El síndrome de Bernard-Soulier (SRS) es una anomalía hereditaria, generalmente autosómica recesiva, del sangrado de las plaquetas, caracterizada por un tiempo de sangrado prolongado, plaquetas grandes y trombocitopenia.1 En 1975, Nurden y Caen informaron de que las plaquetas de los pacientes con SRS carecían de un importante complejo de glicoproteínas de membrana de superficie,2 que posteriormente se demostró que eran las subunidades componentes del complejo de glicoproteínas (GP)Ib-IX-V.3,4 En este número de la revista, Savoia y sus colegas describen a 13 pacientes con SRS de diez familias no relacionadas con mutaciones causales en GPIbα, GPIbβ y GPIX, e intentan relacionar la gravedad del fenotipo hemorrágico con el genotipo.5

Estructura y función del complejo GP Ib-IX-V

El complejo GPIb-IX-V es un complejo receptor fundamental en la hemostasia y la trombosis. Al unirse al Factor von Willebrand (VWF), media la adhesión de contacto inicial de las plaquetas al subendotelio vascular expuesto o a la placa rota en los vasos dañados a altas tasas de flujo de cizallamiento (>800).6 La interacción GPIb-IX-V/VWF es también un evento crítico en la trombosis venosa profunda.7 El complejo GPIb-IX-V está formado por cuatro subunidades, GPIbα vinculadas por disulfuro a dos subunidades GPIbαβ, GPIX y GPV en una proporción de 2:4:2:1, respectivamente (Figura 1).8 Cada subunidad contiene una o más repeticiones ricas en leucina de ~24 aminoácidos, secuencias de recubrimiento N y C-terminal con disulfuro, una secuencia transmembrana y un dominio citoplasmático. La GPIbα también contiene un dominio similar a la mucina que eleva el principal dominio de unión al ligando situado en los 282 residuos N-terminales. Además de su papel principal en la unión del VWF, este dominio N-terminal de la GPIbα es un sitio de unión importante para múltiples ligandos que median las interacciones de las plaquetas con la matriz y otros tipos de células en la trombosis y la inflamación (Figura 1). Otros ligandos adhesivos son la P-selectina9 , que se expresa en la superficie de las plaquetas activadas y de las células endoteliales activadas, y la integrina leucocitaria αMβ2 (también denominada Mac-1 o CD11b/CD18).10 Estas dos interacciones son fundamentales para la interacción entre las plaquetas y los leucocitos, incluidas las micropartículas derivadas de las plaquetas y los leucocitos, tanto en la trombosis como en la respuesta inflamatoria asociada.11 El complejo GPIb-IX-V es también un receptor clave en la mediación de la coagulación dependiente de las plaquetas, especialmente en lo que respecta a la vía intrínseca de la coagulación, y tiene sitios de unión dentro del dominio N-terminal de la GPIbα para el kininógeno de alto peso molecular (HMW), los factores XI y XII y la α-trombina.6

Figura 1.El complejo GPIb-IX-V compuesto por GPIbα vinculado por disulfuro a dos subunidades de GPIbβ, y asociado de forma no covalente a GPIX y GPV. Los enlaces disulfuro dentro de los dominios a ambos lados de los dominios de repetición ricos en leucina se representan como barras negras sólidas. Se indica la posición de los residuos de tirosina sulfatada (Sulfo-Tyr en el 276, 278 y 279 de la GPIbα), de los residuos de serina fosforilada (Phospho-Ser) y de los residuos de Cys palmitylados de la GPIbβ y la GPIX. C, C-terminal; N, N-terminal; TM, dominio transmembrana.

La GPIb-IX-V también desempeña un papel en el mantenimiento de la forma de las plaquetas al unir la superficie de las mismas a una red submembranosa de filamentos de actina, el esqueleto de la membrana plaquetaria. Esto implica la porción central de la cola citoplasmática de la GPIbα, particularmente Phe568 y Trp570, que proporciona un sitio de unión para la proteína asociada a la actina, la filamina A.6 Otras proteínas que se sabe que se unen a la cara citoplasmática de la GPIb-IX-V, ya sea directa o indirectamente a través de socios de unión, incluyen la calmodulina y la proteína de ensamblaje de señalización, 14-3-3ζ, así como otras proteínas potencialmente implicadas en la propagación de señales aguas abajo del compromiso de la GPIb-IX-V/VWF, como la PI 3-quinasa, TRAF4, Hic-5, la subunidad p47 de la NADPH oxidasa, la quinasa de la familia Src, Lyn, y Syk.6,12 La unión del VWF al complejo GPIb-IX-V inicia una cascada de señalización que conduce a la activación de la integrina plaquetaria, αIIbβ3 (GPIIb-IIIa), y a la agregación plaquetaria. La proteína de señalización más próxima al receptor identificada es la cinasa de la familia Src, Lyn.13,14 El FVW se considera un agonista débil, y la activación plaquetaria completa requiere el aumento de las señales a través de las vías de señalización dependientes del tromboxano A2 y del ADP.15

Síndrome de Bernard-Soulier: fenotipo

El síndrome de Bernard-Soulier se caracteriza clínicamente por una historia de epistaxis, hemorragias gingivales y cutáneas, y hemorragias tras un traumatismo. En las mujeres también puede asociarse a una menorragia grave. La presentación clínica incluye un tiempo de hemorragia cutánea prolongado, trombocitopenia y plaquetas grandes en el frotis de sangre periférica, por lo que los casos de EVC suelen diagnosticarse erróneamente como púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) en ausencia de una investigación clínica adicional. Los perfiles clínicos de los primeros cincuenta y cinco informes de la literatura sobre pacientes/familias con SRS se han descrito previamente en detalle.1 Las plaquetas del SRS se caracterizan por una aglutinación plaquetaria deficiente dependiente de la ristocetina como sustituto de laboratorio clínico para la evaluación de la interacción GPIb-IX-V/VWF. Las subunidades que componen el complejo GPIb-IX-V están presentes, salvo en muy raras excepciones, en niveles muy bajos o son indetectables por citometría de flujo o por análisis en gel SDS y Western blot.1,5 Una excepción interesante es la variante Bolzano del SRS, que implica una mutación A156V (Figura 2) en la que las plaquetas expresan niveles esencialmente normales del complejo GPIb-IX-V que, sin embargo, es disfuncional y no puede unirse al FVW.19 Por lo tanto, para confirmar el diagnóstico del SRS, lo ideal sería emplear la ausencia de agregación plaquetaria inducida por ristocetina o la ausencia o casi ausencia del contenido de GPIb-IX-V.

Figura 2.Mutaciones de (A) GPIbα, (B) GPIbβ y (C) GPIX asociadas con el síndrome de Bernard-Soulier, mapeadas en la estructura de la proteína madura, indicando mutaciones sin sentido o deleciones cortas (verde), mutaciones sin sentido que conducen a una parada prematura (rojo), o mutaciones que causan un desplazamiento de marco que conduce a una parada (azul), basándose principalmente en Lanza16 y en el registro y sitio web del síndrome de Bernard-Soulier (http://www.bernardsouli-er.org/) y las referencias en él. También se producen mutaciones en las secuencias de señal de GPIbβ y GPIX que conducen al SRS. No se han notificado mutaciones en GPV, que no es esencial para la expresión funcional de GPIb-IX.6,17,18 Los 282 residuos N-terminales de GPIbα constituyen el principal dominio de unión a ligandos de GPIb-IX-V, con sitios interactivos distintos o parcialmente superpuestos para múltiples ligandos: VWF, trombospondina, P-selectina, αMβ2 (Mac-1), trombina, Factor XI, Factor XII y cininógeno HMW. *Herencia autosómica dominante. **Mutaciones detectadas por Savoia et al.5

Además de estas anomalías, las plaquetas del SRS muestran defectos funcionales adicionales que incluyen un aumento de la deformabilidad de la membrana, una respuesta de agregación deficiente a dosis bajas, pero no altas, de α-trombina, y una capacidad disminuida para apoyar la generación de trombina durante la coagulación dependiente de las plaquetas (se convierte menos protrombina en trombina).1 La agregación de las plaquetas a otros agonistas plaquetarios como el colágeno y el ADP es normal en relación con las plaquetas de un individuo normal con el mismo recuento de plaquetas. La mayoría de estas diferencias fenotípicas en las plaquetas del SRS pueden explicarse en términos de la función conocida del complejo GPIb-IX-V. La escasa o nula aglutinación plaquetaria inducida por la ristocetina se debe a la ausencia del complejo GPIb-IX-V y, por tanto, del sitio de unión del VWF en la GPIbα, mientras que el prolongado tiempo de sangrado de la piel refleja presumiblemente una combinación de este defecto junto con el bajo recuento de plaquetas y la menor producción de trombina. Las plaquetas grandes y el bajo recuento de plaquetas en el SRS se deben presumiblemente a la ausencia de GPIbα y del sitio de unión de la filamina A que une el complejo GPIb-IX-V al esqueleto de la membrana plaquetaria, ya que el defecto de las plaquetas grandes y el bajo recuento de plaquetas que también se produce en los ratones del SRS (knockout de GPIbα) se rescatan en gran medida mediante la expresión de una subunidad α-subunidad de GPIb en la que la mayor parte de la secuencia extracitoplasmática ha sido sustituida por un dominio aislado de la subunidad α del receptor humano de interleucina-4, pero en la que la secuencia citoplasmática es normal.20 La ausencia de la interacción normal de la GPIbα con la filamina también parece ser la causa de la mayor deformabilidad de la membrana observada en las plaquetas del SRS.21 La escasa respuesta de las plaquetas del SRS a la α-trombina es coherente con la evidencia de que la unión de la α-trombina a la GPIbα aumenta la capacidad de la α-trombina para activar las plaquetas a través del receptor de trombina plaquetario PAR-1.6,22 Por último, la menor capacidad de las plaquetas del SRS para soportar la generación de trombina es coherente con un papel del complejo GPIb-IX-V para facilitar la activación de la vía intrínseca de activación plaquetaria al proporcionar un sitio de unión plaquetario para los factores XI y XII.6

Síndrome de Bernard-Soulier: genotipo

En la actualidad se ha descrito un gran número de mutaciones en GPIbα, GPIbβ y GPIX que son causantes del síndrome de Bernard-Soulier (Figura 2).16 Estas incluyen mutaciones sin sentido, deleciones cortas, mutaciones sin sentido que dan lugar a un codón de parada prematuro, y mutaciones que causan un desplazamiento del marco de referencia que también conducen a un codón de parada traslacional prematuro. No se han notificado mutaciones en GPV que sean causantes del SRS, lo que es coherente con la falta de un requisito de expresión de GPV para la expresión de las otras subunidades del complejo GPIb-IX-V.6,17,18

¿El genotipo del síndrome de Bernard-Soulier se correlaciona con la gravedad de la hemorragia?

En este número, Savoia y sus colegas comienzan a abordar la intrigante cuestión de si el genotipo del SRS se correlaciona con la gravedad de la hemorragia.5 Los estudios en ratones demuestran con frecuencia que el fenotipo puede variar en función de los antecedentes genéticos del ratón en el que se ha suprimido el gen y, por tanto, otras diferencias genéticas que afectan a la hemostasia contribuyen sin duda a la marcada variabilidad observada en la tendencia a la hemorragia entre los pacientes con SRS.1,5 Lo que no está tan claro es si el genotipo del SRS en sí mismo está también asociado a la gravedad del fenotipo de la hemorragia. La GPIbα participa en la unión de múltiples ligandos relevantes para diferentes aspectos de la hemostasia, como el VWF, la trombospondina, la P-selectina, la αMβ2 (Mac-1), la trombina, el Factor XI, el Factor XII y el cininógeno HMW, por lo que se podría predecir la posibilidad de que existan diferencias basadas en el grado de expresión de la GPIbα frente a su ausencia total, o entre niveles bajos de GPIbα normal y niveles bajos similares de GPIbα con mutaciones funcionales en el dominio de unión al ligando N-terminal de la GPIbα. En el artículo de Savoia,5 no es posible evaluar una relación global entre el genotipo y el fenotipo hemorrágico, ya que la mayoría de los pacientes con SRS de su estudio son un único ejemplo de un genotipo específico. Sin embargo, en su estudio hay 5 pacientes de SRS de tres familias diferentes que presentan una mutación de GPIX Cys8 (ya sea C8R o C8W) y todos tenían un fenotipo hemorrágico leve. Por el contrario, un estudio anterior que abordaba el genotipo/fenotipo en una gran familia suiza descubrió que 4 pacientes con SRS homocigóticos para una mutación N45S en GPIX tenían un riesgo de hemorragia variable.23 La resolución de si el genotipo del SRS puede realmente dar lugar a diferencias en la gravedad del fenotipo hemorrágico está probablemente pendiente de estudios genéticos más detallados en ratones con SRS y de estudios más amplios de cohortes de pacientes con SRS.

Notas a pie de página

• Michael Berndt es actualmente director del Instituto de Diagnóstico Biomédico de Dublín y catedrático de Medicina Experimental del Real Colegio de Cirujanos de Irlanda, también en Dublín, Irlanda. Es presidente electo de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia. Ha publicado más de 280 artículos en los campos de la trombosis y la hemostasia y la biología vascular. Robert Andrews es actualmente profesor asociado y director del Laboratorio de Biología Vascular del Centro Australiano de Enfermedades de la Sangre (ACBD), Alfred Medical Research and Education Precinct (AMREP), Universidad de Monash, Melbourne, Australia. Ha publicado más de 120 artículos sobre receptores plaquetarios, toxinas de serpiente, dianas farmacológicas y defectos clínicos, y forma parte de consejos editoriales y comités asesores nacionales e internacionales. Agradecimientos: los autores agradecen el apoyo de la Fundación Científica de Irlanda y del Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica de Australia.
• Artículo original relacionado en la página 417
• Las declaraciones financieras y de otro tipo proporcionadas por el autor utilizando el Formato Uniforme para la Divulgación de Intereses en Competencia del ICMJE (www.icmje.org) están disponibles con el texto completo de este artículo en www.haematologica.org.