y se deben con mayor frecuencia a la aterosclerosis. Aunque la mayoría de los aneurismas ateroscleróticos son fusiformes, hasta un 20% pueden ser saculares (,6). Los pseudoaneurismas tienen menos de tres capas y están contenidos por la adventicia o los tejidos periadventiciales. Suelen ser saculares con un cuello estrecho y se deben con mayor frecuencia a un traumatismo (,Fig 7), a úlceras ateroscleróticas penetrantes o a una infección (aneurismas micóticos) (,4).

La localización de un aneurisma puede proporcionar una pista sobre su causa. En un estudio de 249 aneurismas de la aorta y sus ramas realizado por Fomon et al (,7), la mayoría de los aneurismas se encontraban en la aorta abdominal (30,9% de los casos), mientras que los AAT se observaban con mayor frecuencia en la aorta ascendente (22,1%). Los aneurismas del arco, los aneurismas de la aorta descendente y los aneurismas toracoabdominales se observaron en el 11,6%, el 7,6% y el 2,8% de los casos, respectivamente (,7).

La afectación de la aorta ascendente por sí sola suele estar asociada a la ectasia anuloaórtica, la sífilis, los aneurismas postoperatorios (en la línea de sutura aórtica o en el lugar de la canulación aórtica), la valvulopatía aórtica o la aortitis infecciosa o no infecciosa. En cambio, la aterosclerosis es un proceso más difuso y rara vez afecta sólo a la aorta ascendente (,4). Los pseudoaneurismas postoperatorios de la aorta ascendente pueden producirse en el lugar de la aortotomía, en el lugar de la canulación para el bypass cardiopulmonar o en el lugar de la punción (aguja insertada para medir la presión, para purgar la aorta de aire o para inyectar solución cardiopléjica), o en líneas de sutura incompetentes (,29,,30). El pinzamiento de una aorta ascendente aterosclerótica también puede causar una disección aórtica iatrogénica o un pseudoaneurisma (,30). La figura 11 muestra las posibles localizaciones de estos pseudoaneurismas aórticos ascendentes postoperatorios. Los aneurismas traumáticos saculares son más frecuentes en el istmo aórtico, mientras que los secundarios a úlceras penetrantes pueden producirse en cualquier lugar de la aorta descendente.

Imágenes de ATA

Es importante conocer las variantes normales que pueden imitar un aneurisma aórtico, dos de las cuales son el divertículo ductal y el huso aórtico.

Ductus diverticulum

El ductus diverticulum consiste en una protuberancia focal convexa a lo largo de la superficie inferior anterior de la región ístmica del arco aórtico (,31). Aunque comúnmente se cree que el divertículo del conducto es un remanente del conducto arterioso cerrado, se ha sugerido que esta entidad puede representar en realidad un remanente de la raíz aórtica dorsal derecha (,32). Es especialmente importante diferenciar el divertículo del ductus de un pseudoaneurisma aórtico postraumático, que suele producirse en el istmo aórtico. A diferencia de un pseudoaneurisma, el divertículo del conducto tiene márgenes lisos con hombros simétricos suavemente inclinados y forma ángulos obtusos con la pared aórtica (,Fig 12,) (,31).

Huso aórtico

El huso aórtico es una protuberancia suave y circunferencial por debajo del istmo en la primera porción de la aorta descendente (,Fig 13) y no debe confundirse con un aneurisma.

Complicaciones

Ruptura

El riesgo de ruptura de los AAT aumenta con el tamaño del aneurisma (,31). Esto está de acuerdo con la ley de Laplace, que establece que la tensión de la pared aumenta con el diámetro de la aorta. La reparación electiva del aneurisma tiene una tasa de mortalidad menor (9%) que la reparación urgente (22%); por lo tanto, se considera la posibilidad de reparar los aneurismas cuando son sintomáticos o superan los 5-6 cm de diámetro (,33-,35). Coady et al (,36,,37) describieron que el tamaño medio de la rotura-disección de los aneurismas de la aorta ascendente y descendente era de 5,9 y 7,2 cm, respectivamente, y abogaron por la intervención quirúrgica para los AAT ascendentes que superaran los 5,5 cm y para los AAT descendentes que superaran los 6. 5 cm. En los pacientes con síndrome de Marfan se recomienda una intervención precoz a partir de un diámetro aórtico de 5 cm (,36). Es importante controlar anualmente el tamaño de los aneurismas con TC, ya que existe una variabilidad en la tasa de crecimiento anual de los aneurismas (0,07-0,42 cm) (,31,,33). Una tasa de crecimiento anual superior a 1 cm es una indicación aceptada para la reparación quirúrgica (,38).

La TC es la modalidad de elección para identificar la rotura del aneurisma. Los aneurismas aórticos pueden romperse en el mediastino, la cavidad pleural (,Fig 14), el pericardio o las estructuras luminales adyacentes, como las vías respiratorias o el esófago, manifestándose como un hematoma de alta atenuación en las exploraciones sin contraste e incluso como una extravasación de material de contraste de la luz aórtica en las exploraciones con contraste. Una «media luna» de alta atenuación en el trombo mural de un AAT puede representar una rotura aguda contenida o inminente, análoga a la descrita en los aneurismas de aorta abdominal (,Fig 15,) (,2,,39). Otro signo de rotura contenida es el «signo de la aorta tapada», en el que la pared posterior de la aorta está estrechamente apegada a la columna vertebral; Se cree que esta condición es consecuencia de una pared aórtica deficiente (,40). Un TAA puede desarrollar una comunicación fistulosa con el árbol traqueobronquial, conocida como fístula aortobronquial, que se manifiesta clínicamente como hemoptisis (,4) y en la TC como una consolidación en el pulmón adyacente debido a una hemorragia (,Fig 16); la comunicación fistulosa en sí misma no suele verse en la TC (,41). La mayoría de las fístulas aortobronquiales (90%) se producen entre la aorta descendente y el pulmón izquierdo (,42). La comunicación con el esófago (fístula aortoesofágica) es menos frecuente y suele asociarse a hematemesis y disfagia (,43). Una fístula aortoesofágica es una complicación catastrófica cuyos hallazgos en la TC incluyen un hematoma mediastínico, una relación íntima del aneurisma con el esófago y, raramente, la extravasación de material de contraste hacia el esófago (,Fig 17,,) (,2).

Compresión de estructuras adyacentes

Los AAT pueden ser asintomáticos, pero cuando son lo suficientemente grandes, pueden producir síntomas al comprimir estructuras adyacentes-por ejemplo, síndrome de la vena cava superior debido a la compresión de la vena cava superior, estridor o disnea debido a la compresión de las vías respiratorias, ronquera debido a la compresión del nervio laríngeo recurrente y disfagia debido a la compresión esofágica (,6).

Imagen postoperatoria

El aspecto postoperatorio normal de la aorta torácica puede ser confuso y puede simular una enfermedad; por lo tanto, el conocimiento de los detalles quirúrgicos es de suma importancia antes de la interpretación. El tipo de reparación quirúrgica utilizada se basa en una serie de factores, como la extensión de la enfermedad, el estado del tejido y la válvula aórticos, la preferencia del paciente y del cirujano, la necesidad de un tratamiento anticoagulante a largo plazo y el tipo de cirugía previa (si procede) (,44). Los injertos aórticos pueden ser de tejido (porcino) o de naturaleza sintética. Los injertos de tejido son indistinguibles del tejido aórtico nativo en la TC, mientras que los injertos sintéticos tienen una mayor atenuación que se aprecia fácilmente en la TC no mejorada (,44). Dos técnicas habituales de reparación de injertos de la raíz aórtica son el injerto de interposición y el injerto de inclusión (,1).

Después de extirpar el segmento enfermo, se cose un injerto de interposición de extremo a extremo y se reimplantan las ramas vasculares (como las arterias coronarias). A menudo se utilizan anillos de fieltro y pledgets para reforzar el lugar de la anastomosis y el de la colocación de la cánula. Estos objetos pueden simular pseudoaneurismas en las exploraciones con contraste, pero pueden identificarse fácilmente debido a su alta atenuación en las exploraciones sin contraste.

Se inserta un injerto de inclusión en la luz aórtica, dejando un espacio potencial entre la aorta nativa y el injerto que puede trombosar o incluso mostrar un flujo sanguíneo persistente (,Fig 18). En ausencia de inestabilidad hemodinámica, el flujo sanguíneo en el espacio periinjerto no requiere intervención (,1).

Cuando se repara la aorta descendente con un injerto, la aorta nativa puede quedar in situ y aparece como una zona curvilínea irregular de calcificación densa o una corteza de tejido blando, a menudo con líquido entre ella y el injerto (,44).

Las complicaciones que deben vigilarse en el período postoperatorio incluyen la dehiscencia del injerto y la infección. La dehiscencia de la línea de sutura quirúrgica puede dar lugar a la formación de un pseudoaneurisma, que también puede afectar a las arterias coronarias reimplantadas (,1).

La técnica de «trompa de elefante» se utiliza en pacientes con enfermedad aneurismática difusa y consiste en la sustitución del injerto de la aorta ascendente y el arco aórtico con o sin sustitución de la válvula. El segmento libre del injerto se deja proyectando hacia la aorta descendente proximal, que puede repararse posteriormente (,1). El conocimiento del procedimiento quirúrgico puede evitar que se confunda el segmento libre del injerto con un colgajo de disección (,Fig 19,).

La reparación endovascular de la aorta torácica es un procedimiento quirúrgico alternativo en candidatos quirúrgicos pobres o en situaciones de emergencia (,1). Se puede realizar un procedimiento combinado endovascular-quirúrgico en pacientes con afectación del arco aórtico para permitir el tratamiento de una gama más amplia de pacientes (,25). La angiografía por TC posterior al procedimiento suele realizarse en el momento del alta, a los 3, 6 y 12 meses del momento de la intervención y, a partir de entonces, anualmente (,1).

Una complicación única de la reparación endovascular es la fuga interna, definida como el realce del contraste fuera de la endoprótesis. Las fugas internas se han dividido en cuatro tipos en función del origen del flujo sanguíneo: tipo I, fuga en el lugar de fijación; tipo II, fuga de una rama arterial; tipo III, defecto del injerto; y tipo IV, porosidad del injerto (,Figs 20, ,21) (,1). A diferencia de la aorta infrarrenal, la fuga interna de tipo 2 es infrecuente en la aorta torácica y el tipo 1 es más frecuente (,1,,45). Hay varios hallazgos en la TC que pueden ayudar a distinguir entre los distintos tipos de fugas internas. La fuga interna de tipo 1 se observa en comunicación con el lugar de fijación proximal o distal de la endoprótesis, mientras que la fuga interna de tipo 2 se localiza en la periferia del saco aneurismático sin contacto con la endoprótesis (,45). La TC también puede ayudar a visualizar los vasos en comunicación con la cavidad de la fuga interna (,Fig 21); sin embargo, el realce del contraste en estos vasos puede representar la entrada (como en la fuga interna de tipo 2) o la salida (de las fugas internas que no sean de tipo 2). Las fugas internas de tipo 3 suelen manifestarse alrededor del injerto, pero no en la periferia del saco (,46). Cuando se sospecha la existencia de fugas internas de tipo 3, puede utilizarse la TC para evaluar también la integridad de la endoprótesis. Las fugas internas de tipo 4 secundarias a la porosidad del injerto son infrecuentes con los stent-injertos actuales y se identifican como un «rubor» en la angiografía realizada inmediatamente después del despliegue cuando el paciente está totalmente anticoagulado (,45). El diagnóstico de la fuga interna de tipo 4 es de exclusión (,45), ya que otros tipos de fuga interna pueden estar presentes en la angiografía posterior al implante y deben excluirse.

La identificación del tipo correcto de fuga interna tiene importantes implicaciones para el tratamiento. Las fugas internas de tipo 1 y 3 se reparan inmediatamente, las primeras asegurando los puntos de fijación con balones de angioplastia, stents o extensiones de stent-injerto y las segundas cubriendo el defecto con una extensión de stent-injerto (,45). El tratamiento de la fuga interna de tipo 2 es controvertido y, aunque algunos autores realizan un seguimiento de este tipo de fuga interna mientras el tamaño del aneurisma no aumente, otros prefieren repararla (,45). Las fugas internas de tipo 4 son autolimitadas, no requieren ningún tratamiento y se resuelven con la normalización del estado de coagulación del paciente (,45).

La expansión del aneurisma sin fuga interna se conoce como endotensión o fuga interna de tipo 5 (,45). Aunque se desconoce la causa exacta de la endotensión, las posibles causas incluyen una fuga interna que no puede visualizarse con las técnicas de imagen tradicionales, la ultrafiltración de sangre a través del injerto y el trombo que proporciona una barrera ineficaz para la transmisión de la presión (,45).

Conclusiones

La angiografía por TC con multidetector se utiliza de forma rutinaria para evaluar el espectro de los AAT. El conocimiento de las causas, el significado, la apariencia de las imágenes y las posibles complicaciones de los aneurismas aórticos comunes y no comunes es esencial para un diagnóstico rápido y preciso.