INTRODUCCIÓN
La mayoría de los pacientes con pérdidas auditivas, incluidas las graves, se benefician del uso de prótesis auditivas (HA) (1). En los casos en los que la gravedad de la deficiencia hace que los AH sean incapaces de proporcionar la información acústica adecuada, se cree que un implante coclear (IC) produce los mejores resultados en la rehabilitación de los niños con pérdida auditiva, ya que requieren una reserva coclear suficiente para la detección de sonidos (1).
Los implantes cocleares estimulan directamente las fibras del nervio coclear y permiten una mejor percepción y discriminación del habla, de los sonidos del entorno y de las alertas (2). Los pacientes pueden adquirir un rendimiento auditivo comparable al de los individuos con pérdida auditiva leve/moderada; sin embargo, el rendimiento y la evolución dependen de la edad y de la duración de la sordera (1,2). Anteriormente, algunos autores apoyaban la idea de que sólo conseguirían una mejor percepción del habla los niños que recibieran IC a edades tempranas, lo que se ha contradicho en los últimos años, cuando se han obtenido buenos resultados en niños con sordera prelingual sometidos a implantes a edades más avanzadas (3).
En los últimos años se han publicado numerosos estudios en los que se comparan los resultados auditivos obtenidos en pacientes con hipoacusia severa a profunda que utilizan HA o IC (1). El objetivo de este estudio fue evaluar, utilizando como referencia artículos disponibles en la literatura mundial, si la IC confiere beneficios superiores a los de la HA en pacientes con sordera prelingual.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Este estudio fue una revisión sistemática de la literatura médica tras una búsqueda realizada en junio de 2010 que incluyó artículos en portugués, inglés y español de los últimos 10 años. La búsqueda de referencias relevantes se realizó a través de las bases de datos SciELO, Cochrane, MEDLINE y LILACS-BIREME. Se seleccionaron los artículos que presentaban un grado de evidencia A o B y que abordaban la comparación entre HA o IC en la población pediátrica con sordera prelingual. Se utilizaron los siguientes términos de malla (palabras clave y delimitadores) y sus correspondientes traducciones y combinaciones variables: cochlear implants/cochlear implantation; hearing aid; therapy; prognosis; comparative study.
De los 2169 artículos recuperados, 12 resultaron relevantes para el tema y presentaron fuerza de evidencia B (11 demostraron fuerza de evidencia 2b (2-12) y uno, 2c (1)). No se encontraron artículos con fuerza de evidencia A. Entre los diseños de los estudios analizados en la revisión, 7 eran cohortes prospectivas (2-4,7,9-11) y 5 eran estudios transversales (1,5,6,8,12) (Tabla 1).
Los niños que presentan una audición suficiente para permitir el uso de la HA desarrollan un estilo de conversación y audición característicamente vocal y preverbal, pueden adquirir una buena comprensión y utilizar el lenguaje hablado. Tait y Lutman (4) investigaron la conversación preverbal en 27 niños que utilizaban IC o HA mediante grabaciones en vídeo y su posterior análisis. Afirmaron que el IC parecía promover un desarrollo similar de la conducta preverbal en niños con sordera profunda que no se producía con la HA normal. Por lo tanto, podría ser posible que los niños implantados a una edad demasiado temprana continúen desarrollando una comprensión del habla y un habla inteligible adecuados a su edad.
A través de la prueba Gestel-Nijmegen de percepción del habla aplicada en 64 niños, VERMEULEN et al. (5) observaron que los usuarios de IC obtuvieron mejores resultados que los que tenían HA.
VAN DEN BORNE et al. (2) analizaron la capacidad de detectar sonidos cotidianos que se midieron en una escala de 1 a 4 puntos. La escala se aplicó antes de que los pacientes recibieran el IC y a los 6, 12, 24 y 36 meses después de la introducción de los dispositivos. En el mismo periodo, se produjo una mejora en la puntuación obtenida de 3,5 y 1,9 puntos en los receptores de IC y en los usuarios de AH, respectivamente. En el mismo estudio, los autores informaron sobre la percepción del habla mediante las Escalas de Habilidades Comunicativas Tempranas para Niños con Discapacidad Auditiva, que evalúan el desarrollo del habla y del lenguaje en niños sordos de 2 a 9 años. En estas escalas, los usuarios de HA obtuvieron mejores puntuaciones que los que tenían IC, pero los autores discutieron si su uso y sensibilidad eran adecuados.
OSBERGER et al. (6) evaluaron a 30 niños mayores de 5 años. La percepción del habla se midió con 3 pruebas (Early Speech Perception (ESP), Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP) y Phonetically Balanced Kindergarten Test (PB-Ktest)) antes de la implantación del IC y del uso del HA y a los 3 y 6 meses de la introducción de cada dispositivo. Todos los resultados revelaron mejores respuestas para el grupo de IC.
En el estudio de cohorte prospectivo realizado por TOMBLIN et al. en 1999 (7), los autores comunicaron medidas de producción del habla utilizando el Índice de Sintaxis Productiva (IPSyn) para analizar a los niños que relataban historias. Los resultados revelaron una diferencia media de las puntuaciones totales de 19,6 en 5 años a favor de la IC. Sin embargo, los resultados pueden haber estado influenciados por sesgos: el grupo de pacientes implantados tenía la ventaja de la exposición repetida a la prueba. El análisis de regresión mostró que, cuando se incluyó la edad, el tiempo de uso del IC fue el principal factor de la puntuación del IPSyn.
OSBERGER et al. (8) estudiaron la percepción del habla de 58 pacientes antes y después del implante mediante 5 pruebas (PB-Ktest, GASP, ESP, Mr. Potato Head Task y prueba de frases regulares). Todos los pacientes obtuvieron ganancias en todas las pruebas después de más de 18 meses, con una diferencia media de puntuaciones entre las pruebas previas y posteriores al implante de 19,9 para la prueba de frases regulares a 56,5 para la ESP. Todas las evaluaciones favorecieron la IC (p
En 1999, SVIRSKY y MEYER (9) aplicaron el PB-Ktest en 297 niños con IC o HA. En los niños, con edades comprendidas entre los 6 y los 12 años, la puntuación media del grupo implantado con IC mejoró un 6,3% en 18 meses, la de los niños menores de 6 años fue de 6,5 en 12 meses. Sin embargo, los autores no aportaron información suficiente para calcular la diferencia en las puntuaciones del grupo de HA.
MILDNER et al. (1) utilizaron un estudio transversal para comparar a los niños que utilizaban IC y los que utilizaban HA. Encontraron una ganancia media en comprensión visual y en palabras presentadas oralmente del 82,8% y el 60,4% en los usuarios de IC y HA, respectivamente (diferencia del 22,4%, p
IBERTSSON et al. (10) investigaron la discriminación de palabras en 3 grupos de 13 individuos con pérdida auditiva. Los niños con IC obtuvieron una media del 38,5%, la de los usuarios de HA fue del 79,5%, y la de los niños con discapacidades específicas del lenguaje fue del 61%.
En 2009, MOST et al. (3) estudiaron 3 grupos de pacientes: Usuarios de IC, pacientes de HA con pérdida auditiva severa y usuarios de HA con pérdida auditiva profunda. Demostraron que el rendimiento de los usuarios de IC superaba significativamente al de los pacientes que utilizaban HA debido a la pérdida auditiva profunda. Los usuarios de IC obtuvieron resultados similares a los de los usuarios de HA con pérdida auditiva severa en la percepción de fonemas y en la percepción de frases audiovisuales de baja intensidad.
MOST y AVINER (11) estudiaron la percepción de la emoción en pacientes con IC implantados a edades tempranas y avanzadas, en pacientes que utilizaban HA y en adolescentes con audición normal. El estímulo fue visual, auditivo y combinado auditivo-visual. Los resultados revelaron que los adolescentes con audición normal lograron la mejor identificación auditiva. Ambos grupos de pacientes con pérdida de audición revelaron una percepción comparable de las emociones a través del estímulo visual y auditivo-visual. La ventaja de la IC sobre la HA no era evidente y la correlación entre las edades de implantación era insignificante. Aunque la edad de implantación no demostró una diferencia estadística, los propios autores comentaron el hecho de que la edad más joven para la cirugía de IC en su estudio fue de 2,6 años, y que los resultados podrían haber sido diferentes si el procedimiento se hubiera realizado antes.
En 2010, BAUDONCK et al. (12) compararon la inteligibilidad entre niños con audición normal y aquellos con pérdida auditiva rehabilitada mediante IC o HA. El grupo con HA produjo más sustituciones (p = 0,021), omisiones (p = 0,009) y, sobre todo, más errores en total (p = 0,005). Las distorsiones fueron el tipo de error más común en ambos grupos de deficientes auditivos: 62% en CI y 52% en HA. En los niños con HA, el número comparativo de omisiones fue mayor que en los niños con IC (p = 0,024). Los niños con implantes tempranos presentaron un mejor rendimiento en diferentes características fonéticas y fonológicas en comparación con los niños que utilizaban HA, similar al rendimiento de los niños con audición normal.

DISCUSIÓN
El desarrollo de la investigación en las áreas de diagnóstico y tratamiento de la audiología y la sordera ha contribuido ampliamente al avance de los conocimientos en este campo de actuación multidisciplinar.
La presente revisión sistemática del tema ha puesto de manifiesto un amplio abanico de materiales que comparan los resultados obtenidos para los usuarios de IC o HA, que en su mayoría incluían la adquisición y percepción del habla. Por otro lado, sólo el 1,8% de los estudios presentaban una fuerza de evidencia relevante en una época en la que la medicina basada en la evidencia se ha vuelto cada vez más crucial, principalmente para que la conducta sea estandarizada.
En general, los resultados de estos estudios demostraron los indudables beneficios de la IC en el desarrollo lingüístico, la percepción del sonido ambiental, el habla, el proceso de aprendizaje y en las áreas emocional y social.
Nuestra principal crítica a los artículos es de carácter metodológico, ya que se encontraron muchas medidas de análisis para los resultados auditivos pre y postoperatorios (escalas y pruebas), lo que dificulta la comparación de los resultados de cada autor. Sin embargo, no se mencionaron algunas pruebas importantes, como las Escalas de Uso Significativo del Habla y la Escala de Integración Auditiva Significativa, y los guiones de las entrevistas utilizadas con los padres de los pacientes, que habrían proporcionado información relacionada con la frecuencia con la que los niños mostraban un comportamiento significativo del lenguaje oral día a día.
Desde 1990, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó la implantación del IC en niños a partir de 2 años, y un número cada vez mayor de niños ha recibido el IC. El IC se ha establecido como el dispositivo tecnológico de mayor eficacia para el tratamiento de la sordera neurosensorial de severa a profunda actualmente disponible.
Los beneficios del IC en niños menores de 6 años con sordera neurosensorial bilateral de severa a profunda no fueron proporcionados por el uso de la HA durante un periodo de 3 meses. En niños de 7 a 12 años, la IC está indicada cuando existe una hipoacusia neurosensorial bilateral de severa a profunda con un reconocimiento de frases en abierto con el uso de HA en ambos oídos del 50% o menos, y la presencia de un código lingüístico establecido.
Observaciones finales
La evaluación de los beneficios que reciben los niños hipoacúsicos a través de la IC es de fundamental importancia para conducir a los candidatos a través del procedimiento y la orientación de familiarización. Tras el análisis de la fuerza de la evidencia y el grado de recomendación científica de los estudios incluidos en esta revisión sistemática, se ha podido concluir que existe consenso entre los autores en que la IC confiere mayores beneficios en comparación con la HA convencional para la adquisición de habilidades lingüísticas y comunicativas en pacientes con sordera prelingual.

1. Mildner V, Sindija B, Zrinski KV. Percepción del habla de niños con implantes cocleares y niños con audífonos tradicionales. Clin Linguist Phon, 2006; 20:219-29.
2. Van den Borne S, Snik AF, Hoekstra CC, Vermeulen AM, van den Broek P, Brokx JP. Evaluación de las habilidades de identificación de sonidos basales y de las capacidades de comunicación en niños con sordera profunda equipados con audífonos o con un implante coclear. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998; 23:455-61.
3. Most T, Rothem H, Luntz M. Auditory, visual, and auditory-visual speech perception by individuals with cochlear implants versus individuals with hearing aids. Am Ann Deaf, 2009; 154:284-92.
4. Tait M, Lutman ME. Comparación del comportamiento comunicativo temprano en niños pequeños con implantes cocleares y con audífonos. Ear Hear, 1994; 15:352-61.
5. Vermeulen AM, Snik AF, Brokx JP, van den Broek P, Geelen CP, Beijk CM. Comparación del rendimiento de la percepción del habla en niños que utilizan un implante coclear con niños que utilizan audífonos convencionales, basada en el concepto de «pérdida auditiva equivalente». Scand Audiol Suppl, 1997; 47:55-7.
6. Osberger MJ, Fisher L, Zimmerman-Phillips S, Geier L, Barker MJ. Rendimiento de reconocimiento del habla de niños mayores con implantes cocleares. Am J Otol, 1998; 19:152-7.
7. Tomblin JB, Spencer L, Flock S, Tyler R, Gantz B. A comparison of language achievement in children with cochlear implants and children using hearing aids. J Speech Lang Hear Res, 1999; 42:497-511.
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9. Osberger MJ, Zimmerman-Phillips S, Barker M, Geier L. Clinical trial of the clarion cochlear implant in children. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:88-92.
10. Ibertsson T, Willstedt-Svensson U, Radeborg K, Sahlén B. A methodological contribution to the assessment of nonword repetition-a comparison between children with specific language impairment and hearing-impaired children with hearing aids or cochlear implants. Logoped Phoniatr Vocol, 2008; 33:168-78.
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12. Baudonck N, Dhooge I, D’haeseleer E, Van Lierde K. A comparison of the consonant production between Dutch children using cochlear implants and children using hearing aids. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010; 74:416-21.
1) Becario de Neurotología – Departamento de Otorrinolaringología, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil.
2) Profesor y Presidente – Departamento de Otorrinolaringología, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil.
3) Doctor Asociado – Departamento de Otorrinolaringología, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil.
4) Profesor Asociado – Departamento de Otorrinolaringología, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil.
Institución: Departamento de Otorrinolaringología – Hospital das Clínicas/Facultad de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. São Paulo / SP – Brasil. Dirección postal: Aline Gomes Bittencourt – Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – Avenida Professor Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 6 º andar / sala 6167 – Código postal: 05403-000 – São Paulo / SP – Brasil.
Artículo recibido en 30 de octubre de 2011. Artículo aprobado en 11 de febrero de 2012.