Introducción

La proctocolectomía total (TPC) con anastomosis anal de bolsa ileal (IPAA) fue descrita por primera vez en 1978 (1). Desde entonces, este procedimiento se ha aplicado a pacientes con colitis ulcerosa (CU) y poliposis adenomatosa familiar (PAF) como primera opción. La CPT asistida por laparoscopia con IPAA se aplica desde principios de la década de 2000 (2). Varios informes han demostrado que las operaciones laparoscópicas son factibles y seguras, con menor tiempo postoperatorio en el hospital, mejor resultado cosmético, menos adherencias intraabdominales y menos complicaciones de la herida (3-5).

La CPT asistida por laparoscopia con IPAA ha ido ganando aceptación. La anastomosis ileal en J con grapas ha sido la técnica preferida por su eficacia y buen resultado funcional a largo plazo (6). Hemos empleado la CPT asistida por laparoscopia con IPAA para el tratamiento de la CU y la PAF desde 2010. La mayoría de nuestros pacientes fueron sometidos a un procedimiento de dos etapas, mientras que los pacientes con CU grave aguda fueron sometidos a un procedimiento de tres etapas. Aquí presentamos nuestra técnica actual y la experiencia de la CPT asistida por laparoscopia con IPAA seguida en nuestro centro.

Selección de pacientes y preparación

La CPT asistida por laparoscopia con IPAA se ha convertido en un procedimiento quirúrgico de primera elección para los pacientes con CU que requieren cirugía y PAF. La estrategia quirúrgica para los pacientes con CU depende de si son casos electivos o de emergencia (7).

La IPAA puede realizarse como un procedimiento de una, dos o tres etapas. En los casos electivos, el procedimiento se realiza como un procedimiento de dos o una etapa (construcción de bolsa sin una ileostomía desviadora). En nuestra práctica, preferimos un enfoque de dos fases como procedimiento estándar. Una proctocolectomía restauradora con una IPAA e ileostomía de asa desviadora es la primera etapa mientras que la reversión de la ileostomía de asa es la operación de la segunda etapa.

Los pacientes con colitis severa aguda que están en malas condiciones generales y/o experimentan los efectos secundarios de los corticosteroides o inmunomoduladores deben ser llevados a un procedimiento de tres etapas. Una colectomía total con ileostomía terminal precederá al procedimiento de bolsa como primera etapa en el enfoque de tres etapas. Una proctectomía restauradora aproximadamente 3-6 meses después con proctectomía completa, IPAA e ileostomía de asa desviadora es la segunda etapa seguida por la reversión de la ileostomía como etapa final.

Preparación preoperatoria

Un enfoque multidisciplinario entre los gastroenterólogos y los cirujanos es esencial si el paciente tiene un diagnóstico de CU.

El estado médico del paciente debe optimizarse antes de la cirugía, corrigiendo la anemia, la coagulopatía, la hipovolemia, los desequilibrios electrolíticos o ácido-básicos y cualquier deficiencia nutricional. Los corticosteroides deben ser retirados si es posible. Si no se consigue dejar de tomar 20 mg diarios de prednisolona o su equivalente durante más de seis semanas antes de la cirugía, se debe posponer la construcción de la bolsa a una segunda fase (7).

Se debe evaluar la tolerancia del paciente a la anestesia general prolongada. Todos los pacientes recibieron preparación intestinal mecánica oral. Los pacientes fueron tratados con una dosis única de antibióticos intravenosos de amplio espectro en el preoperatorio.

Tarjeta de preferencia de equipamiento

Instrumentos laparoscópicos de uso común:

• Unidad de cámara de vídeo;
• Fuente de luz;
• Insuflador de CO2;
• Laparoscopio de 30 grados (5 o 10 mm);
• Succión/irrigador;
• Aguja de veress;
• Tijeras con accesorio de cauterio;
• Garradores de Babcock;
• Garradores de manipulación intestinal traumática;
• Grapadora circular;
• Grapadora lineal laparoscópica;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (opcional);
• Bisturí armónico de 5 mm.

Procedimiento

Posición del paciente y preparación de la sala

El paciente se coloca en Trendelenburg con litotomía baja, ambos brazos a los lados del paciente y recogidos, las piernas en los estribos Allen de forma que los muslos estén a nivel del abdomen. Durante la operación, se requieren amplias oscilaciones de posición e inclinaciones pronunciadas de la mesa de operaciones para ayudar a conseguir una exposición adecuada del campo operatorio. Hay que tener cuidado con la posición de las piernas para evitar lesiones en los nervios peroneos y otras lesiones relacionadas con la presión.

Es mejor colocar dos monitores a ambos lados del paciente. La posición del cirujano debe modificarse ergonómicamente en función de la disección de cada segmento del colon. La clave de la posición adecuada del cirujano es mantener una visión paralela con el laparoscopio, los instrumentos de trabajo y los monitores.

Colocación del puerto

El neumoperitoneo se establece con la aguja de Veress y el puerto de 10 mm se inserta a través de la supraumbilical tras la inducción de la anestesia. El laparoscopio de 30 grados se introduce a través del trocar de 10 mm. El puerto de trabajo de 12 mm se introduce a través del músculo recto abdominal del cuadrante inferior derecho (el lugar para la ileostomía, identificado antes de las insuflaciones). Los puertos de 5 mm se insertan en el cuadrante superior derecho, el cuadrante superior izquierdo y el cuadrante inferior izquierdo en la línea clavicular media (Figura 1). La presión intraabdominal se fija en 12 mmHg y el flujo en 10 L/min.

Figura 1 Colocación de los puertos.

Fases de la operación

Hay cinco fases principales en la operación. La primera fase consiste en la movilización del recto, el colon sigmoide y la transección del recto hasta el suelo pélvico. La segunda fase consiste en la movilización del colon descendente, la flexión esplénica y la mitad izquierda del colon transverso. La tercera fase consistió en la movilización del íleon terminal, el ciego, el colon ascendente, la flexión hepática y la mitad derecha del colon transverso y el alargamiento de la raíz del mesenterio. La cuarta fase consiste en la extracción del espécimen y la creación de una bolsa ileal en J fuera del abdomen, la vuelta a la laparoscopia y la anastomosis bolsa ileal-anal. La quinta fase es la construcción de la ileostomía.

Mobilización y división del colon sigmoide y del recto

El cirujano principal se sitúa en el lado derecho del paciente, y el cirujano de cámara y el cirujano asistente en el lado izquierdo del paciente. En posición de Trendelenburg pronunciada, las asas intestinales pequeñas migran por gravedad hacia la parte superior del abdomen y se identifica el promontorio sacro. En pacientes femeninas, el útero puede suspenderse a la pared abdominal anterior inferior mediante una sutura en cabestrillo que pasa por el cuerpo del útero y se saca por encima de la pared abdominal, justo por encima de la sínfisis del pubis.

Con la retracción del colon sigmoide en sentido cefálico y medial, la incisión peritoneal se extiende distalmente hasta el recto medio entrando en el espacio presacro. El espacio presacro se desarrolla mediante la división de las adherencias finas y se debe tener cuidado de proteger los nervios hipogástricos y ambos uréteres. A continuación se realiza la movilización en el plano avascular por detrás de los vasos mesentéricos. Los vasos hemorroidales superiores y sigmoideos se aíslan y se dividen entre pinzas Hemolock (Figura 2). Como la enfermedad no es maligna, no es necesario despejar la raíz de la arteria mesentérica inferior, que puede dañar el nervio superhipogástrico (8).

Figura 2 Los vasos hemorroidales superiores y sigmoideos se aíslan y dividen entre clips.

Después de la ligadura vascular, la disección continúa por el espacio presacral en este plano avascular hacia el suelo pélvico, que es similar a la escisión mesorrectal total (EMT) (Figura 3). La disección continúa lateralmente a cada lado hasta reunirse posteriormente desarrollando un plano presacral (Figuras 4,5). Durante la disección posterior y lateral, se debe tener cuidado para evitar la lesión de los nervios hipogástricos inferiores en la pared lateral de la pelvis. La disección anterior se inicia por detrás de la fascia de Denonvilliers (Figura 6) (9). Hay que tener cuidado para evitar la lesión de las vesículas seminales y el haz neurovascular (NVB).

Figura 3 Disección del espacio presacro hacia el suelo pélvico, que es similar a la EMT. EMT, escisión mesorrectal total.

Figura 4 Disección del lado lateral derecho del mesenterio rectal.

Figura 5 Movilización lado izquierdo (A) y derecho (B) del recto.

Figura 6 Movilización anterior del recto.

La movilización continúa hasta el suelo pélvico (Figura 7). A continuación, se divide el recto en el suelo pélvico utilizando una grapadora endoscópica de corte lineal de 60 mm reticulada (figura 8). Se confirma un margen distal adecuado de aproximadamente 2 cm por encima de la línea dentada mediante un examen digital, que se realiza para confirmar la ubicación de la línea de grapas distal tras la colocación de la grapadora y antes de la división del intestino (Figura 9).

Figura 7 Vista del recto tras la movilización.

Figura 8 Recto distal dividido por EC60A.

Figura 9 Muñón rectal después de la división baja.

Mobilización del colon descendente, la flexura esplénica y la mitad izquierda del colon transverso

Después de la movilización del colon sigmoide y el recto, el cirujano comienza la colectomía izquierda situándose a la derecha del paciente. El cirujano con cámara se sitúa a la izquierda del cirujano y el cirujano asistente entre las piernas del paciente. El paciente se gira con el lado izquierdo hacia arriba, y las asas del intestino delgado se barren hacia el lado derecho de la cavidad abdominal utilizando las pinzas atraumáticas para el intestino.

El mesenterio del rectosigmoide se estira hacia el cuadrante inferior izquierdo, el colon descendente se estira hacia el cuadrante superior izquierdo. El mesenterio del colon descendente se incide lateralmente a la vena mesentérica inferior (VMI) (Figura 10). Los vasos colónicos izquierdos se aíslan y se dividen entre pinzas Hemolock. Se expone el plano entre el mesocolon y la fascia de Gerota izquierda para movilizar el mesenterio del colon izquierdo. Movilizar el colon izquierdo hacia arriba a lo largo de la fascia de Toldt hasta el margen inferior del páncreas y luego descubrir el cuerpo y la cola del páncreas (Figura 11). Durante esta fase, la disección se realiza de medial a lateral y de abajo a arriba. Hay que tener cuidado de proteger los vasos gonadales y el uréter izquierdo. Las uniones laterales del colon descendente se dividen con tijeras ultrasónicas, hasta movilizar la flexión esplénica (Figura 12).

Figura 10 Incisión del mesenterio del colon descendente.

Figura 11 Movilización del mesenterio del colon transverso.

Figura 12 Movilización de la flexura esplénica.

El ayudante agarra el epiplón mayor superior al colon transverso distal y lo retrae hacia la izquierda. El cirujano diseca el epiplón con la contratracción y entra en el saco mayor. La disección avanza entonces hacia la flexura esplénica (Figura 13). Se moviliza la mitad izquierda del colon transverso, tomando el epiplón mayor y protegiendo la arcada gastroepiploica.

Figura 13 División del epiplón mayor.

Mobilización del colon derecho y del íleon terminal

Después de movilizar la flexión esplénica y la mitad izquierda del colon transverso (Figura 14), el cirujano se desplaza al lado izquierdo del paciente, el cirujano de cámara entre las piernas del paciente y un cirujano asistente al lado derecho del paciente. La mesa de operaciones se inclina hacia la derecha y con la cabeza baja. Las asas del intestino delgado se barren hacia el lado izquierdo de la cavidad abdominal.

Figura 14 Vista tras la movilización de la flexura esplénica.

La disección comienza con la apertura del peritoneo del mesocolon derecho. De dirección medial a lateral, crea un plano entre el mesocolon y la fascia de Gerota derecha. Al movilizar el pedículo ileocólico, se protege cuidadosamente la fascia de Toldt en el retroperitoneo, protegiendo así el uréter, el duodeno y las estructuras retroperitoneales (Figura 15). La disección se realiza mediante ultracisión. Los vasos ileocólicos se aíslan y se dividen entre pinzas Hemolock (Figura 16).

Figura 15 Exposición del plano quirúrgico de la fascia de Toldt derecha.

Figura 16 Movilización de los vasos ileocólicos.

Entonces la incisión peritoneal se extiende superiormente hacia el colon transverso, y luego la disección continúa a lo largo del colon transverso inferiormente. Los vasos cólicos medios y los vasos cólicos derechos se movilizan y dividen cuidadosamente (Figura 17). La raíz del mesenterio del intestino delgado se moviliza adecuadamente, de modo que el asa del íleon distal llegue al suelo pélvico sin tensión.

Figura 17 Movilización de los vasos cólicos medios y derechos.

Después de liberar el colon de las sujeciones peritoneales en el lado medial, la disección continúa a lo largo de la línea blanca de Toldt, empezando por el ciego hasta la flexura hepática y luego la mitad derecha del colon transverso.

Extracción de la muestra, creación de la bolsa ileal y anastomosis anal de la bolsa

Después de la movilización de todo el colorrectal, en esta fase, preferimos una incisión de 5 cm en la línea media ventral en la cavidad abdominal. Se inserta una vaina de plástico en la incisión abdominal para proteger la herida. A continuación, se extrae la muestra de TPC y se saca una longitud suficiente de íleon distal.

Los diseños de bolsa utilizados para la IPAA incluyen el tipo J, S o W. La bolsa en J es la más utilizada, por sus buenos resultados funcionales y su mayor facilidad de construcción (7). Una bolsa en J se construye a partir de los 40 a 50 cm terminales del intestino delgado de forma estándar. El segmento distal del íleon se pliega en dos segmentos. En el vértice de la bolsa, se realiza una enterotomía de 1 cm en sentido longitudinal. Se realiza una anastomosis de lado a lado de los dos segmentos del íleon disparando dos grapadoras lineales GIA de 100 mm (Figura 18). El bucle ciego de la bolsa en J se cierra con otra grapadora lineal y luego se sutura con suturas absorbibles de 3/0.

Figura 18 Aplicación de la grapadora lineal GIA 100 para crear la bolsa ileal.

Se inspecciona el interior de la bolsa y se utiliza cauterio o suturas en la línea de la grapadora para lograr una hemostasia completa. Se realiza una insuflación con solución salina para confirmar la integridad de la bolsa (Figura 19). El yunque de la grapadora circular de 29 mm se inserta en el ápice de la bolsa y se fija con una sutura en forma de bolsa. Se coloca la bolsa en el suelo pélvico para juzgar la tensión de la bolsa. Una anastomosis sin tensión es muy importante para la operación de IPAA. La ligadura de los vasos ileocólicos en el origen de la AME y la movilización adecuada del mesenterio del intestino delgado son útiles para disminuir la tensión de la bolsa. Pequeñas incisiones peritoneales sobre el borde de los vasos mesentéricos superiores pueden hacerse como una maniobra adicional de alargamiento de la bolsa. Después de todas estas maniobras, si todavía hay obviamente tensión, la ileostomía final permanente es inevitable.

Figura 19 La bolsa se lava con solución salina.

La bolsa se regresa al abdomen. El intestino delgado debe estar correctamente orientado para evitar la torsión del mesenterio. Se inserta la pistola grapadora de la AEE por el ano, y se fija el yunque a su cabeza (Figura 20). A continuación, se confecciona una anastomosis ileal bolsa-anal sin torsión ni tensión (Figura 21). Se realiza una prueba de aire para asegurar que no hay fugas. Después de confirmar la hemostasia y el recuento de instrumentos, se coloca un drenaje pélvico.

Figura 20 Fijación del yunque a la grapadora EEA.

Figura 21 Anastomosis anal de bolsa completada.

Construcción de la ileostomía en asa

Finalmente, se extrae el trocar de 12 mm en el cuadrante inferior derecho (sitio de ileostomía previamente marcado), y se amplía la incisión a unos 3 cm. Se extrae el asa de íleon (unos 40 cm proximal a la anastomosis). Se construye una ileostomía desviadora temporal. La incisión en la línea media del abdomen y los puertos se cierran por capas. El espécimen se envía a examen patológico (Figura 22).

Figura 22 Espécimen de PAF (A), CU (B). PAF, poliposis adenomatosa familiar; CU, colitis ulcerosa.

Manejo postoperatorio

No recomendamos antibióticos intravenosos de amplio espectro en el postoperatorio. La dieta líquida clara se inicia cuando se reanuda la función intestinal. La sonda vesical se retira el quinto día del postoperatorio. La sonda de drenaje se retira cuando hay ruidos intestinales y el gasto es bajo, normalmente en el cuarto o quinto día postoperatorio. El paciente es dado de alta una vez que tiene movilidad y la ileostomía funciona bien. Las suturas se retiran el séptimo día postoperatorio si no hay infección de la herida.

Los pacientes con problemas de piel periestomal deben ser seguidos por una enfermera especialista en ostomía. La reversión de la ileostomía se realiza tras confirmar la integridad de la bolsa después de aproximadamente 12 semanas. Los pacientes serán seguidos en nuestra clínica ambulatoria a las 2 semanas, 1 mes, 3 meses y anualmente.

Consejos, trucos y trampas

• Hay que tener cuidado durante la manipulación del intestino en los pacientes, especialmente en los pacientes con CU, debido a la mayor fragilidad de los tejidos. Deben preferirse los graspers atraumáticos para evitar el agarre directo del colon.
• En condiciones benignas, no es necesario disecar los ganglios linfáticos cercanos a la raíz de la arteria mesentérica inferior, lo que puede dañar el nervio hipogástrico superior.
• Como la enfermedad es benigna, para evitar cualquier lesión nerviosa, preferimos utilizar una disección similar de la EMT.
• El recto debe dividirse en el suelo pélvico y la línea de grapas debe estar a menos de 2 cm por encima de la línea dentada.
• La técnica de bolsa en J con doble grapado ha sido la preferida, porque es más fácil de crear y obtener buenos resultados funcionales.
• Una anastomosis sin tensión es muy importante para la operación de IPAA. La ligadura de los vasos ileocólicos en el origen de la AME y la movilización adecuada del mesenterio del intestino delgado pueden proporcionar una anastomosis sin tensión.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

1. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomía sin ileostomía para la colitis ulcerosa. Br Med J 1978;2:85-8.
2. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes of laparoscopic ileal-pouch-anal anastomosis: a single institutional case-matched experience. Ann Surg 2006;243:667-70; discusión 670-2.
3. Baek SJ, Dozois EJ, Mathis KL, et al. Seguridad, viabilidad y resultados a corto plazo en 588 pacientes sometidos a anastomosis ileal-anal mínimamente invasiva: una experiencia de una sola institución. Tech Coloproctol 2016;20:369-74.
4. Delaney CP, Chang E, Senagore AJ, et al. Resultados clínicos y utilización de recursos asociados con la colectomía laparoscópica y abierta utilizando una gran base de datos nacional. Ann Surg 2008;247:819-24.
5. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparación de los resultados a corto plazo de los enfoques laparoscópicos frente a los abiertos para la cirugía de la bolsa ileal. Int J Colorectal Dis 2007;22:531-42.
6. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006;244:18-26.
7. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015;9:4-25.
8. Jani K, Shah A. Proctocolectomía total laparoscópica con anastomosis ileal de bolsa-anal para la colitis ulcerosa. J Minim Access Surg 2015;11:177-83.
9. Madnani MA, Mistry JH, Soni HN, et al. Proctocolectomía laparoscópica reparadora anastomosis anal de bolsa ileal: ¿Cómo lo hago? J Minim Access Surg 2015;11:218-22.