US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

Los riñones sanos regulan los niveles de líquidos del cuerpo, filtran los desechos y las toxinas de la sangre, liberan una proteína y una enzima que regula la presión arterial (renina), activan la vitamina D para mantener los huesos sanos, liberan la hormona que dirige la producción de glóbulos rojos (eritropoyetina) y mantienen el equilibrio de los minerales de la sangre (sodio, fósforo, potasio). Cada 30 minutos, los riñones filtran toda la sangre del cuerpo, eliminando los residuos y el exceso de líquido. Aunque es importante tener dos riñones funcionales, es posible vivir con uno solo. Los principales factores de riesgo de la enfermedad renal son la diabetes, la hipertensión arterial, los antecedentes familiares de insuficiencia renal y la edad >65 años. Otros factores de riesgo son los cálculos renales, el tabaquismo, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares.1

Dado que la enfermedad renal temprana no suele presentar síntomas, puede pasar desapercibida hasta que está muy avanzada. En sus fases avanzadas, algunos de los signos de la enfermedad renal son fatiga, debilidad, dificultad y dolor al orinar, orina espumosa, orina rosada y oscura (sangre en la orina), mayor necesidad de orinar (especialmente por la noche), ojos hinchados, cara, manos, tobillos y pies inflamados y mayor sed. La detección y el tratamiento tempranos pueden ralentizar o prevenir la progresión de la enfermedad renal. En Estados Unidos, la hipertensión arterial y la diabetes son las dos principales causas de enfermedad renal. En las etapas finales de la enfermedad renal, también llamada enfermedad renal terminal (ESRD), el tratamiento definitivo es la diálisis o el trasplante de riñón. Este artículo se centra en las diferentes formas de diálisis y en su papel vital para dar vida a los pacientes con enfermedad renal.1

La lesión renal aguda (LRA) es la pérdida repentina, temporal y a veces mortal de la función renal. La LRA puede provocar una serie de complicaciones, como acidosis metabólica, niveles elevados de potasio, uremia, cambios en el equilibrio de los líquidos corporales y efectos en otros sistemas orgánicos.2

La enfermedad renal crónica (ERC) es una afección que provoca una reducción de la función renal durante un período de tiempo. La ERC está presente cuando la tasa de filtración glomerular de un paciente permanece <60 mL-min durante más de 3 meses o cuando la relación albúmina-creatinina en orina de un paciente es >30 mg de albúmina por cada gramo de creatinina (30 mg/g). La incidencia de la ERC está aumentando más rápidamente en las personas de >65 años. La incidencia de ERC reconocida en miembros de este grupo de edad se duplicó con creces entre 2000 y 2010. La incidencia de la ERC reconocida entre las personas de 20 a 64 años es inferior al 1%.2

La ERS es una insuficiencia renal total y permanente. Cuando los riñones fallan, el cuerpo retiene líquidos y desechos perjudiciales. Las tasas de incidencia de la ERS son más de tres veces superiores en los afroamericanos que en los caucásicos. Tras aumentar de 1980 a 2010, las tasas de incidencia para todas las razas se han estabilizado. Las tasas de los afroamericanos aumentaron más rápidamente que las de todas las demás razas. Desde 2001, las tasas de incidencia de los indios americanos han disminuido.2

Las estadísticas de las enfermedades renales son muy importantes, y en Estados Unidos se basan en la carga de la ERC y la ERS. Al disponer de esta información, los investigadores pueden estimar el tamaño futuro de la población con ERS y la consiguiente necesidad de recursos, como clínicas de diálisis y trasplantes, para tratar a la creciente población con ERS.2

Con el tiempo, las estadísticas de enfermedades renales muestran qué grupos étnicos y de edad y qué regiones geográficas tienen la mayor incidencia de enfermedades renales. Esta información demográfica ayuda a dirigir programas específicos a las personas que más los necesitan. La tendencia es medir el progreso en la prevención y el tratamiento de las enfermedades renales. Con los conocimientos que proporcionan las estadísticas, los investigadores y los profesionales sanitarios pueden hacer grandes progresos en la lucha contra la enfermedad renal.2

Actualmente, uno de cada tres adultos estadounidenses corre el riesgo de desarrollar una enfermedad renal. La enfermedad renal es la novena causa de muerte en EE.UU. Cada año, la enfermedad renal mata a más personas que el cáncer de mama o de próstata. En 2013, más de 47.000 estadounidenses murieron por enfermedad renal. Los hombres con enfermedad renal son más propensos que las mujeres a evolucionar hacia la insuficiencia renal. Los estadounidenses de raza negra tienen tres veces más probabilidades de sufrir insuficiencia renal. Los hispanos son una vez y media más propensos a experimentar insuficiencia renal. Una vez que los riñones fallan, se requiere diálisis o un trasplante de riñón.

Actualmente, más de 659.000 estadounidenses padecen insuficiencia renal. De ellos, 468.000 individuos están en diálisis, y aproximadamente 191.000 viven con un riñón funcional trasplantado. De las más de 120.000 personas que esperan un trasplante de órganos que les salve la vida en EE.UU., casi 100.000 esperan un trasplante de riñón este año. Menos de 17.000 personas reciben uno cada año. Las personas en riesgo deben someterse a sencillos análisis de sangre y orina para comprobar si sus riñones funcionan correctamente.2

DIAlisis renal

El proceso de eliminar los productos de desecho y el exceso de líquido del cuerpo, cuando los riñones no son capaces de filtrar adecuadamente la sangre, se llama diálisis. La diálisis ofrece a los pacientes con insuficiencia renal la posibilidad de llevar una vida productiva. La base de la técnica es la difusión de moléculas de soluto a través de una membrana semipermeable, pasando normalmente del lado de mayor concentración al de menor concentración. Una membrana semipermeable es aquella que permite el paso de ciertas moléculas cristaloides más pequeñas, como la glucosa y la urea, pero impide el paso de moléculas más grandes, como las proteínas plasmáticas coloidales y el protoplasma.3

Hemodiálisis

El proceso de extraer sangre de una arteria en un paciente renal, purificarla mediante una máquina de diálisis, añadir sustancias vitales y devolverla a una vena se denomina hemodiálisis. La hemodiálisis es un tratamiento para la insuficiencia renal y elimina los residuos y el líquido sobrante de la sangre, mediante un filtro. El filtro, llamado dializador, es un tubo de plástico lleno de millones de fibras huecas. El dializador, que funciona como un riñón artificial para limpiar la sangre, es un bote conectado a la máquina de hemodiálisis.

La hemodiálisis elimina los desechos, las sales extra y el agua haciendo circular la sangre fuera del cuerpo a través de un filtro externo que contiene una membrana semipermeable. La sangre fluye en una dirección y el dializado en la opuesta. El flujo a contracorriente de la sangre y el dializador maximiza el gradiente de concentración de solutos entre la sangre y el dializador, lo que ayuda a eliminar más urea y creatinina de la sangre.3

La máquina de hemodiálisis controla el flujo de sangre y elimina los residuos del dializador. Varios meses antes del primer tratamiento de hemodiálisis, debe crearse un acceso al torrente sanguíneo. Es posible que los pacientes tengan que pasar una noche en el hospital, pero a muchos se les crea el acceso de forma ambulatoria. Este acceso proporciona una forma eficaz de transportar la sangre desde el cuerpo hasta el dializador y de vuelta sin causar molestias.4

Acceso vascular: Un acceso vascular es muy importante y hace posible los tratamientos de hemodiálisis de por vida. El acceso es una vena mejorada quirúrgicamente que se utiliza para extraer y devolver la sangre durante la hemodiálisis. La sangre pasa por una aguja y luego viaja por un tubo que la lleva al dializador. Un acceso vascular permite que fluyan continuamente grandes cantidades de sangre durante los tratamientos de hemodiálisis para filtrar la mayor cantidad posible de sangre por tratamiento. Aproximadamente medio litro de sangre fluye a través de la máquina cada minuto. El acceso vascular debe colocarse semanas o meses antes del primer tratamiento de hemodiálisis.5

Existen dos tipos principales de acceso vascular para la diálisis a largo plazo: la fístula arteriovenosa (AV) y el injerto AV. Un tercer tipo de acceso vascular es el catéter vascular para uso a corto plazo.

Fístula arteriovenosa: Una fístula AV es la conexión, realizada por un cirujano vascular, de una arteria a una vena en el antebrazo o la parte superior del brazo. Una fístula AV provoca una presión adicional y permite que fluya más sangre hacia la vena, haciéndola crecer y fortalecerse. La vena más grande proporciona un acceso fácil y fiable a los vasos sanguíneos. Las venas no tratadas no pueden soportar repetidas inserciones de agujas. Se recomienda una fístula AV en lugar de los otros tipos de acceso debido a su buen flujo sanguíneo, su acceso a más largo plazo y su menor probabilidad de infectarse o provocar coágulos de sangre.5

El procedimiento de acceso vascular puede requerir una noche de estancia en el hospital; sin embargo, muchos pacientes vuelven a casa después. Una fístula AV suele necesitar de 2 a 3 meses para desarrollarse, o madurar, antes de que el paciente pueda utilizarla para la hemodiálisis. Si una fístula AV no madura, un injerto AV es la segunda opción para un acceso vascular duradero.5

Injerto arteriovenoso: Un injerto AV es un tubo de plástico en forma de bucle que conecta una arteria con una vena. Un cirujano vascular realiza la cirugía de injerto AV, al igual que la cirugía de fístula AV, en un centro ambulatorio o en un hospital. Por lo general, el paciente puede utilizar un injerto AV entre 2 y 3 semanas después de la intervención. Un injerto AV tiene más probabilidades que una fístula AV de tener problemas de infección y coagulación. Los coágulos repetidos pueden bloquear el flujo de sangre a través del injerto; sin embargo, un injerto bien cuidado puede durar varios años. Tanto las fístulas como los injertos AV necesitan tiempo para madurar antes de estar listos para su uso. Dar tiempo a un acceso vascular para que madure puede ayudar a prevenir problemas de venas estrechas, bajo flujo sanguíneo y coágulos de sangre.5

Catéter venoso: Un catéter venoso es un tubo que se inserta en una vena del cuello, el pecho o la pierna cerca de la ingle, normalmente sólo para la hemodiálisis de corta duración. El tubo se divide en dos después de salir del cuerpo. Los dos tubos tienen abrazaderas diseñadas para conectarse a la línea que lleva la sangre al dializador y a la línea que lleva la sangre del dializador de vuelta al cuerpo. Una persona debe cerrar las abrazaderas de cada línea al conectar y desconectar el catéter de los tubos. Si la enfermedad renal ha progresado rápidamente, es posible que el paciente no tenga tiempo para colocar una fístula AV o un injerto AV antes de iniciar los tratamientos de hemodiálisis.5

Los catéteres venosos no son ideales para su uso a largo plazo. Con un catéter venoso, un paciente puede desarrollar un coágulo de sangre, una infección o una vena cicatrizada, haciendo que la vena se estreche; sin embargo, si un paciente necesita comenzar la hemodiálisis inmediatamente, un catéter venoso funcionará durante varias semanas.

Los tres tipos de acceso vascular -fístula AV, injerto AV y catéter venoso- pueden causar problemas que requieran tratamiento adicional o cirugía. Los problemas más comunes son la infección del acceso y el bajo flujo sanguíneo debido a la coagulación de la sangre en el acceso. La infección y el bajo flujo sanguíneo ocurren con menos frecuencia en las fístulas AV correctamente formadas que en los injertos AV y los catéteres venosos.5

Diálisis peritoneal

Esta técnica es también un procedimiento de diálisis renal que elimina los desechos, las sustancias químicas y el agua sobrante; sin embargo, se realiza dentro del cuerpo. Este tipo de diálisis utiliza el revestimiento del abdomen, o vientre, para filtrar la sangre del paciente. Este revestimiento se llama membrana peritoneal y actúa como riñón artificial. Una mezcla de minerales y azúcar disuelta en agua (solución de diálisis) viaja a través de un catéter de diálisis hasta el vientre. El azúcar (dextrosa) arrastra los desechos, las sustancias químicas y el agua sobrante de los pequeños vasos sanguíneos de la membrana peritoneal hacia la solución de diálisis. Después de varias horas, la solución utilizada se drena del abdomen a través del tubo, llevándose los residuos de la sangre. A continuación, se rellena el abdomen con solución de diálisis fresca y se repite este ciclo. Este proceso de drenaje y rellenado se denomina intercambio.6

Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPCA): Esta técnica es un proceso continuo, no requiere ninguna máquina para el tratamiento y puede realizarse en cualquier lugar limpio y bien iluminado. El paciente no está conectado a una máquina y el intercambio se produce manualmente por gravedad. La diálisis se realiza de forma continua las 24 horas del día, los 7 días de la semana, con un tiempo de permanencia (el periodo en que la solución de diálisis está en el abdomen) de 4 a 6 horas. Se realizan unos 4 intercambios diarios, y cada uno de ellos dura unos 30 minutos. Con la DPCA, los pacientes pueden moverse libremente y la sangre siempre se limpia. La solución de diálisis pasa desde una bolsa de plástico a través del catéter hasta el abdomen, donde permanece durante varias horas con el catéter sellado. Después, la solución de diálisis que contiene desechos y toxinas se drena en una bolsa vacía para su eliminación. A continuación, el paciente rellena su abdomen con solución de diálisis fresca para que el proceso de limpieza pueda comenzar de nuevo.6

En muchos casos, el proceso de drenaje de la solución de diálisis usada y su sustitución por solución fresca dura entre 30 y 40 minutos. La mayoría de las personas cambian la solución de diálisis al menos cuatro veces al día y duermen con la solución en el abdomen por la noche. Con este procedimiento, no es necesario despertarse y realizar tareas de diálisis durante la noche.6

Diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC): En este procedimiento, los pacientes están conectados a una máquina, llamada cicladora. La máquina realiza los intercambios automáticamente basándose en los ajustes preprogramados, y los pacientes se conectan a la máquina durante la noche mientras duermen; los intercambios automáticos se producen a lo largo de 8 a 10 horas. Por la mañana, los pacientes comienzan un intercambio con un tiempo de permanencia que dura todo el día.6

Un programa típico de CCPD implica de tres a cinco intercambios durante la noche mientras la persona duerme. La CCPD ofrece varias ventajas sobre la CAPD. Más libertad diurna con menos conexiones-desconexiones por 24 horas y un menor potencial de peritonitis. La cicladora es una ayuda para los pacientes que necesitan un ayudante para completar sus intercambios.

Combinación de CAPD y CCPD: Si un paciente pesa 175 libras o si el peritoneo filtra los desechos lentamente, los pacientes pueden necesitar una combinación de CAPD y CCPD para obtener la dosis de diálisis adecuada. Por ejemplo, algunas personas utilizan una cicladora por la noche pero también realizan un intercambio durante el día. Otros realizan cuatro intercambios durante el día y utilizan una minicicladora para realizar uno o más intercambios durante la noche. Los pacientes deben trabajar con su equipo sanitario para determinar el mejor horario para ellos.6

Consideración de la diálisis

El mayor impacto en el estilo de vida es si una persona se somete a diálisis en un centro o lo hace en casa. Los tratamientos en un centro tienen que ser programados y el paciente debe llegar a la hora acordada. La diálisis en casa ofrece más flexibilidad y comodidad. La dieta es otro factor a tener en cuenta a la hora de elegir una modalidad de tratamiento. Para las personas que se someten a diálisis, la dieta forma parte de su tratamiento. Los alimentos que contienen los minerales fósforo, potasio y sodio suelen ser limitados. Como la diálisis peritoneal se realiza a diario, hay menos restricciones dietéticas y de líquidos. Los viajes son otra consideración. Aunque las personas que optan por la diálisis en el centro son libres de viajar, tendrán que planificar con antelación y hacer los arreglos necesarios para recibir la diálisis en un centro situado en el lugar que visitan. En el caso de las personas que se someten a diálisis peritoneal, las nuevas máquinas cíclicas son más pequeñas y portátiles, y los pacientes suelen poder viajar con mayor facilidad.

POSIBLES COMPLICACIONES

El problema más común de la diálisis peritoneal es la peritonitis, una grave infección abdominal. Esta infección puede producirse si el orificio por el que el catéter entra en el cuerpo se infecta o si se produce una contaminación al conectar o desconectar el catéter de las bolsas. La infección es menos frecuente en los catéteres que se colocan en el pecho. La peritonitis requiere un curso de tratamiento con antibióticos.7

Para evitar la peritonitis, los pacientes deben tener cuidado de seguir los procedimientos con exactitud y aprender a reconocer los signos tempranos de la peritonitis, que incluyen fiebre, color inusual o enturbiamiento del líquido utilizado, y enrojecimiento o dolor alrededor del catéter. Los pacientes deben informar de estos signos a su médico o a la enfermera de diálisis inmediatamente para que la peritonitis pueda tratarse rápidamente y evitar problemas adicionales.7

DIALIZACIÓN DE FÁRMACOS

La eliminación de fármacos durante la diálisis podría ser importante para quienes cuidan de los pacientes que reciben hemodiálisis o diálisis peritoneal. El grado de dializabilidad del fármaco determina si es necesaria una dosificación suplementaria durante o después de la diálisis. El grado en que un fármaco se ve afectado por la diálisis viene determinado principalmente por varias características fisicoquímicas del fármaco, como el tamaño molecular, la unión a proteínas, el volumen de distribución, la solubilidad en agua y el aclaramiento plasmático. Además de esto, los aspectos técnicos del procedimiento de diálisis también pueden determinar el grado de eliminación de un fármaco mediante diálisis.

La diálisis depende del uso de una membrana dialítica: ya sea una membrana sintética en la hemodiálisis o una natural como en la diálisis peritoneal. Como regla general, las sustancias de menor peso molecular pasarán más fácilmente a través de la membrana que las sustancias de mayor peso molecular. Otro factor importante que determina la dializabilidad del fármaco es el gradiente de concentración del fármaco libre (no unido) a través de la membrana de diálisis. Los fármacos con un alto grado de unión a proteínas tendrán una baja concentración plasmática de fármacos no unidos disponible para la diálisis.8 El dializado utilizado para la hemodiálisis o la diálisis peritoneal es una solución acuosa. En general, los fármacos con alta solubilidad en agua serán dializados en mayor medida que aquellos con alta solubilidad en lípidos. Los fármacos altamente liposolubles tienden a distribuirse por los tejidos y, por tanto, sólo una pequeña fracción del fármaco está disponible en el plasma y es accesible para la diálisis.8

CONCLUSIÓN

Los riñones sanos regulan los niveles de líquidos del organismo y filtran los desechos y las toxinas de la sangre. Cada 30 minutos, los riñones filtran toda la sangre del cuerpo, eliminando los desechos y el exceso de líquido. Como la enfermedad renal no suele presentar síntomas, puede pasar desapercibida hasta que está muy avanzada. La detección y el tratamiento tempranos pueden ralentizar o prevenir la progresión de la enfermedad renal. En EE.UU., la hipertensión arterial y la diabetes son las dos principales causas de enfermedad renal. El tratamiento definitivo en la enfermedad renal terminal es la diálisis o el trasplante de riñón.

Actualmente, uno de cada tres adultos estadounidenses corre el riesgo de desarrollar una enfermedad renal y, en última instancia, someterse a diálisis. La diálisis funciona según los principios de difusión de solutos y ultrafiltración de fluidos a través de una membrana semipermeable. Los dos tipos principales de diálisis, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, eliminan los desechos y el exceso de agua de la sangre de diferentes maneras y ayudan a los pacientes a tener una vida de calidad.

Ambos tipos de diálisis peritoneal suelen ser realizados por el paciente sin ayuda de un compañero. La DPCA es una forma de autotratamiento que no necesita ninguna máquina. Sin embargo, con la DPCA, los pacientes necesitan una máquina para drenar y rellenar su abdomen.

1. Fundación Nacional del Riñón. Directrices de la iniciativa de calidad de los resultados de la enfermedad renal. 2006 National Kidney Foundation. www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm. Consultado el 24 de mayo de 2016.
2. Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales. Estadísticas de enfermedades renales en Estados Unidos. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Consultado el 24 de mayo de 2016.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. Iniciación de la diálisis. En: Handbook of Dialysis. 4th ed. Nueva York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. Inicio temprano de la diálisis: una revisión crítica. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 1222-1228.
5. Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales. Acceso vascular para hemodiálisis. www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx. Consultado el 24 de mayo de 2016.
6. Ahmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Aparatos de hemodiálisis. En: Handbook of Dialysis. 4th ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:59-78.
7. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Pub. No. 07-4578. Diciembre de 2006. http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Consultado el 28 de abril de 2016.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. Principios de uso de medicamentos en pacientes en diálisis. En: Nissenson AR, Fine RN, eds. Dialysis Therapy. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 2002.