Los «servicios personales de salud» son los servicios que un individuo recibe de otros para abordar problemas de salud o para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Es útil considerar los significados e implicaciones de cada una de estas palabras. El término «personal» se utiliza para referirse a la atención que se presta a la mejora o el mantenimiento del estado de salud de un individuo, aunque ese estado pueda afectar directamente a otros, ya sea en la familia o en la comunidad: existen vínculos emocionales con las personas enfermas; una enfermedad individual puede disminuir los recursos y las capacidades de la familia; y las enfermedades tienen implicaciones directas para las comunidades, como la transmisión de enfermedades transmisibles o los usos alternativos de los escasos recursos de atención clínica. Por lo tanto, una enfermedad personal puede tener un profundo impacto en los demás, y en la salud y el bienestar del público en general.

La «salud» no es un término fácil de definir (véase la discusión en otra parte de este volumen), pero en el contexto de los servicios de salud, hay importantes cuestiones conceptuales. Una de ellas, como se ha señalado anteriormente, es el papel de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en los servicios de salud personales. Dado que muchas dimensiones importantes de la prevención están relacionadas con los comportamientos sociales o las modificaciones del entorno, suelen quedar fuera del sistema sanitario habitual. Otra es la definición de los límites de la asistencia sanitaria en términos de temas apropiados. Al menos en el pasado, varios centros de salud comunitarios y otras organizaciones de atención médica ofrecían asistencia en materia de vivienda, ropa y asuntos legales personales, así como la derivación a recursos religiosos. No se trata de una cuestión de valía, sino que la implicación aquí es que el contenido de los servicios médicos varía y debe abordarse y definirse explícitamente.

El término «servicios» también requiere discusión. Aunque a menudo connota servicios profesionales formales, las pautas y el contenido de los cuidados que afectan a un individuo enfermo provienen de una variedad de fuentes, muchas de las cuales no son profesionales ni forman parte de ningún sistema de curación organizado. Lo mismo podría decirse de la connotación administrativa del término «servicios», que implica no sólo un único profesional de la salud, sino también la atención recibida de una variedad de fuentes informales, así como de organizaciones y agencias bien desarrolladas. De hecho, la historia y la sociología de los servicios sanitarios sugieren que la mayoría de los enfermos reciben atención sanitaria de diversas fuentes. Basándose en estudios antropológicos y de otro tipo, hay pruebas de que todas las culturas han designado curanderos para tratar la enfermedad. En algunas sociedades, se considera que estos curanderos utilizan métodos folclóricos, religiosos o mágicos, y las fuentes y el contenido de sus conocimientos no siempre están claros. En estos casos, la curación tiene lugar en gran medida en la comunidad y, por lo general, fuera de las clínicas o los entornos institucionales. Curiosamente, el estudio de los conocimientos y las prácticas de los sistemas de curación tradicionales, generalmente en los países en desarrollo, se ha convertido en una actividad importante en la búsqueda de nuevas entidades medicinales u otras entidades preventivas o terapéuticas que podrían tener aplicaciones en las sociedades occidentales.

En otras sociedades, los curanderos están mucho mejor organizados y, por lo general, han experimentado diversos grados de profesionalización y organización administrativa. En este caso, la curación se realiza a menudo en diversos tipos de clínicas e instituciones complejas, normalmente con un gran grado de subespecialización. No obstante, ningún sistema de curación domina totalmente una determinada cultura o sociedad, y siempre hay desafíos por parte de los sistemas de curación alternativos. Se ha demostrado en muchos países que muchos individuos buscan y reciben atención sanitaria de muy diversos tipos de sistemas curativos simultáneamente.

Niveles y dimensiones de los servicios sanitarios personales

No existe una taxonomía ampliamente utilizada para los elementos de los servicios sanitarios personales, pero hay términos convencionales para describir los elementos de las jerarquías de los servicios sanitarios formales. Un ejemplo, referido a la complejidad o a la disciplina o formación de los profesionales, es considerar el nivel de atención como de carácter general, de especialidad o de subespecialidad. Otro enfoque general de los niveles de atención es el continuo de atención primaria, secundaria y terciaria. La «atención primaria» se refiere generalmente a la atención personal de amplio alcance y no suele abordar enfermedades complejas y poco comunes. La atención primaria suele ser el primer punto de contacto cuando un paciente sospecha que está enfermo, y ofrece una visión integral del paciente, con una atención clínica y reparadora completa para una amplia gama de afecciones comunes, un régimen completo de actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades, y la continuidad e integración de la atención cuando se producen enfermedades graves o complejas. La atención primaria puede tener lugar en una variedad de lugares, pero hay un claro énfasis en la comunidad.

La «atención secundaria» generalmente representa el hospital general de agudos y los entornos institucionales y especializados relacionados en la comunidad donde se proporciona dicha atención; es intermedia en complejidad e intensidad. Es más probable que sea prestada por médicos especialistas, que sea más costosa que la atención primaria y que tenga pocos de los atributos de la atención primaria mencionados anteriormente. Los médicos de atención primaria pueden participar en la prestación de la atención secundaria en algunos sistemas.

La «atención terciaria» es el nivel de atención más complejo, caro y tecnológicamente intensivo. Por lo general, está disponible en menos lugares, es extremadamente intensiva en recursos y es llevada a cabo principalmente por subespecialistas. Algunos ejemplos son la atención traumatológica más sofisticada, las unidades de tratamiento de quemados, las unidades de trasplante de médula ósea y de órganos, y los tipos complejos de procedimientos quirúrgicos. También suelen incluirse en la atención terciaria los cuidados de rehabilitación y restauración, que son también un componente importante de la prevención terciaria.

Otro eje para entender la atención sanitaria personal es la noción de «atención sanitaria básica» frente a otros servicios sanitarios «no básicos». La atención básica no es lo mismo que la atención primaria, porque casi todas las definiciones de atención básica en los países industrializados incluyen el acceso a la atención hospitalaria y de rehabilitación, así como a determinados servicios terciarios. La atención sanitaria básica es un concepto complejo que suele ser objeto de gran controversia. Esta controversia se deriva de diversos valores morales, sociales y económicos sobre un conjunto de actividades asistenciales a las que todas las personas de una sociedad determinada tendrían, o deberían tener, acceso, si es que se debería prestar alguna. La complejidad de la definición de la atención sanitaria básica es ilustrativa de la naturaleza de la atención sanitaria personal en general.

Para empezar, un conjunto de servicios básicos podría definirse en términos de asequibilidad para los individuos y las sociedades. Así, por razones fiscales, culturales e históricas, el contenido de un conjunto básico de servicios sería diferente en las distintas sociedades y países. El contenido de la atención sanitaria básica sería muy diferente en la China rural que en los suburbios de las grandes ciudades estadounidenses. Incluso dentro de un mismo país, suele ser difícil obtener un consenso político y económico sobre si los recursos comunes de una sociedad deben destinarse a un conjunto de servicios básicos y en qué medida. Parte de esto está relacionado con las diferentes opiniones sobre los impuestos y la idoneidad de los programas de ayuda; otras cuestiones están relacionadas con juicios morales o de valor sobre elementos específicos del «paquete de prestaciones» básicas. Por ejemplo, existe una gran controversia sobre la prestación del aborto terapéutico y sobre la aplicación de células madre para la organogénesis.

Las opiniones variadas sobre el contenido de la asistencia sanitaria básica y el paquete de prestaciones también pueden producirse debido a las diferencias de juicio sobre qué servicios son básicos y cuáles son discrecionales. En parte, esto se debe a la competencia entre profesionales y pacientes por una cantidad relativamente fija de recursos y, dentro de un sistema médico concreto, esto suele ser el núcleo de los conflictos sobre el contenido de la atención básica. Por ejemplo, la cirugía estética suele considerarse discrecional, pero no todos los ciudadanos de una sociedad determinada estarían de acuerdo. Además, suele haber conflictos sobre si los recursos deben utilizarse para prestar servicios muy caros, como el trasplante de médula ósea, a unas pocas personas, o si los recursos deben utilizarse para prestar una atención primaria integral a muchas personas. Por muy caros o raros que sean ciertos procedimientos médicos, suele ser política y moralmente difícil negar explícitamente ese servicio a un enfermo crítico, especialmente en una sociedad más acomodada. Sin embargo, la realidad es que existen límites económicos y sociales a la cantidad de atención que puede proporcionarse, y siempre existe un sistema de racionamiento y asignación de la atención sanitaria personal, aunque a veces sea incoherente, implícito e informal.

A veces existen diversas opiniones sobre la prestación de servicios de prevención y promoción de la salud como parte de un conjunto de servicios sanitarios básicos. La prevención es una parte muy importante de la atención clínica, pero los servicios preventivos pueden ser caros, por lo que inevitablemente competirán con los servicios de enfermedad por los recursos fijos.

Fuentes de atención sanitaria personal

Hay muchas fuentes de atención sanitaria personal para los individuos. Entre ellas se encuentran los entornos institucionales; los servicios de urgencias; las consultas de los médicos; los entornos clínicos especiales, como los centros quirúrgicos ambulatorios; y los entornos clínicos menos formales de las escuelas, los lugares de trabajo y las instalaciones recreativas. Los servicios sanitarios formales, dependiendo de cómo se definan, pueden recibirse casi en cualquier lugar, incluidas las modestas instalaciones comunitarias de algunos países en desarrollo, los lugares donde se ofrecen consejos de nutrición o asesoramiento psicológico, los centros de atención a largo plazo, las farmacias minoristas y las ambulancias y otras unidades de transporte médico. En la actualidad, se producen más encuentros de atención sanitaria personal en el entorno ambulatorio que en todos los demás entornos combinados. De hecho, la proporción de encuentros que se producen en entornos institucionales, como hospitales, residencias de ancianos, centros de cuidados crónicos, unidades de rehabilitación y algunos programas de cuidados paliativos, está disminuyendo en general. Esto se debe a varias razones, entre las que se encuentran la mayor distancia geográfica de la mayoría de las personas, sus costes generalmente más elevados, la gran cantidad de mano de obra y tecnología necesarias, y su menor atractivo para los pacientes.

Se está llevando una cantidad cada vez mayor de atención sanitaria personal al hogar; y a veces esta atención puede ser tan compleja como la que se produce en muchos entornos institucionales o de atención ambulatoria. Los tratamientos complejos, los distintos tipos de medicamentos, la fisioterapia o la terapia ocupacional, y los servicios de tareas domésticas se han trasladado al hogar por razones de eficiencia, calidad de vida y comodidad. Las tecnologías electrónicas también han llevado la atención sanitaria personal al hogar en forma de telemedicina. Esto puede representar una gran cantidad de formas de atención, incluyendo conversaciones rutinarias con profesionales de la salud, actividades educativas con educadores de la salud u otros profesionales, actividades educativas automatizadas o consultas sobre el estado de salud, recordatorios de gestión de enfermedades, videoconferencias y la transmisión de información fisiológica y bioquímica relevante para la práctica médica. La telemedicina también se ha utilizado para proporcionar asistencia sanitaria personal en entornos especiales a distancia, como lugares de trabajo o en el ejército.

El contexto de la asistencia para enfermedades individuales o para la prevención y la promoción de la salud también incluye actividades menos formales de asistencia sanitaria y curación que no son realizadas por profesionales de la salud. Dos de los tipos más importantes de cuidados informales son la prestación de cuidados, que se realiza a través de redes y organizaciones sociales no profesionales, y el autocuidado. Los cuidadores laicos más importantes son las familias, pero estos cuidados también pueden ser prestados por otros familiares, amigos, colegas, el clero o representantes de organizaciones benéficas. Esta fuente de cuidados no puede subestimarse en términos de cantidad o importancia, y es un complemento esencial de los cuidados formales dentro o fuera del hogar, en particular para las personas con enfermedades crónicas y discapacidades. Los cuidadores ayudan en los aspectos mayores o menores del cuidado personal, incluyendo (a) la dispensación de medicamentos y otros tratamientos, (b) la provisión de regímenes adecuados de nutrición y ejercicio, (c) la asistencia en actividades básicas de higiene personal, (d) el cuidado general de niños, ancianos y personas con necesidades especiales, (e) el transporte a centros médicos u otros lugares, (f) la supervisión fisiológica, y (g) el apoyo emocional durante enfermedades complejas. Los cuidados pueden ser extremadamente gravosos para el cuidador, y pueden ser perjudiciales para su estado emocional y de salud.

El autocuidado es también una parte necesaria e integral del cuidado personal de la salud. Adopta muchas formas y a menudo se deriva de las experiencias y la educación dentro del sistema de atención general. La mayoría de las personas con enfermedades agudas y crónicas deben participar en su propio cuidado. Esto puede implicar el control fisiológico y bioquímico, como la presión arterial o la glucemia en el caso de la diabetes mellitus; la comunicación de un estado de salud cambiante y de las manifestaciones de los síntomas; el cumplimiento activo de los regímenes de tratamiento; e incluso la modulación de tratamientos específicos en función de los signos, los síntomas y otros datos personales. El autocuidado también implica la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Gran parte de la carga de mantener un comportamiento saludable recae en los propios individuos, y aunque debería haber recursos educativos e informativos adecuados, incluido el asesoramiento de los profesionales de la salud, la atención personal para minimizar el riesgo de enfermedad y maximizar el estado de salud sigue siendo fundamental.

Como se señaló en la introducción, independientemente de cómo esté constituido el sistema de curación principal, a menudo existen sistemas y prácticas de curación alternativos. En la mayoría de las sociedades occidentales, una parte importante de la «curación» y de la prevención percibida proviene de curanderos alternativos o complementarios y de prácticas de autocuidado personal. Por ejemplo, en los países occidentales hay muchas formas de prevención o actividades curativas alternativas que se sitúan fuera del sistema sanitario alopático ortodoxo, y que a menudo se utilizan simultáneamente dentro de la atención general. Una proporción considerable de personas toma una variedad de hierbas, suplementos nutricionales y otros productos con fines de salud sin instrucciones de las fuentes principales. Es probable que todas las culturas, en mayor o menor medida, se entreguen a múltiples sistemas y prácticas de curación, y los conflictos entre ellos para llegar a ser dominantes suelen ser polémicos.

ACCESO A LOS SERVICIOS SANITARIOS

Cualquiera que sea el contenido y la naturaleza de los servicios sanitarios personales dentro de una sociedad, una dimensión importante es el acceso a esa atención. El «acceso» no sólo implica que los individuos y las familias puedan disponer fácilmente de los servicios necesarios por razones preventivas y curativas, sino también que estos servicios se utilicen de forma adecuada; y no se utilicen en exceso. Puede haber muchas barreras para la atención sanitaria personal. Las más importantes son las barreras económicas, y la mayoría de los países han hecho algunos intentos por minimizarlas. Sin embargo, existen muchas otras barreras reales o potenciales, como el escaso acceso geográfico, sobre todo en las zonas rurales y en el centro de las ciudades; las barreras culturales, tanto en la comunicación como en las creencias sobre el tratamiento, entre los pacientes y los profesionales; el transporte inadecuado a los lugares de atención; y los largos retrasos en la recepción de la atención una vez dentro del entorno asistencial.

LA EVOLUCIÓN CONTINUA DE LOS SERVICIOS DE SALUD PERSONAL

La naturaleza y la organización de los servicios de salud personal, al igual que otras actividades sociales, están en constante evolución. Aunque muchos de los tipos de servicios se han mencionado anteriormente, resulta útil, a efectos históricos y retóricos, describir su continua evolución, comenzando por el período base de mediados del siglo XIX, y señalando las tendencias y fuerzas que han configurado el sistema de atención sanitaria actual. Son muchas las fuerzas que conforman los servicios sanitarios personales, y su papel relativo es a veces difícil de discernir. En general, la medicina occidental prototípica del siglo XIX puede considerarse como un conjunto de médicos individuales que tratan a pacientes individuales de forma «minorista». La medicina de este periodo se ha descrito como una «industria artesanal». El pago de los cuidados corría casi exclusivamente a cargo del paciente y su familia. La atención institucional existía, pero sobre todo para un pequeño número de pacientes con enfermedades mentales o contagiosas. Los hospitales solían estar gestionados por la iglesia y se dedicaban en gran medida a personas con enfermedades incurables, progresivas y terminales. Sin embargo, casi todos los nacimientos y muertes tenían lugar en el hogar. La atención sanitaria comenzó entonces a evolucionar debido a una serie de fuerzas importantes.

Incorporación de la ciencia y la tecnología. La continua inyección de descubrimientos científicos e innovaciones tecnológicas ha cambiado radicalmente la atención sanitaria. Ha permitido una comprensión mucho más detallada de las causas y la patogénesis de muchas enfermedades y afecciones, así como un aumento sustancial de la curación y el remedio de las enfermedades, un gran triunfo del siglo XX. Estos avances también han propiciado enormes cambios en la naturaleza de los servicios sanitarios personales. Por ejemplo, el rápido avance de los conocimientos médicos ha provocado la necesidad de una especialización profesional y una elaboración y ampliación de los programas de formación profesional para lograr enfoques más ilustrados en el tratamiento de problemas de salud específicos y complejos. Sin embargo, la inyección de ciencia y tecnología ha tenido efectos que muchos consideran adversos, como el papel de la especialización en la fragmentación de la prestación de servicios sanitarios, la creación de nuevos y graves efectos adversos de algunas terapias, como los tumores malignos causados por la radiación diagnóstica y terapéutica, y el gran aumento de los costes de la atención sanitaria personal, a veces para ganancias consideradas marginales. También ha habido amenazas medioambientales, como las debidas a la eliminación inadecuada de residuos médicos. Algunas de las nuevas tecnologías sanitarias, como se ha señalado anteriormente, también han provocado dilemas morales y éticos que desafían las soluciones fáciles.

La aplicación continuada de la ciencia y la tecnología se ha formalizado en sí misma. Aunque los descubrimientos científicos siempre se han trasladado a la práctica clínica, más recientemente se ha producido un creciente interés y nuevos métodos para resumir la literatura científica publicada. Estas técnicas incluyen el meta-análisis, una combinación analítica formal de datos procedentes de múltiples estudios sobre un tema determinado. La mayor atención a los hallazgos científicos publicados y revisados por pares ha dado lugar a la medicina basada en la evidencia, una filosofía y un método de práctica que hace hincapié en la traducción de los hallazgos científicos resumidos en la toma de decisiones clínicas.

Seguro y otros sistemas de pago para la atención clínica. Antes de finales del siglo XIX, la atención sanitaria personal era generalmente pagada por los pacientes y sus familias, complementada en cierta medida por la atención caritativa de organizaciones religiosas y otras filantrópicas. Los gobiernos proporcionaban poca asistencia sanitaria, salvo a los militares y grupos especiales a su cargo. A medida que crecía la promesa de la atención médica, las organizaciones privadas, empezando por los gremios y los sindicatos, instituyeron seguros de salud para pagar los cuidados más complejos y costosos, a menudo relacionados con los hospitales. Estos programas acabaron convirtiéndose en la gran industria de seguros médicos que existe hoy en día. Simultáneamente, los gobiernos empezaron a financiar más servicios sanitarios personales, empezando a menudo por la atención a los servicios de salud materno-infantil y la atención a los indigentes. La mayoría de los gobiernos occidentales también empezaron a prestar servicios sanitarios directos, utilizando mecanismos como los centros de salud comunitarios, las clínicas gestionadas por los organismos de salud pública y la provisión de profesionales sanitarios a las comunidades que carecían de acceso a los servicios sanitarios. En la actualidad, los gobiernos occidentales financian un amplio abanico de servicios sanitarios personales, que van desde la prestación de casi toda la asistencia sanitaria, como en el Reino Unido, hasta la atención sólo a determinados segmentos de la población, como en Estados Unidos, donde todos los niveles de gobierno pagan más del 40% de los costes sanitarios nacionales. En todos los casos, estos fondos proceden en gran medida de los impuestos generales y de los impuestos a los trabajadores. Por encima de estas prácticas se encuentran los imperativos morales declarados de proporcionar asistencia sanitaria básica a todos los ciudadanos.

La creciente complejidad organizativa de la prestación de asistencia sanitaria personal. Simultáneamente con el avance y la diversidad de los sistemas de pago de la asistencia, se ha producido un crecimiento paralelo de formas organizativas más grandes y complejas de prestación de asistencia personal. Comenzando con pequeños grupos de médicos y otras personas que se unían en unidades administrativas comunes (práctica de grupo), se ha producido un desarrollo gradual de grandes y complejas organizaciones de prestación de servicios médicos, que van desde cooperativas sin ánimo de lucro hasta corporaciones nacionales y multinacionales con ánimo de lucro. Estas entidades administrativas, cada vez más numerosas, pueden ser propietarias de todos los componentes de la prestación de servicios y emplear a profesionales sanitarios, o pueden trabajar mediante complejos acuerdos contractuales con médicos, grupos de pacientes, aseguradoras, organizaciones de empleados/empleadores y organismos gubernamentales. Estas entidades suelen tener un conjunto explícito de servicios (el «paquete de prestaciones»), que se pagan por adelantado a partir de diversas fuentes; y pueden profesar que hacen hincapié en los servicios preventivos (la «organización de mantenimiento de la salud»); pero la mayoría de los sistemas han pasado a denominarse «planes de salud» o «atención gestionada». En algunas situaciones, las organizaciones de atención gestionada están estructuradas o reguladas para competir entre sí en un intento de utilizar las fuerzas del mercado para controlar los costes de la atención sanitaria. Muy pocas prácticas clínicas están libres de alguna forma de atención gestionada o de autoridad administrativa y reguladora superpuesta.

Es difícil resumir los efectos de la corporativización en la atención sanitaria personal, y todas las organizaciones de atención sanitaria se reforman constantemente. Es concebible que los sistemas de asistencia grandes y estrechamente administrados tengan varios puntos fuertes destacados. Los costes de la asistencia pueden controlarse, racionalizarse y modularse mejor, y puede haber algunas economías de escala. La supervisión de la garantía de calidad -a través de grandes sistemas de información, con las consiguientes intervenciones- debería facilitarse más fácilmente que en las unidades de prestación múltiples y pequeñas. Del mismo modo, es probable que se mejore la difusión de las directrices de práctica basadas en la evidencia y los programas de formación profesional continua. Un fuerte enlace con los programas de salud pública, como los de vigilancia, control de enfermedades transmisibles y educación pública, podría mejorar estas actividades en comparación con los programas tradicionales que trabajan totalmente fuera de los sistemas de atención personal. Sin embargo, también se han hecho críticas a estos sistemas, como las limitaciones inadecuadas en el encuentro médico-paciente; la falta de respuesta a las necesidades especiales de la comunidad; los cambios repetidos de contratistas del sistema de salud, que promueven la discontinuidad de la atención; la falta de competencia entre los planes en muchas áreas; la atención inadecuada a los indigentes y otras personas sin seguro de salud; y la evitación de las personas con enfermedades complejas y costosas, como los pacientes con ciertos cánceres, el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), la insuficiencia renal o las necesidades complejas de rehabilitación. Sin embargo, los grandes sistemas sanitarios consolidados parecen estar creciendo y madurando, y es poco probable que se produzca un retorno a las pequeñas unidades de prestación de cuidados independientes. Por lo tanto, es necesario que todos los sistemas de prestación de servicios sanitarios promuevan el perfeccionamiento y la eficiencia continuos para que puedan alcanzarse los objetivos sociales de la atención sanitaria personal.

El consumismo en la atención sanitaria personal. Al igual que en otros ámbitos comerciales, se ha producido un impacto sustancial de los consumidores de atención sanitaria en la prestación de la atención personal. Esto no es nuevo, pero la intensidad de la participación de los consumidores en el proceso de atención está aumentando. Por ejemplo, las organizaciones sanitarias son ahora más receptivas a las quejas y preocupaciones de los consumidores, y muchas instituciones cuentan con defensores del pueblo para ayudar a los pacientes con problemas de servicio percibidos. Los consumidores médicos suelen formar parte de los comités de dirección o de los consejos de administración, así como de las juntas y los comités que revisan las propuestas de investigación por motivos éticos. Los pacientes y otras personas también han influido a través de la participación en diversas organizaciones y asociaciones comunitarias, a menudo centradas en la preocupación por una determinada enfermedad o tipo de servicio sanitario. Estas organizaciones trabajan para mejorar la cantidad y la calidad de la atención al paciente, y también participan en el proceso político para lograr objetivos concretos. Por último, muchas jurisdicciones gubernamentales cuentan con leyes y reglamentos que protegen elementos de los derechos de los consumidores cuando participan en organizaciones sanitarias. El grado en que la participación de los consumidores ha dado forma a la atención sanitaria es objeto de disputa, pero está claro que se ha producido algún nivel de mejora y respuesta.

Aseguramiento de la calidad en el entorno sanitario. Aunque es probable que la mayoría de los profesionales de la salud siempre se hayan esforzado por conseguir la máxima calidad de servicio posible, las modernas reformas organizativas han añadido una supervisión más explícita de la calidad de la atención. Esta supervisión corre a cargo de muchas fuentes diferentes, como las organizaciones financiadas por el gobierno y sus inspectores institucionales, las aseguradoras de asistencia sanitaria, las organizaciones profesionales voluntarias y los propios sistemas y organizaciones de asistencia sanitaria. La garantía de calidad adopta muchas formas, como la supervisión directa del proceso asistencial mediante la extracción de registros, la evaluación de las funciones administrativas del sistema sanitario, la derivación de normas para las tasas de utilización de diversos elementos de la atención, la selección de diversas enfermedades y procedimientos índice para la medición detallada de los resultados, el seguimiento de los problemas sociales y de salud de los profesionales sanitarios, la supervisión de los acontecimientos sanitarios adversos debidos al proceso asistencial y, en algunos casos, la publicación de diversos aspectos del rendimiento del hospital y del sistema sanitario. Los programas de garantía de calidad normalmente dan lugar a cambios tanto organizativos como de prácticas técnicas, lo que en general sería el resultado más deseado.

Un énfasis en la prevención. Con todos los cambios profesionales, técnicos y administrativos en la prestación de servicios de salud personal, también ha habido un interés renovado en la prestación de servicios clínicos preventivos basados en la evidencia. En muchos lugares de atención sanitaria se recoge información detallada sobre los antecedentes y las necesidades de prevención de los pacientes, y en algunos lugares los recordatorios manuales o automatizados ayudan a los profesionales a prestar la atención preventiva a tiempo. Muchos conjuntos de criterios de garantía de calidad tienen objetivos mínimos para la proporción de pacientes que deben recibir intervenciones preventivas basadas en la evidencia. Sin embargo, los servicios preventivos y de promoción de la salud pueden tener costes considerables, y la educación y el asesoramiento en materia de salud pueden consumir una gran cantidad de tiempo de los profesionales. Por lo tanto, todas las organizaciones de atención sanitaria han tenido que encontrar formas eficientes y eficaces de prestar atención preventiva en el contexto de sus prácticas profesionales, lo que a menudo ha supuesto un reto.

SÍNTESIS

Fuerzas organizativas, técnicas, científicas, económicas y culturales sustanciales han configurado la naturaleza y el contenido de la atención sanitaria personal, y para los individuos enfermos y discapacitados, las fuentes de atención han aumentado en amplitud y sofisticación. Sin embargo, en el centro de la atención clínica sigue existiendo un proceso bien establecido que no ha cambiado materialmente, caracterizado por la comunicación, la educación, la compasión, la empatía y la dignidad. Los sistemas sanitarios de éxito deben preservar estos elementos mientras evolucionan y crecen.

Robert B. Wallace

(véase también: Acceso a los servicios de salud; Medicina alternativa, complementaria e integradora; Economía de la salud; Medicina basada en la evidencia; Salud; Financiación de la atención sanitaria; Desigualdades en la salud; Atención administrada; Medicaid; Medicare; Seguro nacional de salud; Sistemas nacionales de salud; Enfermera; Médico; Medicina preventiva; Atención primaria; Psicología, salud; Teorías de la salud y la enfermedad; Sin seguro )

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