Diagnóstico y tratamiento de la tendinitis temporal-un trastorno muy común que a menudo se confunde con la migraña.

Este artículo describe un trastorno muy común de la cefalea llamado tendinitis temporal1-7 que suele iniciarse por un traumatismo por accidente de tráfico y que se complica en el diagnóstico por los componentes intrínsecos y extrínsecos de la articulación temporomandibular (ATM) y la oclusión dental.

En el tratamiento del dolor, el diagnóstico es clave. La máxima de Goethe dice: «Lo que uno sabe, lo ve». A la inversa, lo que uno no sabe, no lo ve. Al diagnosticar, los médicos miran a través de un filtro mental cuando ven al paciente. El diagnóstico y el tratamiento adecuados y eficaces de las lesiones del cuello y la cabeza requieren conocimientos tanto dentales como médicos en las áreas de los dientes, los tejidos blandos y la función de la articulación TM. Si el paciente tiene dolor en la articulación mandibular y en los tejidos blandos, el clínico debe determinar cuál es el primario y cuál el secundario en la corriente de diagnóstico. En particular, es crucial evaluar primero el estado de la articulación mandibular y sus músculos y tendones antes de proceder a equilibrar los dientes.

Lugares de referencia de la tendinitis temporal

1. Dolor en la articulación TM
2. Dolor de oído, congestión en el oído
3. Dolor retro-orbital que a veces se irradia al occipucio y al hombro
4. Dolor en los dientes molares superiores e inferiores
5. Dolor en el ojo o cerca de él
6. Dolor de cabeza en la sien lateral
7. A veces, dolor del ligamento estilomandibular

Síntomas prodrómicos

1. Náuseas y/o vómitos
2. Fotofobia
3. Trastornos visuales

El dolor de cabeza intenso y crónico de origen dudoso ha sido un dilema para pacientes y médicos por igual. El paciente puede quejarse a menudo de dolor y de una sensación de dolor sobre el ojo, detrás del ojo, que se irradia hacia la sien lateral, sobre la oreja, y hacia el occipucio, o la parte posterior de la cabeza. El dolor puede irradiarse desde la parte posterior de la cabeza hacia el cuello, el hombro, la espalda, así como el brazo y la mano. Las zonas de las mejillas y de los pómulos pueden estar hinchadas, además de doler y palpitar. El ojo puede sentirse dolorido y como si el globo ocular intentara salirse de la órbita. En muchos pacientes que sufren de tendinitis temporal,8-12 el oído, la articulación de la mandíbula, la inserción del ligamento estilomandibular y los dientes molares superiores e inferiores pueden doler y palpitar. El rango de apertura vertical de la boca también puede estar restringido debido a la contracción del tendón temporal lesionado. Otra característica de la tendinitis temporal se observa en algunos pacientes que no parecen ser capaces de cerrar los dientes posteriores.1 Este problema está aparentemente relacionado con la incapacidad del tendón lesionado (efecto férula) para contraerse adecuadamente debido al dolor y la inflamación.

Cuando el dolor de cabeza es intenso, el paciente suele buscar la ayuda de analgésicos y/o sedantes para intentar dormir el dolor de cabeza. A menudo, el paciente acudirá a la sala de urgencias de un hospital en horas de la noche buscando alivio para el dolor. Cuando el examen no es concluyente, el paciente suele ser tratado como un caso clásico de migraña. No es raro que el médico examinador, cuando se enfrenta a una tendinitis temporal, sospeche que se trata de una migraña, ya que la historia clínica suele incluir una experiencia prodrómica, dolor de cabeza intenso, fotofobia, náuseas y vómitos cuando el dolor es más intenso. El dolor puede ser hemicraneal o bicraneal en función del grado de lesión o del grado de cambio degenerativo en la zona de inserción del tendón. Sin embargo, es probable que el médico de urgencias no conozca la tendinitis temporal, ni sepa que se conoce en el campo del dolor craneofacial como «el imitador de la migraña» (acuñado por el autor en 1983).

Materiales y métodos

El músculo temporal (véase la figura 1) tiene forma de abanico en su origen en el hueso temporal del cráneo y ocupa la mayor parte de la superficie lateral. El músculo se divide en fibras anteriores, medias y posteriores; y suele estar compuesto por dos inserciones tendinosas. El tendón corto, o cabeza lateral, se inserta en la apófisis coronoides, mientras que el tendón largo, o cabeza medial, se inserta en la base de la rama ascendente de la mandíbula. Aunque ambos tendones son entidades de dolor clínico, este artículo se centra en el tendón corto y su inserción en la apófisis coronoides y su punta (véase la figura 2), donde se produce la tendinosis de inserción. El estándar o protocolo para determinar si el paciente presenta realmente una tendinitis temporal consiste en palpar (véase la figura 3) la inserción del tendón en la apófisis coronoides de la mandíbula. La presión debe aumentar la intensidad del dolor que sufre el paciente (véase la figura 4), y debe exacerbar los lugares de referencia en la intensidad del dolor también. Si la provocación del dolor de cabeza con la presión digital tiene éxito, se procede a la infiltración de anestesia local en la superficie medial con una velocidad de inyección muy lenta, aproximadamente ½ cc por minuto (véase la figura 5). Si el dolor remite mientras está anestesiado, la velocidad de inyección lenta puede ayudar a mediar lo que probablemente será una experiencia dolorosa después de la inyección, si hay tendinosis de inserción. La tendinosis de inserción13 significa que existe una necrosis celular focal y que la tendinitis no tendrá la capacidad de curarse con un tratamiento no quirúrgico.

Si la inyección de anestesia local elimina temporalmente el complejo doloroso de los síntomas, entonces se infiltra una preparación de cortisona o sarapina inyectable medial al tendón. Hay que evitar introducir la aguja en la vaina del tendón, ya que será una experiencia muy dolorosa para el paciente y exacerbará cualquier brote posterior a la inyección. Si el dolor de la ATM y/o el dolor del ligamento estilomandibular están presentes antes de la inyección pero remiten al menos temporalmente con el bloqueo, entonces el tendón temporal contraído ha cargado la articulación TM y el ligamento estilomandibular. El efecto de carga ha creado dolor en estas zonas y pueden ser simplemente lugares reactivos secundarios, más que lugares primarios de lesión.

No intente equilibrar en este punto hasta que los síntomas dolorosos hayan disminuido, y haya demostrado que la dentición es la etiología primaria. La prueba de esto puede ser difícil ya que puede haber un problema primario de la articulación TM, un problema primario del tendón temporal, etc.; la clasificación de los síntomas puede ser un reto incluso para el más experimentado de los diagnosticadores. Si se equilibra un problema primario del tendón temporal creado por un traumatismo por accidente de automóvil o algún otro incidente traumático, entonces se habrá eliminado el esmalte que el paciente bien puede necesitar cuando se resuelva el dolor de la tendinitis temporal.

Si la tendinitis temporal resulta ser la afección primaria, y las inyecciones repetidas de anestesia local y cortisona o sarapina no resuelven la afección, entonces la cirugía bien puede estar indicada para resolver el complejo de dolor que sufre el paciente. El método quirúrgico desarrollado por el autor en 1983, y aprobado por la Asociación Médica Americana en 1986,14 implica la utilización de la termoneurólisis por radiofrecuencia (RFTN), una modalidad de ondas de radio similar en teoría a la electrocirugía dental. La RFTN tiene una historia de veinticinco años de éxito rotundo en la medicina dental y más de cincuenta años de éxito en la medicina.11-18

Técnica

Se anestesia al paciente por vía intraoral con anestesia local en el tendón temporal y, utilizando un control fluoroscópico, se pasa la sonda o aguja de radiofrecuencia (véase la figura 6) hasta la punta de la apófisis coronoides. Una vez que se determina que la posición de la sonda es segura, sin estímulos sensoriales ni motores (véase la figura 7), se activa la sonda o la aguja y se crea una lesión de RFTN. El paciente es dado de alta para ser visto en el postoperatorio al día siguiente para evaluar el beneficio del procedimiento RFTN. Si es posible, el paciente debe ser visto dos semanas más tarde para evaluar la articulación TM y la oclusión dental para asegurarse de que se ha alcanzado el «estado normal» para el paciente.

Conclusión

La condición descrita como tendinitis temporal fue descubierta por este autor en 1982-1983, y el procedimiento RFTN fue desarrollado en 1983-1984. Desde la publicación inicial de la tendinitis temporal en 1983, muchos casos de tendinitis temporal han sido diagnosticados y tratados tanto de forma no quirúrgica como quirúrgica por dentistas y médicos, con los consiguientes éxitos. El autor espera que este artículo anime al dentista a considerar la tendinitis temporal cuando se enfrente a un dolor dental que pueda ser un dolor referido y no una afección dental primaria. No hay nada más frustrante que realizar un procedimiento de endodoncia en un diente molar que en realidad es un sitio referido de dolor por tendinitis temporal.

Recursos

• 1. Ernest III, EA. Temporomandibular Joint & Craniofacial Pain-An Orthopedic & Neurological Approach to Diagnosis and Management, 1st Edition. 1982. p 114,
• 2. Ernest III, EA, et al. Three Disorders that Frequently Cause TMJ Pain: TMJ Disorders; Temporal Tendinitis; The Ernest Syndrome. J Neur Orthop Med Surg. July 1986, 7(2):189-191.
• 3. Ernest III, EA. The Ernest Syndrome-An Insertion Tendinosis of The Stylomandibular ligament. J of Neuro Orthop Med Surg. Dec. 1988. 9(2):116-120.
• 4. Ernest III, EA. Dolor de la articulación temporomandibular tratado mediante instrumentación neuroquirúrgica. J Neuro Orthop Med Surg. Dec.1988. 9(2).
• 5. Ernest III, EA. Percutaneous Thermal Lesioning of the TMJ Posterior-Superior Disc Ligament. J Neur Orthoped Med Surg. Dec. 1988. 9(4):111-115.
• 6. Ernest III, EA. Meningioma of the Cervical Spinal Cord Mimicking TMJ Complaints J Neur Orthoped Med Surg, Vol. 0, Issue 4, Dec. 88.
• 7. Ernest III, EA. The Orthopedic Influence of the TMJ Apparatus in Whiplash:Report of a Case. Gen Dent. Mar-Apr 1979. 27(2):62-64.
• 8. Ernest III, EA, Martinez M, Rydzewski D, y Salter EG. Evidencia fotomicroscópica de la tendinosis de inserción: The Etiologic Factor in Pain for Temporal Tendinitis, J Prost Dent. Jan 1991. 65(1).
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• 11. Schmidt JE., Temporal tendonitis. Suplemento acumulativo Diccionario de Medicina y Buscador de Palabras del Abogado. 1987. Vol. 4. pp 4-5.
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• 13. Jannetta P (Profesor de Neurocirugía, Allegheny General Hospital, West Penn Allegheny Heath System). Sitio web, «Our area of Focus»: (1) Dolor facial (Neuralgia facial y otros trastornos con síntomas similares: Síndrome de Ernest; Tendinitis temporal). http://www.wpahs.org/agh/neuro/jannetta/Facepain.htm. Última visita el 22/5/06.
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• 16. Ernest III, EA. Folleto sobre el Síndrome del Músculo Splenius Capitus, Diagnóstico y Tratamiento con RFTN. Ernest Publications. 1988.
• 17. Schaerer JP. Síndrome de Ernest y Tendinitis Temporal, Termoneurólisis por Radiofrecuencia. Comunicación personal. 1987.
• 18. Schaerer JP. Radiofrequency Facet Denervation in Treating Headaches Associated With Chronic Neck Pain. J Cranio Pract. 1983. Vol. 1. pp 77-81.