Abstract

Describimos un caso raro de un bebé que nació con múltiples anomalías congénitas, incluyendo la ausencia de párpados. Este paciente tenía muchos rasgos dismórficos consistentes con un fenotipo severo del síndrome de ablefaron-macrostomía (AMS), incluyendo una apariencia de pez en la boca, orejas rudimentarias, ausencia de vello corporal, piel fina, ausencia de pezones, distensión abdominal y anormalidades genitales. En el momento de la presentación, había una queratopatía por exposición grave que causaba grandes úlceras bilaterales estériles que culminaban en la fusión de la córnea de ambos ojos. Se utilizó un injerto de membrana amniótica para intentar mantener la integridad de la superficie corneal. Sin embargo, debido a la tardía presentación, las córneas no pudieron ser salvadas. En última instancia, se llevó a cabo con éxito una amplia reconstrucción quirúrgica de ambos párpados y una queratoplastia penetrante bilateral para proteger las superficies oculares mientras se intentaba maximizar el potencial visual. El injerto de membrana amniótica precoz puede realizarse a pie de cama y puede ayudar a preservar el ocular en pacientes con deformidades graves de los párpados hasta que se realice un tratamiento más definitivo.

© 2015 El autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Informe de un caso

Una lactante de 5 días de edad fue trasladada desde un hospital externo para recibir más cuidados oftalmológicos y neonatales. Los antecedentes prenatales eran significativos por un mal cuidado prenatal y el consumo de alcohol durante el embarazo. Nació a las 37 semanas sin complicaciones. El peso al nacer estaba en el percentil 3 y se observaron múltiples malformaciones graves (fig. 1a, b). En el examen inicial se observaron múltiples anomalías oculares, entre las que se incluían, aunque sin limitarse a ellas, el ablefaron con diámetros corneales pequeños y la exposición de la córnea (fig. 1b). Otras anomalías faciales eran una frente inclinada, hipertelorismo, puente nasal aplanado, macrostomía, micrognatia, lóbulos de las orejas deformados, labio superior delgado con un filtrum largo, y pelo reducido en el cuero cabelludo y las cejas (fig. 1a). También tenía ausencia de pezones, tensión cutánea anormal en todo el cuerpo con ausencia de pelo o lanugo, y genitales anormales.

No había antecedentes familiares de trastornos genéticos u oculares maternos, pero los antecedentes paternos revelaban un informe de un hijo anterior de otra pareja con cardiopatía congénita y ausencia no especificada de parte de un brazo. El estudio sistémico, incluido el ecocardiograma, mostró un foramen oval permeable con ventrículos, aurículas, válvulas y función sistólica y diastólica normales. Las ecografías abdominales (riñones, bazo y vejiga) y craneales fueron normales. Un estudio genético mostró un análisis cromosómico estándar normal, excepto una variante normal de la mutación 9p12q13 observada en todas las células. El microarray cromosómico y el cariotipo eran normales.

En el examen oftalmológico inicial, se encontró una aversión típica a la luz de cualquiera de los ojos. Había plena motilidad extraocular, y las presiones intraoculares eran de 10 mm Hg medidas con un Tonopen (Reichert, Depew, N.Y., USA). En el examen externo, observamos una ausencia de párpados, pestañas y cejas con escaso músculo orbicular presente con retracción del globo al parpadear (fig. 1b). Había una marcada inyección y quemosis de la conjuntiva en ambos ojos. La córnea presentaba un defecto epitelial de 5 y 6 mm OD y OS, respectivamente, y opacificación corneal bilateral y adelgazamiento del 60% en ambos ojos. Los diámetros corneales eran de 7 mm OD y 8 mm OS. No había visión de la cámara anterior, el iris o el cristalino. La ecografía B-scan no reveló ninguna anomalía del segmento posterior. Los cultivos aeróbicos, anaeróbicos, fúngicos y de bacilos acidorresistentes de la córnea fueron negativos y no se observaron organismos en la tinción de Gram. Se colocaron membranas amnióticas criopreservadas a través de ambas córneas en la cabecera.

A pesar de una lubricación agresiva, se produjo una migración de la membrana amniótica seguida de un adelgazamiento progresivo de las córneas que se observó con la fusión final del espesor total en ambos ojos (fig. 1c). La paciente fue ingresada para una queratoplastia penetrante inmediata en ambos ojos, así como para la reconstrucción de los párpados en todo su espesor, incluyendo una amplia conjuntivoplastia con reconstrucción del fórnix, injerto de piel en todo su espesor para los párpados superiores desde la zona postauricular y tarsorrafia temporal en ambos ojos (fig. 1d). La patología de ambas córneas con la tinción de Gram y la tinción de Giemsa confirmó una queratopatía estéril (fig. 2).

Después de una semana, se observó que la paciente presentaba un aplanamiento de la cámara anterior y una fuga de la herida OS, y se realizó una revisión inmediata de la herida. Su examen de seguimiento a los 5 meses y medio mostró que era capaz de seguir la luz binocularmente. Tenía una leve opacidad en su injerto corneal derecho y una leve conjuntivalización en el injerto izquierdo. Sin embargo, tenía suficiente párpado con parálisis de Bell para mantener los globos hidratados con suplemento de lubricante (fig. 3). Desde el punto de vista sistémico, la paciente no pudo prosperar adecuadamente con pérdida de peso que requirió la colocación de una sonda gástrica.

Discusión

El SAM es un trastorno extremadamente raro descrito por primera vez por McCarthy y West en 1977, cuyas características más comunes son la ausencia de párpados, la escasez o ausencia de pelo, una boca grande como la de un pez (macrostomía), anomalías auriculares y genitales, y piel gruesa redundante . Hasta 2011, se habían descrito menos de 20 casos de AMS en la literatura de todo el mundo . En la gran mayoría de estos pacientes, los estudios cromosómicos eran normales . Se ha informado de una posible mutación en el cromosoma 18 . Recientemente se ha identificado una alteración de novo del gen TWIST2, situado en el cromosoma 2 e implicado en la diferenciación de las células mesenquimales. Nuestra paciente tenía una mutación de inversión cromosómica 9p12q13 observada en todas las células de significado desconocido. Su madre tenía antecedentes de consumo de alcohol durante el embarazo, lo que puede haber contribuido o no a este síndrome.

Hay severidades variables de AMS. Stevens y Sargent informaron de 3 casos de AMS, así como de un seguimiento de 10 años de un paciente previamente informado. Estos pacientes tenían hallazgos similares a los de nuestra paciente, incluyendo bajo peso al nacer, ausencia de párpados, pelo escaso o ausente (cejas/pestañas), macrostomía, anomalías en las orejas, genetalia anormal, piel redundante y orejas anormales. Dos de los 3 casos presentaban una quemosis importante y una queratopatía por exposición de la córnea que provocaba una reducción significativa de la visión (<20/400), similar a la de nuestra paciente. El niño de 10 años y el adulto de 27 años de esta serie de casos con EMA tenían una exposición corneal significativa al nacer y fueron sometidos a una cirugía de párpados seguida de un injerto de piel para la reconstrucción de los párpados en las primeras semanas de vida. Brancati et al. encontraron resultados similares en una mujer de 46 años. El caso que comunicamos aquí parece ser un fenotipo grave en comparación con los informes anteriores de AMS y es el primero que describe el fenotipo de microcórnea.

En este informe, presentamos un nuevo caso de AMS con un tratamiento único de exposición corneal con injerto de membrana amniótica que no estaba disponible en el momento de los otros informes. Nuestra paciente tuvo importantes complicaciones oculares relacionadas con la exposición que podrían haberse evitado con una intervención temprana. Destacamos la importancia del tratamiento precoz y las posibles nuevas vías de intervención, al tiempo que reconocemos las dificultades que pueden encontrarse al tratar a pacientes con una exposición grave debida a anomalías de los párpados. En este caso, colocamos un injerto de membrana amniótica, que mantuvo la superficie corneal durante un breve periodo de tiempo. Los pacientes de este tipo pueden beneficiarse de la colocación inmediata de un injerto amniótico de gran tamaño, lo que permite disponer de más tiempo para la coordinación de un equipo multiespecialidad para la próxima intervención o para la organización del transporte a otro hospital. También debe colocarse un protector ocular duro sobre cada ojo para evitar el contacto de la superficie corneal. Se ha descrito una técnica similar en un bebé con criptoftalmos parcial. La ventaja de un injerto de membrana amniótica es que puede colocarse en la cabecera, como se hizo en este caso. Esto elimina la necesidad de anestesia o el uso de un quirófano en los casos en los que no esté disponible. Sin los párpados y las glándulas de meibomio asociadas, el riesgo de descompensación corneal por queratopatía por exposición grave puede producirse rápidamente. La importancia de las medidas temporales con lubricantes oculares e injertos de membrana amniótica mientras se dispone de una solución más permanente, como la reconstrucción de los párpados, ayudará a preservar la integridad de la córnea y a mejorar la probabilidad de alcanzar el máximo potencial visual. En nuestra paciente, debido a la extrema desecación y el adelgazamiento de las córneas en el momento de la presentación, la fusión de la córnea seguía produciéndose con cuidados intensivos. Un trasplante de córnea fue inevitable para preservar el ojo con la esperanza de que la rehabilitación visual pudiera seguir. La integridad de la herida postoperatoria también se vio comprometida debido a la friabilidad de la córnea. Sin embargo, esto puede haber prolongado el tiempo hasta que el paciente necesitara una intervención quirúrgica. En casos menos graves de anomalías de los párpados, el injerto de membrana amniótica puede ser una alternativa viable que puede evitar la fusión de la córnea secundaria a la exposición.

Agradecimientos

Este trabajo fue apoyado por una subvención sin restricciones de la subvención del NIH nº K08 EY024645 y una subvención departamental sin restricciones de la Research to Prevent Blindness.

Declaración de ética

El tutor del paciente presentado en este caso ha dado su consentimiento por escrito para la publicación de las fotografías.

Declaración de divulgación

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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