Cuando se encuentra con un paciente interno con fiebre de origen desconocido (FUO), el primer paso de un hospitalista debe ser el mismo que con cualquier paciente desconcertante: Buscar pistas en la historia y en otros síntomas de presentación, dijo Jennifer Hanrahan, DO, profesora asociada de medicina en la Universidad Case Western Reserve en Cleveland, durante una sesión en Medicina Hospitalaria 2014 en Las Vegas en marzo.

La fiebre de una infección suele presentarse con sudores nocturnos y pérdida de peso, incluso si el paciente tiene apetito. Esos síntomas no suelen verse en un paciente cuya fiebre tiene una causa reumatológica; en cambio, es más probable que presente artralgias, mialgias y fatiga. Los pacientes oncológicos con fiebre, por su parte, pueden presentar sudores nocturnos y pérdida de peso, pero también es más probable que presenten dolor y falta de apetito, ha señalado.

«Estas sencillas distinciones, y algunas otras reglas empíricas, pueden llevarle a un largo camino hacia el diagnóstico de FUO», dijo la Dra. Hanrahan.

FUO clásico

Hay 4 tipos de FUO, dijo el Dr. Hanrahan: clásico, asociado a la atención sanitaria, relacionado con el VIH e inmunodeficiente.

La FUO clásica implica una temperatura superior a 38°C en al menos 3 ocasiones durante al menos 2 semanas, o durante más de 3 días en el hospital. Suele estar causada por una infección, una neoplasia, una enfermedad del tejido conectivo o una fuente diversa o desconocida, dijo.

De interés, la causa de la FUO clásica tiende a variar según la edad, siendo la infección el origen en aproximadamente el 50% de las ocasiones en pacientes menores de 65 años. Hasta el 30% de los pacientes menores de 50 años tendrán fiebres cuya causa nunca se descubre, añadió.

Si un paciente tiene al menos 65 años, las probabilidades de que la fiebre se haya originado por una infección caen por debajo del 25%, dijo la Dra. Hanrahan. En este grupo de edad, la arteritis temporal es la causa el 30% de las veces y la neoplasia el 12%. Alrededor del 8% de estos pacientes tienen fiebres que permanecen sin diagnosticar.

«En los pacientes de edad avanzada, siempre hay que tener en cuenta la arteritis temporal», dijo. «Es el diagnóstico que más se pasa por alto en este grupo de edad».

Para todos los grupos de edad, las causas infecciosas comunes de la FUO clásica incluyen la endocarditis subaguda, el absceso intraabdominal o pélvico, la tuberculosis, la fiebre tifoidea y el virus de Epstein-Barr. Otras causas infecciosas más infrecuentes son la toxoplasmosis, la histoplasmosis, la brucelosis, la triquinosis y la enfermedad de Whipple, ha señalado.

Los pacientes también pueden tener infecciones relacionadas con los viajes, como la leishmaniasis o la fiebre Q, o podrían tener enfermedades genéticas como el síndrome periódico asociado al receptor del TNF (TRAPS), que es más común en Irlanda, señaló la Dra. Hanrahan.

Las causas inflamatorias/autoinmunes más comunes de la fiebre son la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta, el lupus eritematoso sistémico y la poliarteritis nodosa. Los cánceres que se presentan como FUO suelen ser el linfoma, el cáncer de células renales, la leucemia, el cáncer de colon, el hepatoma o los tumores del sistema nervioso central localizados en el hipotálamo anterior, dijo.

Otras causas de FUO

Las FUO asociadas a la atención sanitaria se distinguen por una fiebre que no está presente en el momento del ingreso pero que, una vez presente, persiste durante al menos 3 días por encima de los 38°C. El diagnóstico suele hacerse mediante la revisión de la historia clínica y los antecedentes, que son «sustancialmente diferentes a los de la FUO clásica», dijo el Dr. Hanrahan. Deben considerarse como causas procedimientos recientes, dispositivos, fármacos o tromboembolismo venoso.

La FUO relacionada con el VIH está marcada por, obviamente, una infección confirmada por el VIH y una fiebre de más de 3 semanas de duración en un entorno ambulatorio o de más de 3 días de duración en un entorno de hospitalización. El recuento de células CD4 es muy útil para determinar la causa probable, que suele ser una infección, una neoplasia, una fiebre por medicamentos o un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), señaló.

La FUO en un paciente inmunodeprimido también se caracteriza por una fiebre de más de 38°C durante 3 días, así como por cultivos negativos a las 48 horas. La causa suele ser una infección, aunque la etiología sólo se establece en aproximadamente la mitad de los casos, dijo el Dr. Hanrahan.

«Las infecciones en estos pacientes pueden poner en peligro su vida, y el ritmo de trabajo es más rápido que en otros tipos de FUO», dijo el Dr. Hanrahan. «Este es el único tipo de paciente con FUO en el que puede ser necesario el uso de antibióticos empíricos».

Fiebre postoperatoria y relacionada con fármacos

En el hospital, las fiebres se producen con más frecuencia en pacientes de la UCI; después de procedimientos quirúrgicos; y en pacientes con problemas neurológicos, con transfusiones previas o con malignidad o inmunodeficiencia subyacente, dijo el Dr. Hanrahan.

La fiebre postoperatoria puede deberse al traumatismo de la cirugía, los medicamentos, los coágulos de sangre, las transfusiones y, por supuesto, las infecciones, señaló. Otras causas pueden ser el infarto de miocardio, la pancreatitis, la abstinencia de alcohol o una enfermedad subyacente como el VIH. «Hay que recordar que el no predice si se trata de una infección vírica o bacteriana», dijo la doctora Hanrahan.

La fiebre por drogas es muy común en pacientes hospitalizados pero es difícil de diagnosticar. «Es un diagnóstico de exclusión», dijo. Los indicios incluyen que el paciente parece menos enfermo de lo que cabría esperar, tiene una fiebre de entre 38,9°C y 40°C, y presenta bradicardia relativa cuando la fiebre es superior a 38,9°C. En el 5% al 10% de los casos, el paciente presenta una erupción maculopapular que, cuando está presente, hace que la fiebre medicamentosa sea el diagnóstico obvio, dijo el Dr. Hanrahan.

Los fármacos más comunes que pueden desencadenar la fiebre son los antibióticos, especialmente los betalactámicos y las sulfonamidas; los medicamentos para dormir; los anticonvulsivos; los ablandadores de heces; los diuréticos; los antihipertensivos; los antidepresivos; los antiarrítmicos; y los AINE. Si no hay sarpullido, la fiebre suele desaparecer a las 72 horas de dejar de tomar el medicamento. Si hay una erupción, puede prolongar la fiebre más allá de 3 días después de la medicación, dijo.

Los resultados de laboratorio que indican que la fiebre se debe a la medicación incluyen un recuento elevado de glóbulos blancos con desviación a la izquierda; resultados ligeramente elevados de las pruebas de la función hepática; una velocidad de sedimentación globular (VSG) muy elevada; y eosinofilia de bajo grado, añadió.

Hacer el diagnóstico

Diagnosticar la fiebre de origen desconocido es, por definición, complicado. «Sus mejores herramientas son la historia, la historia, la historia, la revisión cuidadosa de la historia, la historia, el examen físico y la historia», dijo el Dr. Hanrahan.

La elaboración de la historia debe incluir preguntas sobre la enfermedad que se presenta, así como el historial médico del paciente y su familia, incluyendo el VIH y las infecciones de transmisión sexual; preguntar sobre los viajes, los medicamentos y la exposición a mascotas y animales; preguntar sobre los pasatiempos y la ocupación; y preguntar sobre cirugías y procedimientos invasivos anteriores, dijo.

Las pruebas diagnósticas iniciales podrían incluir un recuento sanguíneo completo con diferencial; pruebas de la función hepática; panel metabólico básico; análisis de orina; ESR/Proteína reactiva y ferritina; radiografía de tórax y/o tomografía computarizada; cultivos de sangre; tomografía computarizada de abdomen y pelvis; y serología del VIH, dijo.

«Hay que realizar las pruebas basándose en las anomalías de la exploración física o en los indicios de la historia del paciente», dijo la doctora Hanrahan. «Si la historia inicial, el examen y el trabajo básico no arrojan un diagnóstico, entonces haga más preguntas».

Las respuestas a estas preguntas, junto con la evaluación inicial y la revisión de los resultados de laboratorio, pueden indicar la necesidad de realizar aún más pruebas. Las pruebas en este punto suelen incluir un ecocardiograma transtorácico/transesofágico, pruebas serológicas para infecciones y/o serología para enfermedades autoinmunes, dijo.

«Esta cantidad de pruebas puede llegar muy lejos. Muchas causas de la fiebre se diagnosticarán sin pruebas invasivas , a través de la revisión de la historia y las anormalidades de laboratorio», dijo el Dr. Hanrahan. «No hay que tirar todo a la pared de inmediato para ver qué se pega».

Recuerde también que si un paciente está clínicamente estable y no se ha encontrado la causa de la fiebre tras una cuidadosa revisión, es apropiado darle el alta para que esté en observación en el ámbito ambulatorio, añadió.

«Por lo general, cuanto más tiempo pasa la fiebre sin un diagnóstico, menos probable es que se haga un diagnóstico», dijo.