– Artefactos. Aunque la OCT es útil para monitorizar la progresión del glaucoma, debemos ser conscientes de los artefactos, que pueden llevar a una interpretación errónea.

Un tipo de artefacto que puede afectar significativamente a la medición del RNFL es el error de segmentación, en el que el software de imágenes identifica incorrectamente los límites anteriores y posteriores del RNFL o delinea la capa del RNFL de forma incompleta. Según un estudio (aunque sólo en un dispositivo), este artefacto está presente en el 11,46% de las exploraciones del RNFL.10 Además, los cambios patológicos en el ojo pueden afectar a las mediciones del RNFL. Las opacidades de los medios en forma de neblina corneal, cataratas y restos vítreos pueden provocar una falsa disminución del grosor del RNFL, mientras que el RNFL mielinizado, la membrana epirretiniana, la inflamación del ONH y la retina peripapilar pueden aumentar falsamente las mediciones del RNFL.

Otro artefacto común es la descentración, que se notificó en el 27,8 por ciento de las exploraciones de Spectralis.10 Si la exploración no está centrada en la cabeza del nervio óptico, el RNFL aparece más fino en algunos sectores y más grueso en otros. Este y otros artefactos pueden ser más comunes en los ojos miopes, que son alargados y suelen tener atrofia peripapilar (Figura 1). Por lo tanto, es importante que el clínico revise las exploraciones reales junto con la intensidad de la señal (Tabla 1), antes de evaluar la progresión basándose en los sectores o confiando en el software de análisis de la progresión. Afortunadamente, los artefactos de los dispositivos OCT han disminuido con el tiempo gracias a las mejoras tecnológicas.

La exploración macular

Aproximadamente la mitad de las células ganglionares de la retina residen en la región macular. El glaucoma puede causar un adelgazamiento de la mácula en las primeras fases de la enfermedad, especialmente de la mácula inferior, desde la que las células ganglionares de la retina se proyectan a la región inferotemporal del disco. Estudios histológicos anteriores han demostrado que el adelgazamiento de la mácula, debido a la pérdida selectiva de células ganglionares de la retina, se produce en el glaucoma. Las investigaciones han descubierto que la obtención de imágenes de la pérdida de grosor de la retina en la mácula es una medida sensible para detectar el glaucoma temprano.11

– Protocolo de diagnóstico y exploración para la OCT macular. Cada uno de los tres dispositivos OCT proporciona una exploración diferente de la mácula (los ejemplos aparecen en la Tabla 1). Cirrus utiliza el análisis de células ganglionares (GCA) para medir el grosor de la capa plexiforme interna de células ganglionares (GCIPL, capa de células ganglionares + capa plexiforme interna); la GCIPL y la GCIPL inferior tienen el mejor valor diagnóstico para el glaucoma. Spectralis realiza una exploración de volumen de la mácula, presenta el grosor en una cuadrícula de 8 x 8 mm orientada en el eje fóvea-disco y proporciona un análisis de asimetría entre los dos ojos, lo que ha demostrado su utilidad en el diagnóstico del glaucoma.12 RTVue mide la CCG en una exploración no centrada en la fóvea, sino desplazada para incluir más de la mácula temporal. En los pacientes con adelgazamiento focal del RNFL peripapilar, las exploraciones maculares tienen una capacidad diagnóstica similar a la del grosor del RNFL para detectar daños glaucomatosos y ayudar al diagnóstico del glaucoma.13

En contraste con el nervio óptico y la zona peripapilar, donde abundan los vasos sanguíneos, la mácula está relativamente desprovista de grandes vasos. Asimismo, el tamaño del disco puede ser variable, mientras que la región macular es comparativamente uniforme entre los pacientes. Por lo tanto, en los individuos con grandes áreas de atrofia peripapilar o miopía alta, la capa interna de la retina macular está menos afectada que el RNFL. En los pacientes miopes, la asimetría entre el grosor de la GCIPL superior e inferior puede producirse en el glaucoma temprano, y una diferencia de 5 µm se considera sospechosa de glaucoma. Se están realizando esfuerzos para desarrollar bases de datos normativas para individuos miopes con el fin de mejorar la capacidad de diagnóstico de la OCT macular.

– Seguimiento de la progresión con OCT macular. Se ha informado de que el grosor medio de la GCIPL en sujetos normales es de 82,1 ±6,2 µm, siendo el sector superonasal el más grueso y el sector inferior el más fino.14 Al igual que el RNFL, la GCIPL macular también sufre desgaste con el envejecimiento a un ritmo de aproximadamente -0,31 µm/año.15 Además de la edad, otros factores que pueden influir en el grosor de la retina macular son el sexo, el grosor de la córnea central, la longitud axial y el grosor del RNFL.

El grosor medio del GCIPL es de aproximadamente 75,2 ±6,8 µm en el glaucoma temprano; se adelgaza a 64,4 ±8,4 µm en el glaucoma moderado y a 55,6 ±7,6 µm en el glaucoma avanzado.16 Un cambio de grosor medio del GCIPL de más de 4 µm es sugestivo de progresión glaucomatosa. En la progresión del glaucoma, el cambio de grosor macular es visible como un defecto arqueado en los mapas de grosor y de cambio de progresión. Los parámetros maculares también pueden verse afectados por el efecto suelo, aunque esto ocurre más tarde en la enfermedad de lo que se observa en el RNFL. De hecho, los estudios han demostrado que en el glaucoma avanzado, cuando el grosor del RNFL es inferior a 55 µm, el cambio en el grosor del GCIPL puede seguir correlacionándose con el daño funcional medido por la FV 10-2. El efecto suelo en las mediciones del GCIPL macular se observa en un grosor medio de unos 45 µm.

El grosor del GCIPL macular ha mostrado una correlación significativa con la función, cuando la pérdida de FV se mide con 10-2 en lugar de 24-2 en la perimetría automatizada estándar de Humphrey (SAP). Esto es particularmente cierto para el GCIPL medio y el sector inferior. Además, el software incorporado puede ayudar a los clínicos a controlar la progresión en la OCT macular. El Cirrus-HD OCT dispone de un Análisis de Progresión Guiado, que se basa tanto en el evento como en la tendencia. Este análisis requiere un mínimo de cuatro exploraciones maculares de alta calidad (dos de referencia y dos de seguimiento). Si se observa una disminución del grosor en la primera exploración de seguimiento, el píxel se codifica como amarillo. Si se detecta posteriormente, el píxel se codifica en rojo. El RTVue OCT proporciona el mapa GCC con parámetros adicionales como GLV (volumen de pérdida global) y FLV (volumen de pérdida focal), que pueden detectar la progresión estructural en el glaucoma temprano.

También pueden producirse artefactos con las exploraciones OCT maculares, de forma similar a la OCT RNFL. Un artefacto común son los errores de segmentación. En el caso de la GCIPL, éstos pueden aparecer como segmentos de azul en el mapa de espesor en forma de rueda, a veces denominado signo de la hélice. Otro artefacto común es la descentralización de la exploración, que puede llevar a que la mácula se mida incorrectamente como demasiado gruesa o demasiado fina. Cualquier medición por debajo de 40 µm debería alertar al clínico de un artefacto. En un paciente con una patología retiniana importante, como la degeneración macular, el edema macular cistoide o la membrana epirretiniana, el grosor macular no debe utilizarse para controlar el glaucoma. Por lo tanto, es necesario un examen detallado de la mácula para descartar dicha patología.

RNFL + gammagrafías maculares

Aunque las gammagrafías maculares han demostrado su utilidad clínica en la detección del glaucoma precoz, los cambios en el espesor del RNFL se detectan más fácilmente debido a la mayor velocidad de pérdida del RNFL en la progresión del glaucoma. También hay que tener en cuenta que pueden producirse «fluctuaciones» en los valores de grosor de una exploración a otra, y asegurarse de revisar una serie de imágenes de OCT antes de confirmar la progresión (Figura 1).

En el glaucoma avanzado, cuando el RNFL alcanza el suelo (Tabla 1, ejemplo de Cirrus RNFL OCT), la OCT macular puede ser más útil. Esto también puede aplicarse a los pacientes con miopía, que tienen variabilidad en la morfología del disco y atrofia peripapilar. En ambas situaciones, debemos asegurarnos de que no hay ninguna otra patología que afecte a la mácula antes de confiar en ella para controlar la progresión. Los dispositivos OCT más recientes, como los OCT de fuente de barrido, pueden combinar el análisis macular y del RNFL, aunque la utilidad clínica para ello no ha sido plenamente demostrada.

La exploración de la cabeza del nervio óptico

Los parámetros del disco medidos por OCT no han sido ampliamente aceptados, probablemente debido a la variabilidad del tamaño del disco, la inclinación, la torsión, la atrofia peripapilar y otros artefactos potenciales. Cirrus y RTVue utilizan un plano de referencia arbitrario; Spectralis, en cambio, mide el ONH con la anchura mínima del borde en la apertura de la membrana de Bruch (BMO-MRW), que no depende de un plano de referencia arbitrario. El BMO-MRW mide el grosor mínimo del borde neurorretiniano en la terminación de la membrana de Bruch. Además, el Módulo de Glaucoma Edición Premium de Spectralis posiciona las exploraciones según el eje foveal-BMO para minimizar la variabilidad de la posición del disco. El BMO-MRW medio e inferotemporal tiene una capacidad de diagnóstico comparable a la del RNFL y la OCT macular. La utilidad de la BMO-MRW para supervisar la progresión aún no se ha establecido en estudios amplios.

Otro punto a tener en cuenta es que la tecnología actual de la OCT no puede obtener imágenes de la hemorragia discal, que se ha establecido como un signo clínico de progresión del glaucoma. El adelgazamiento focal del RNFL medido mediante OCT y la pérdida de sensibilidad del campo visual -a menudo en la región paracentral- siguen a la aparición de una DH en un plazo de uno a dos años (figura 2). Por lo tanto, es importante realizar un examen detallado del disco óptico en cada visita.

En conclusión, el seguimiento de la progresión es una parte esencial del cuidado del glaucoma, y la OCT ha demostrado ser una herramienta cuantitativa y fiable para el seguimiento. Sin embargo, debe utilizarse junto con la evaluación clínica y las pruebas de campo visual. Además, los diferentes estadios del glaucoma pueden requerir diferentes herramientas de seguimiento. En el glaucoma temprano, la OCT del RNFL y la mácula puede ser importante para los pacientes con pruebas de campo visual normales o poco fiables. En el glaucoma moderado, la correlación entre las mediciones de la OCT y las pruebas de campo visual ayuda a confirmar la progresión. En el glaucoma avanzado, debemos ser conscientes del efecto suelo en las mediciones de la OCT del RNFL y considerar el uso de la OCT macular y las pruebas de campo visual 10-2 para detectar la progresión. Es probable que, a medida que se desarrollen nuevas tecnologías y mejores programas informáticos, utilicemos la OCT no sólo para controlar el glaucoma, sino también para comprender mejor por qué se produce el glaucoma y cómo este proceso de la enfermedad puede variar entre los individuos, con la angiografía OCT que posiblemente marque el comienzo de esta nueva era. Por el momento, a la hora de controlar la progresión del glaucoma, debemos combinar nuestra evaluación clínica -prestando especial atención a la hemorragia discal- con una evaluación del campo visual y un buen conocimiento de la OCT y sus limitaciones. REVISIÓN

El Dr. Saini es investigador de glaucoma en el Massachusetts Eye and Ear. El Dr. Shen es profesor adjunto de oftalmología en la Facultad de Medicina de Harvard y director del programa de becas de glaucoma en Massachusetts Eye and Ear.

El Dr. Shen recibe apoyo de investigación de Topcon. El Dr. Saini no tiene intereses financieros en ningún producto discutido.

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