Antecedentes del caso

Un hombre de 29 años, peso 85 kg, altura 180 cm, fue atendido por el personal de urgencias 8 min después de ser alertado por el padre del paciente. Se observó que estaba inconsciente con una frecuencia respiratoria de 35-45 respiraciones.min -1. Su escala de coma de Glasgow era de 3 en la evaluación inicial. Sus pupilas estaban dilatadas pero reaccionaban a la luz. El equipo de emergencias observó que su aliento olía a alcohol y encontró polvo de cianuro junto con 12 botellas vacías de cerveza al lado del paciente. Su aliento no olía a almendra amarga, pero la ausencia de cianosis a pesar de la evidente insuficiencia respiratoria sugería un diagnóstico de toxicidad por cianuro.

Se midió una presión arterial de 80/60 mmHg y su ritmo cardíaco era de 95 latidos.min-1. Tras la inserción de una cánula intravenosa, el paciente fue intubado tras la administración de tiopental. Estaba moderadamente hiperventilado con oxígeno al 100%. Se inició una infusión de cristaloides y recibió un bolo inicial de 1000 ml de solución salina al 0,9%. Diez minutos después de la llegada del personal de emergencias, el paciente recibió 250 mg de dimetilaminofenol, y se inició el tiosulfato durante el transporte al hospital. El paciente fue trasladado directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde recibió más tiosulfato (9 g en total). Se enviaron muestras de sangre para analizar los niveles de cianuro y alcohol. El paciente fue sedado con una infusión de propofol (250 mg.h-1) y recibió IPPV con oxígeno al 100%, con una presión positiva al final de la espiración de 10 mmHg y moderadamente hiperventilado hasta una presión parcial arterial de 30 mmHg de dióxido de carbono. La primera saturación de oxígeno medida con oximetría de pulso fue del 82%, correspondiente a una presión parcial arterial de 420 mmHg de oxígeno.

La radiografía de tórax era normal y un electrocardiograma no mostraba isquemia ni arritmias. El nivel de metahemoglobina era de 8,8% y alcanzó un máximo de 9,9% dos horas después. Cinco horas después de la administración de tiosulfato, este nivel descendió al 2,5%, alcanzando el 0,9% tras 9 h de tratamiento. Se trató un pH de 7,30 con 100 ml de bicarbonato sódico al 8,4%. Esto aumentó el pH arterial a 7,5. Tras la administración de los antídotos se realizaron lavados gástricos e intestinales, se utilizó carbón activado y laxantes. Se promovió la diuresis mediante la infusión de furosemida a 20 mg.h-1. Dieciséis horas después del ingreso, una gastroscopia excluyó la ulceración del sistema gastrointestinal superior y se realizó una broncoscopia que fue completamente normal. El paciente fue extubado 18 horas después de llegar a la UCI. Se recuperó sin problemas y fue dado de alta de la UCI a una sala de psiquiatría al segundo día.

El paciente tenía una historia de 2 semanas de enfermedad depresiva y trabajaba en una fábrica de procesamiento de metales de la que había robado el cianuro (K 100 g, Wieland Edelmetalle GmBH, Pforzheim, Alemania). Admitió la ingestión de aproximadamente 50 g de cianuro (la mitad de la cantidad total de cianuro en polvo) disueltos en un poco de cerveza con la intención de suicidarse. El paciente dejó el hospital 7 días después de su sobredosis y fue incluido en un programa de rehabilitación ambulatoria.

El departamento forense examinó el polvo blanco encontrado en el lugar de los hechos y el nivel de sangre del paciente para determinar el contenido de cianuro mediante la reacción piridina-ácido barbitúrico. El polvo fue identificado como cianuro 25 mg.g-1. Esto llevó a la conclusión de que había ingerido aproximadamente 1.250 mg, que es una dosis cinco veces letal de sal de cianuro. El nivel de cianuro en sangre del paciente era de 6,9 mg.l-1.