Terapia de sustitución del trastorno por consumo de opiáceos

El trastorno por consumo de opiáceos es una enfermedad crónica grave. Por lo general, requiere un tratamiento de por vida en el que deben considerarse por igual los aspectos físicos, psicológicos y sociales . El tratamiento de sustitución es una forma de terapia basada en la evidencia y bien evaluada científicamente y representa la terapia de elección para la mayoría de los pacientes. Los objetivos de la terapia de sustitución son asegurar la supervivencia, estabilizar y mejorar el estado de salud, reducir el uso de otras sustancias y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. Las características de una buena terapia de sustitución incluyen un enfoque específico para el paciente, la aplicación continua del tratamiento, la adaptación al tratamiento de otras enfermedades crónicas, por ejemplo una terapia anti(retro)viral, la gestión del riesgo de recaída y el seguimiento regular de los pacientes.

Sustancias utilizadas para la TSO

Para la TSO se utilizan principalmente agonistas opiáceos, entre los que se encuentran la metadona, la levometadona, la buprenorfina (agonista/antagonista mixto), la morfina retardada, la diamorfina y la codeína .

El tratamiento más eficaz para el trastorno por consumo de opiáceos consiste en una terapia de mantenimiento con el agonista opiáceo metadona y el agonista/antagonista opiáceo mixto buprenorfina , pero también se utilizan antagonistas puros como la naltrexona. Estos últimos inhiben la acción de otros opiáceos al ocupar los mismos sitios receptores en el SNC, pero no detienen el deseo de consumirlos. Si se toma primero un antagonista y luego un opiáceo, el opiáceo no tiene efecto eufórico porque no puede afectar al SNC. Si se toma un antagonista después del opiáceo, los síntomas de la abstinencia de opiáceos se producen inmediatamente; por lo tanto, los antagonistas están contraindicados si aún no se ha producido la desintoxicación de opiáceos.

Tanto la buprenorfina como la metadona se asocian a una reducción de las conductas de riesgo en prisión, a un aumento de la retención en el tratamiento tras la liberación y a una reducción del consumo continuado de opiáceos, de la sobredosis y de la muerte . A la hora de decidir si está indicada la terapia de sustitución, deben sopesarse los beneficios de la misma frente a los riesgos del consumo incontrolado de drogas. El tratamiento de sustitución también puede iniciarse en pacientes con trastorno por consumo de opiáceos que no están consumiendo actualmente, por ejemplo, reclusos con un alto riesgo de recaída y mortalidad.

Desigualdad sanitaria en los estados federales alemanes

Desigualdad sanitaria

En los últimos años, las desigualdades sanitarias se han convertido en un tema central de la investigación, la información y la política. La epidemiología social se ha establecido como una disciplina de investigación independiente centrada en el análisis de las desigualdades sanitarias . En la actualidad, la vigilancia de la salud presenta regularmente datos y hechos sobre el alcance y la evolución de las desigualdades sanitarias. Estos datos muestran, por ejemplo, que muchas enfermedades y problemas de salud, y también los riesgos para la salud del comportamiento, como el tabaquismo y el consumo de drogas, se producen con mayor frecuencia entre las personas con bajos ingresos, educación inadecuada y bajo estatus ocupacional.

Desde la perspectiva de la salud pública y la política sanitaria, la reducción de la desigualdad en salud es un objetivo importante. El seguimiento de la evolución de la epidemiología social puede ayudar a identificar las desigualdades sanitarias nuevas o emergentes y, por tanto, también los posibles grupos y entornos de intervención. Esto es aún más importante porque la experiencia de los últimos años ha demostrado que muchas medidas e intervenciones, especialmente en el ámbito de la prevención y la promoción de la salud, no llegan suficientemente a los grupos de población socialmente desfavorecidos . A pesar de los avances positivos, como la adopción de la Ley de Refuerzo de la Promoción de la Salud y la Prevención (Ley de Prevención – PrävG) , que entró en vigor en 2015, y la continuidad de las alianzas de cooperación, está claro que Alemania todavía tiene que desarrollar una estrategia política integral para reducir las desigualdades en salud. Parte de esta estrategia debe consistir en demostrar y prevenir las desigualdades en materia de salud, es decir, las desigualdades en materia de salud que denotan una diferencia injusta en materia de salud.

TMS en prisión: situación en los estados federales alemanes

En Alemania, unas 64.000 personas están en prisión (fecha de referencia 31.08.2016) y alrededor del 30-40% de las personas que viven en las prisiones tienen un trastorno por consumo de drogas . La asistencia a las personas con trastorno por consumo de drogas que viven en prisión suele limitarse a la información, la educación y el tratamiento orientado a la abstinencia, y está dirigida a superar la drogodependencia . Aunque el gobierno alemán ha señalado que el éxito de la sustitución es la mejor protección contra la muerte por drogas en las personas con trastorno por consumo de opiáceos, la Federación Alemana del SIDA estima que sólo entre el 5 y el 9% de las personas con trastorno por consumo de opiáceos que viven en la cárcel reciben TSO, en comparación con aproximadamente el 48% de las personas que están fuera de la cárcel.

La aplicación de la TSO en el sector penitenciario varía considerablemente entre los distintos estados federales y las distintas prisiones. Los estados federales del norte, en particular, muestran altas tasas de TSO, mientras que la TSO se lleva a cabo con menos frecuencia en el Sarre, Baviera y los estados federales del este. Se dispone de datos sobre la TSO en las prisiones de 15 estados federales (Tabla 1).

En Baviera, la TSO se ofrece muy raramente y sólo en casos excepcionales , por ejemplo mujeres embarazadas o pacientes gravemente enfermos para los que la abstinencia agravaría la enfermedad . Sin embargo, el número de TSO realizadas en las prisiones bávaras ha aumentado en los últimos 2 años (fuente: «Deutsche AIDS-Hilfe»). La terapia de sustitución durante la estancia en prisión se ofrece en todos los estados federados, pero no en todas las prisiones. En Hesse, por ejemplo, el tratamiento sólo es posible en 11 de las 16 prisiones (69%) . Los diagnósticos realizados fuera de la cárcel a menudo no son aceptados por los médicos de la prisión. En la mayoría de los casos, la sustitución continua sólo se lleva a cabo durante breves períodos de prisión . El número de personas con tratamientos iniciados fuera de la cárcel y suspendidos en la misma asciende al 70% . Un estudio realizado en Baviera en 2012 mostró incluso que casi el 90% de los encuestados tuvo que abandonar la TSO en prisión . Según las directrices de la Asociación Médica Alemana, la interrupción del tratamiento sólo es posible si la terapia resulta inadecuada, si hay un consumo continuado de otras sustancias peligrosas o si el paciente incumple repetida y persistentemente los acuerdos o viola las normas de la institución tratante. Deben agotarse todas las demás opciones de intervención antes de considerar la interrupción.

En una decisión del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, se hizo hincapié en que la cuestión de si la interrupción de la TSO es aceptable debe examinarse con especial detenimiento en personas que han sido dependientes durante muchos años. Esto es de especial importancia cuando se dispone de dictámenes médicos y otros documentos (por ejemplo, sobre terapias anteriores fallidas) que abogan por un tratamiento de sustitución a largo plazo . Sin embargo, el inicio de la TSO en prisión es la excepción, incluso en las prisiones que practican la TSO.

La demanda de continuar la TSO iniciada por personas fuera de la prisión o de iniciar un tratamiento de sustitución en prisión corresponde al estado actual de la investigación médica. También figura en las directrices de la Asociación Médica Alemana sobre la terapia de sustitución en personas con trastorno por consumo de opiáceos: «En caso de cambio a un tratamiento hospitalario, medidas de rehabilitación, encarcelamiento u otra forma de internamiento, la continuidad del tratamiento debe ser garantizada por la institución que se haga cargo.» .

Razones de la desigualdad en la oferta de TSO en las prisiones y fuera de ellas

La desigualdad en la disponibilidad de TSO para las personas que viven en prisión en comparación con las que están fuera de ella tiene múltiples causas. Para algunos responsables de la toma de decisiones, la metadona, la buprenorfina y otros medicamentos de sustitución no son más que sustancias que alteran el estado de ánimo, como cualquier otra droga adictiva, cuya accesibilidad retrasa el desarrollo personal necesario para una vida sin drogas . A veces, se plantea la objeción moral de que los programas de sustitución simplemente sustituyen una droga adictiva por otra, una actitud que puede estar alimentada por el término «terapia de sustitución de opiáceos» . Además, la clasificación de las personas con trastorno por consumo de drogas que viven en las prisiones varía entre «enfermo», «débil de carácter» y «criminal» . Creemos que el etiquetado simultáneo como enfermo -por tanto, no responsable de sus propios actos- y como delincuente provoca una confusión situacional, interactiva y ejecutiva, además de la doble discriminación. Para los afectados, conduce a la incertidumbre sobre su propia identidad, lo que da lugar a relaciones sociales difíciles y a una falta de capacidad para desarrollar estrategias para resolver problemas. Los afectados persisten en su indecisión pasiva y no han tenido la oportunidad de desarrollar actividades subjetivamente significativas más allá de la obtención de drogas. Los compañeros de interacción de las personas con trastorno por consumo de sustancias, el personal penitenciario, no pueden hacer mucho, ya que tampoco están de acuerdo en cómo tratar el problema. Observamos que en el día a día, a menudo fluctúan entre la atribución individual de la culpa a los «delincuentes», el «comportamiento autoinfligido» («¡Sólo tienes que querer!»), y el reconocimiento del carácter de enfermedad de la «drogodependencia». Una encuesta realizada en 2008 mostró que los médicos de las prisiones prefieren la desintoxicación sin drogas, es decir, los programas orientados a la abstinencia. Incluso hoy en día, esta postura parece estar muy extendida por diferentes razones. Debido a las actitudes negativas de los médicos, el personal penitenciario no tiene ninguna orientación sobre el uso de la TSO . Además, incluso algunos jueces no permiten la metadona debido a sus prejuicios personales contra la metadona como tratamiento válido . Además de estas asignaciones más bien individuales, los determinantes sociales también importan: En la prisión, como «institución total» (nombrada por E. Goffman ), el funcionamiento desempeña un papel fundamental y el trastorno por consumo de sustancias se considera a menudo como algo que perturba este requisito. Resumiendo todas estas razones, queda claro que la falta de oferta de TSO en las prisiones está guiada por la ideología, los argumentos morales y los determinantes sociales, pero no por la ciencia y la evidencia.

Otro problema importante es la escasez de personal y el consumo lateral . El consumo secundario, es decir, el uso de otras sustancias psicoactivas que pueden contrarrestar los efectos de la metadona o la buprenorfina, es a menudo una razón para interrumpir la TSO debido a los efectos de toxicidad . En este contexto, un co-consumo detectado debe llevar inicialmente a los médicos tratantes a revisar la dosis existente, a aumentar la dosis de la sustitución administrada si es necesario y a llamar la atención sobre los peligros de las interacciones en lugar de interrumpir el tratamiento . Además, el motivo del consumo colateral debe abordarse con la ayuda de un asesor en trastornos por consumo de sustancias, un psicólogo o un trabajador social. Sin embargo, el consumo paralelo no se tolera en las prisiones. Según nuestra experiencia, la sustitución se interrumpiría en cuanto se detectara cannabis en la orina. Tampoco es propicio que algunas personas que van a ser encarceladas tomen drogas en mayores cantidades porque ya no pueden tomarlas en la cárcel.

Por qué la TSO debería ser una terapia estándar tanto en la cárcel como fuera de ella

Reducción del consumo de drogas ilícitas y de la mortalidad por todas las causas

Muchas de las preocupaciones planteadas sobre los programas de sustitución han demostrado ser infundadas. Así, los estudios han demostrado que la renuncia al consumo de drogas ilícitas y la prevención de la mortalidad son mejores en el tratamiento con metadona que en los programas de desintoxicación: El riesgo de mortalidad por todas las causas entre las personas con trastorno por consumo de opiáceos es de 2 a 3 veces menor cuando las personas reciben un tratamiento con agonistas opiáceos que sin él . En un estudio nacional inglés, la TSO en prisión se asoció a una reducción del 75% de la mortalidad por todas las causas y a una reducción del 85% de las intoxicaciones mortales relacionadas con las drogas en el primer mes tras la salida de la cárcel .

Reducción del riesgo de recaída tras la puesta en libertad

Otro estudio muestra que entre el 70 y el 98% de las personas encarceladas por delitos de drogas y que no reciben tratamiento en prisión recaen en el plazo de 1 año tras la puesta en libertad . El inicio de un TSO en prisión podría reducir esta proporción: Los resultados de un ensayo clínico aleatorio sobre el tratamiento con metadona de las personas que viven en prisión mostraron que la terapia con metadona iniciada antes de la salida de la cárcel tiene efectos positivos a corto plazo en cuanto a la iniciación de un tratamiento posterior fuera de la prisión y la reducción del consumo de heroína .

La reducción de la propagación del VIH y la hepatitis C

El TSO también reduce la propagación del VIH y la hepatitis C. Debido al hacinamiento, la mala alimentación, las precauciones inadecuadas, el uso continuado de drogas ilícitas y los contactos sexuales sin protección, el riesgo de infección por el VIH en las prisiones es extremadamente alto . Los usuarios de drogas intravenosas tienen un riesgo especialmente alto de contraer el VIH y otros virus de transmisión sanguínea debido a que comparten o reutilizan los inyectables . Varios estudios de vigilancia de las prisiones han descubierto que la prevalencia del VIH es 22, 19 y 34 veces mayor en las prisiones que en las comunidades circundantes en Ucrania, Azerbaiyán y Kirguistán, respectivamente.

Es interesante que, según el estudio DRUCK realizado en ocho ciudades alemanas, el 11% de las personas que se inyectan drogas se iniciaron en el consumo intravenoso en la cárcel.

El consumo de drogas por vía intravenosa es la vía más común de transmisión de la hepatitis C en la actualidad . La hepatitis C se vuelve crónica en al menos el 50 al 80% de los casos. En el 7 al 15% de los pacientes infectados crónicamente, se desarrolla una cirrosis hepática en un plazo de 20 años, que puede conducir a un cáncer de hígado. El riesgo de transmisión del VIH o del virus de la hepatitis C puede reducirse básicamente con todas las formas de terapia para las personas con trastorno por consumo de sustancias. Los tratamientos de sustitución son los que más éxito tienen para reducir el consumo de drogas por vía intravenosa y los riesgos de infección asociados.

Al centrar la atención general en el VIH, el riesgo de hepatitis se ha subestimado masivamente en los últimos años: En la cárcel, existen riesgos considerables de propagación de la hepatitis que ya pueden describirse como «típicos de las prisiones», especialmente entre los usuarios de drogas intravenosas . Las infecciones crónicas de hepatitis B y C se asocian a riesgos considerables de mortalidad. Al igual que con el VIH, la infección puede ser asintomática durante mucho tiempo: pueden pasar hasta 20 años para que se produzca una insuficiencia hepática. Las coinfecciones por VIH y hepatitis C, que se dan sobre todo en personas con trastornos por consumo de sustancias, provocan una mortalidad aún mayor y un desarrollo más rápido de la cirrosis . Un análisis de datos secundarios observó que la TSO, especialmente cuando se combina con otras estrategias de reducción de daños, es una medida basada en la evidencia para la prevención del VIH y la hepatitis C, y que las personas que reciben TSO a menudo muestran un mayor cumplimiento con respecto al tratamiento antirretroviral .

Otros beneficios de la TSO para las personas con trastorno por consumo de opiáceos que viven en prisión

Otros argumentos esgrimidos a favor de una terapia de sustitución adecuada en prisión son los siguientes: el trastorno por consumo de sustancias persistiría, si no se trata; la probabilidad de cometer otros delitos (por ejemplo, posesión de estupefacientes) y el fomento del tráfico de drogas en prisión es mayor sin la TSO; los altos riesgos de infección debido al uso común de jeringuillas no estériles cuando no se dispone de jeringuillas estériles oficialmente. Además, las terapias de sustitución son rentables y también mucho más rentables que otras intervenciones sanitarias, como el tratamiento de la hipertensión arterial, el VIH o el SIDA.

Por las razones mencionadas (resumidas en la Fig. 1), la desigualdad entre el tratamiento de las personas con trastorno por consumo de opiáceos que viven en la cárcel en comparación con las personas con trastorno por consumo de opiáceos fuera de la cárcel debería ser inaceptable. Una «retirada fría» o un acompañamiento médico insuficiente de una retirada es ilegal según el artículo 3 del CEDH. Las personas que viven en prisión tienen derecho a la máxima salud física y mental posible. Al igual que las personas con diabetes u otras enfermedades crónicas, las personas que reciben terapia con agonistas opiáceos dependen de una medicación diaria para mantener su enfermedad en remisión . El rechazo de la TSO en las prisiones conduce a resultados negativos no sólo para los individuos sino también para la institución, las comunidades y la sociedad . El trastorno por consumo de opiáceos es una enfermedad crónica reconocida que requiere tratamiento, y la TSO es un tratamiento médico, no una recompensa. Esta diferencia debe ser respetada. El castigo consiste en el encarcelamiento y no en la privación de los derechos humanos fundamentales. Además, creemos que las personas con trastorno por opioides que viven en la cárcel deben recibir una atención psicosocial de fácil acceso, al igual que las personas que están fuera de la cárcel, para las que contribuye a los buenos resultados de la sustitución de opioides.

Lo que pueden hacer las personas con trastorno por consumo de opioides que viven en prisión si se les deniega la TSO

Las personas con trastorno por consumo de opioides que viven en prisión, a las que se les deniega la TSO, pueden recurrir la decisión de la prisión. Existen cartas de reclamación ya preparadas, por ejemplo, en Deutsche AIDS-Hilfe . Dado que la legislación penitenciaria no exige el uso de un abogado, las personas que viven en prisión pueden formular sus propias peticiones/demandas o solicitar asistencia externa en la Cámara de Ejecución de Penas. Los tribunales no suelen exigir demasiado en cuanto a las formalidades y el contenido. Sólo hay que cumplir los plazos y dejar claro el objetivo de la carta.