Objetivo

La Sociedad Internacional de Continencia (ICS), la Sociedad Americana de Uroginecología (AUGS) y la Sociedad de Cirujanos Ginecológicos llegaron a un acuerdo en 1996 para utilizar una medida objetiva graduada en la evaluación del prolapso de órganos pélvicos femenino. Este sistema proporciona una caracterización del prolapso de la mujer y permite que los clínicos utilicen un método de registro uniforme que permite contrastar y divulgar los hallazgos. Este sistema se denominó «Sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q)» y se utiliza generalmente en el ámbito clínico. El POP-Q es el sistema de estadificación más utilizado de forma rutinaria que se observa en las investigaciones publicadas.

Población a la que va dirigido

Una mujer puede acudir a la atención primaria con síntomas de «bulto» o «pesadez» en la vagina, con o sin incontinencia. Otros síntomas pueden ser la incontinencia de urgencia, la disfunción sexual y los problemas de evacuación o defecación. En una inspección visual puede observarse un prolapso, pero este grupo de pacientes también puede ser asintomático y se identifica a través de otros procedimientos rutinarios, por ejemplo una prueba de frotis. Se observa una reducción de la integridad vaginal o uterina en hasta el 30-70% de las mujeres que se presentan para procedimientos ginecológicos habituales, con un 3-6% de estas mujeres que informan de un descenso de la abertura vaginal.

Método de uso

Examen previo

Ante el procedimiento asegúrese de que la paciente tiene la vejiga vacía y, si es posible, el recto vacío. Una vejiga llena durante este examen podría suponer el riesgo de infravalorar la puntuación del POP-Q y, por tanto, de calcular mal el estadiaje. A continuación, se coloca a la paciente en una posición en la que se muestre la máxima magnitud del prolapso y que pueda ser confirmada por la paciente. Las posiciones pueden incluir el decúbito supino, de pie o en una silla de parto con un ángulo de 45 grados. Si es necesario, se puede utilizar un espéculo de Sim para retraer las paredes vaginales anteriores y posteriores durante la exploración. Todos los métodos y posiciones utilizados durante la exploración deben documentarse para que puedan reproducirse.

Parámetros de medición

Los parámetros de medición se componen de seis localizaciones distintas (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) y tres marcadores anatómicos (GH, PB, TVL):

• El punto Aa está en la línea media de la pared vaginal anterior. Cuando no hay prolapso, este punto se encuentra a 3 cm del himen (simplemente en el interior de la abertura vaginal). Los parámetros desde el himen pueden ser -3cm indicando que no hay prolapso vaginal anterior o +3cm, que es un prolapso completo.
• El punto Ba se refiere a la localización más superior de la pared vaginal anterior . Esta localización coexiste con Aa (-3cm) en una mujer sin prolapso anterior. Sin embargo, en una mujer con prolapso completo esta localización coexiste con el punto C.
• El punto C es el borde más bajo del cuello uterino o del manguito vaginal (es decir, la cicatriz de la histerectomía). Esta ubicación identifica si el cuello uterino es descendente.
• El punto D es el punto más alto de la pared vaginal posterior. Esta localización puede contrastarse con el punto C para evaluar si la entrada al cuello uterino se ha extendido.
• El punto Ap está situado en la línea media de la pared vaginal posterior a 3 cm proximal al himen. Los parámetros para este punto pueden oscilar entre -3 cm y +3 cm en relación con el himen.
• El punto Bp es el punto más alto de la pared vaginal posterior.
• GH es el «hiato genital» que registra la longitud desde el orificio uretral hasta el orificio vaginal posterior/ himen. El hiato se refiere a la abertura del músculo puborectalis, un componente del grupo muscular del elevador del ano. Una distancia mayor aquí puede indicar laxitud en esta zona.
• El PB es el «cuerpo perineal» y se registra desde la cara posterior del himen hasta el orificio anal medio. Esto dará una idea de la tonicidad del suelo pélvico superficial. Durante el parto vaginal, el cuerpo perineal puede lesionarse a través de desgarros o de una episiotomía.
• La TVL se refiere a la «longitud vaginal total» medida desde el himen hasta el punto más distal. Conocer este dato permite evaluar la profundidad del prolapso y reevaluarlo después de la reparación quirúrgica.

Registro de mediciones

La posición de las seis localizaciones distintas se mide durante un Valsalva o tos máxima con respecto al himen (que se define como 0cm). La única excepción a esto es la medición de la TVL, que debe registrarse en reposo cuando el prolapso está disminuido.

Si un punto desciende hasta el himen se mide como 0cm, si se mantiene más alto que el himen se registra como negativo y si sobresale más allá del himen se registra como positivo. Todas las medidas se registran en centímetros utilizando una regla o cinta métrica.

Todas las medidas de cada lugar se registran en una cuadrícula como se muestra a continuación;

Pared anterior (Aa)	Pared anterior (Ba)	Cervix o manguito (C)
Hiato genital (gh)	Cuerpo perineal (pb)	Longitud vaginal total (TVL)
Pared posterior (Ap)	Pared posterior (Bp)	Fórnix posterior (D)

Estado del prolapso

Una vez realizadas todas las mediciones se puede identificar el estado del prolapso en relación con el himen;

• Estadio 0: No se observa prolapso (los puntos Aa, Ba, C, D, Ap y Bp son todos < / = -3cm).
• Estadio 1: La porción más proximal del prolapso es mayor de 1 cm por encima del nivel del himen (los puntos Aa, Ba, C, D, Ap y Bp son todos < -1cm).
• Estadio 2: La porción más proximal del prolapso se encuentra entre 1 cm por encima del himen y 1cm por debajo del himen (los puntos Aa, Ba, C, D, Ap y Bp pueden establecerse en -1cm y +1cm).
• Etapa 3: La parte más distal del prolapso se extiende más de 1cm por debajo del himen pero no más allá de 2cm, resultando en una medida no mayor que la TVL (los puntos Aa, Ba, C, D, Ap y Bp pueden ser >/= +2cm y </= TVL -3cm).
• Estadio 4: se ha producido la eversión vaginal o la eversión hasta con 2cm de TVL (los puntos Aa, Ba, C, D, Ap y Bp pueden ser >/= a TVL -2cm).

Evidencia

Fiabilidad

El POP-Q es un sistema de inspección criterioso y claramente definido que es verificable, utiliza puntos de referencia anatómicos y es reproducible. Por esta razón se utiliza en la investigación clínica. Este sistema fue la primera herramienta de examen en su campo que se probó exhaustivamente y ha demostrado una alta fiabilidad interobservador e intraobservador en cuatro estudios con 240 participantes.

Validez

NICE realizó una revisión de la evidencia para examinar el prolapso de órganos pélvicos, en la que se comparó un examen físico y/o el POP-Q con pruebas de índice;

• Cistoproctografía dinámica
• Suspensión de bario
• Ecografía del suelo pélvico
• Consulta internacional sobre síntomas vaginales del Cuestionario Modular de Incontinencia (ICIQ-VS)
• Cuestionario estandarizado de disfunción del suelo pélvico.

Las pruebas de esta revisión mostraron que ninguna de las pruebas índice alcanzó «la precisión diagnóstica del estándar de referencia POP-Q» y recomiendan que el POP-Q sea el examen de preferencia para evaluar a las mujeres con sospecha de prolapso de órganos pélvicos.

Variables técnicas

Es importante señalar que la posición de la paciente utilizada durante el examen POP-Q puede afectar al resultado. Por ejemplo, un examen de POP-Q realizado con la paciente en una silla de parto en un ángulo de 45 grados demostrará un POP de etapa más alta que una paciente en posición supina. Además, la extensión completa del POP se ve mejor en posición de pie, ya que se ha observado una diferencia de hasta 6 cm entre un examen en posición de pie y en posición supina.

Se ha dudado de si todas las localizaciones externas, es decir GH y PB, deben registrarse en reposo o durante el esfuerzo de la paciente. Las pruebas han revelado un marcado aumento de las mediciones de GH y PB con Valsalva. Se pregunta si esto está relacionado con un ensanchamiento del hiato elevador, con una mayor presión intraabdominal. En consecuencia, no está claro si este ensanchamiento con el esfuerzo es un hecho natural o se debe a una disfunción del suelo pélvico. Por lo tanto, se aconseja registrar tanto las mediciones de GH como de PB en reposo y con esfuerzo, para poner de manifiesto todos los aspectos del funcionamiento del suelo pélvico.

El sistema POP-Q debe realizarse en un paciente que haya vaciado su vejiga previamente. Se ha comprobado que una vejiga vacía ayuda a magnificar una mejor representación de un prolapso en las seis localizaciones específicas (Aa, Ba, C, D, Ap y Bp). Sin embargo, no se observa ninguna influencia en GH, PB y TVL con la vejiga vacía.

A pesar de que el sistema POP-Q se recomienda como estándar de referencia, en la práctica clínica se encuentra que consume mucho tiempo (2-3 minutos en profesionales entrenados) y requiere destreza en su aplicación. Se encuestó a los asociados de ICS y AUGS y aproximadamente un tercio de los participantes no utilizaba el sistema POP-Q de forma rutinaria en su práctica clínica. Las principales razones para ello son que el POP-Q se considera un sistema complejo y no es fácil de usar. Esto hace que el sistema no sea habitual en su uso clínico por parte de los especialistas a nivel mundial. El Comité de Normalización de la Terminología de la UIGA ha diseñado una versión simplificada del POP-Q para ayudar a resolver estos problemas para su uso clínico. Sin embargo, para la investigación y los uroginecólogos, el POP-Q seguirá siendo la referencia.

Relevancia clínica

Un prolapso de órganos pélvicos se considera sintomático cuando el borde anterior del prolapso está a nivel o más allá del nivel del himen (>/= estadio 2 POP-Q). Esto debe tenerse en cuenta a la hora de prescribir el tratamiento de la paciente. El objetivo de la fisioterapia es controlar y mantener un estadio 2. Sin embargo, los estadios 3 y 4 requieren una evaluación y un tratamiento adicionales.

La medición del hiato genital (GH) de >/= 3,75 cm se correlaciona con la «pérdida de soporte vaginal apical» y es un pronóstico. La medición del GH puede comprobar e identificar si se justifica una evaluación adicional del soporte vaginal apical antes de planificar otro tratamiento, como una histerectomía o una cirugía de reparación del POP.

Enlaces

Herramienta POP Q AUGS

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