Jessica DeLong, MD

Jennifer Miles-Thomas, MD

Las doctoras DeLong y Miles-Thomas son profesoras adjuntas de urología en la Eastern Virginia Medical School de Norfolk, VA. Son socios del Centro Devine-Jordan de Cirugía Reconstructiva y Salud Pélvica, una división de Urology of Virginia, PLLC.

La salud de la mujer, y en particular la salud vaginal, se ha convertido rápidamente en un tema candente en la urología. El mundo del rejuvenecimiento vaginal con láser es rápido, con nuevas empresas que añaden una plataforma láser casi cada mes. Para los urólogos, estos últimos tratamientos ofrecen muchas oportunidades potenciales, así como desafíos. Este artículo pretende presentar claramente las modalidades de tratamiento, así como sus indicaciones.

En primer lugar, señalemos que las pacientes con síntomas vaginales son pacientes de urología. Las vemos en nuestras consultas todos los días. Le explicaremos cómo navegar por este mercado y entender sus opciones.

Nosotros, como urólogos, nos sentimos muy cómodos hablando de la disfunción eréctil y la disfunción sexual en los hombres. Hemos recibido años de formación y los pacientes nos buscan por nuestra experiencia. La terapia láser vaginal no es un tratamiento para la disfunción sexual femenina (FSD), per se. La Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer (ISSWSH) tiene muchos cursos disponibles si desea aprender más sobre la fisiopatología y las opciones de tratamiento para la FSD. La terapia vaginal con láser es una opción de tratamiento para un número finito de síntomas vaginales femeninos, la mayoría de los cuales son tratables en la consulta.

Después de la menopausia, muchas mujeres sufren el síndrome genitourinario de la menopausia (GSM). Esta constelación de síntomas puede incluir sequedad vaginal, picor vaginal, síntomas urinarios, dolor y disminución de la laxitud de la vagina, que puede causar dispareunia. Estos cambios también pueden dar lugar a un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario (Aust N Z J Obstet Gynaecol 25 de octubre de 2017 ; JAMA 2017; 317:1388). Las terapias para la atrofia vaginal incluyen estrógenos vaginales, humectantes o lubricantes vaginales y moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM).

Las mujeres que tienen un historial previo de tumores malignos sensibles a las hormonas no pueden o, a veces, no están dispuestas a utilizar preparados de estrógeno vaginal. La terapia láser vaginal se ha convertido en una opción de tratamiento alternativa viable.

El medio activo del láser determina su amplitud y longitud de onda. En urología, el uso de un láser se describió por primera vez en 1986, pero se utilizó con más frecuencia en 1990 para la eliminación del tejido prostático benigno (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). Actualmente utilizamos los láseres Nd:YAG (granate de aluminio e itrio dopado con neodimio), Ho:YAG (holmio:YAG), Thu:YAG (tulio:YAG), CO2 (dióxido de carbono) y KTP (fosfato de titanilo de potasio) de forma habitual en nuestras consultas quirúrgicas. La terapia láser no es nueva para los urólogos, lo que hace que estemos bien preparados para ampliar su uso a otras indicaciones (figura) (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). En las décadas de 1990 y 2000, la investigación se centró en el uso de la terapia láser para disminuir el daño térmico al epitelio y minimizar el sangrado (American Journal of Cosmetic Surgery 2012; 29:89-96) al aplicarse al tejido vaginal.

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Al evaluar el mercado del rejuvenecimiento vaginal con láser, sugerimos formar su investigación en torno tanto a las indicaciones de tratamiento como al mecanismo de acción del láser propuesto. Actualmente existen tres categorías básicas de energía utilizadas para este fin: radiofrecuencia (RF), CO2 y erbio:YAG (Er:YAG) (tabla).

Estas tres plataformas se han utilizado para crear efectos tanto ablativos como coagulativos. El mecanismo de acción propuesto para la terapia fraccionada permite la ablación de pequeñas áreas de tejido y la coagulación del tejido adyacente. Los cambios tisulares resultantes inducen un aumento de las citoquinas, que a su vez estimulan la reepitelización, la angiogénesis y la estimulación de los fibrocitos para que se conviertan en fibroblastos. La remodelación de los tejidos vaginales da lugar a los cambios deseados, incluido un epitelio más grueso, un aumento de la lubricación, un aumento del colágeno y un tejido más firme (Aust N Z J Obstet Gynaecol 25 de octubre de 2017 ).

Radiofrecuencia. La radiofrecuencia generalmente penetra el tejido más profundamente y por lo tanto está indicada para la laxitud vaginal. La frecuencia es más baja con una longitud de onda relativamente más larga que permite un calentamiento profundo del tejido. También existen varias plataformas de RF que tratan el GSM, y algunas se anuncian para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) también con una combinación de aplicadores internos y externos.

CO2. El láser de CO2 es un láser fraccionado que funciona a una longitud de onda de 10.600 nm. Esta longitud de onda relativamente corta permite una penetración tisular más superficial. La indicación más común para la terapia vaginal con láser es el GSM, aunque las empresas también están pregonando su eficacia en el tratamiento de la IUE. También puede utilizarse en la vulva y para tratar la liquen escleroso (LS).

Erbio. El Er:YAG funciona a 2.940 nm y es ablativo. Diferentes plataformas utilizan esta tecnología sola o en combinación con un diodo que opera a 1.470 nm (llamado láser fraccional híbrido). El mecanismo de acción propuesto es similar al del CO2 en el sentido de que se estimula la neocolagénesis; la lesión térmica controlada también produce angiogénesis. La plataforma de erbio tiene las mismas indicaciones que el CO2, y actualmente se comercializa para el GSM, el LS y la IUE.

Utilización de la terapia láser vaginal

Todas las plataformas láser pueden utilizarse en la consulta. Normalmente, se aplica un anestésico tópico en la zona de tratamiento durante 10 a 20 minutos. La energía láser puede aplicarse internamente en el epitelio de la vagina a través de una sonda o externamente con adaptadores. Cada tratamiento dura entre 5 y 10 minutos, con un tiempo total de visita a la consulta de 30 a 45 minutos. La mayoría de las plataformas sugieren entre tres y cinco sesiones de tratamiento para obtener resultados óptimos con un intervalo de 4 a 6 semanas. No hay tiempo de inactividad después del procedimiento.

Las contraindicaciones para los procedimientos incluyen la infección activa del tracto vaginal o urinario, las lesiones vaginales o cervicales no diagnosticadas, el cáncer genitourinario activo y el embarazo (incluidos los 3 meses siguientes al embarazo). El prolapso de órganos pélvicos superior al estadio 2 se considera una contraindicación relativa. La terapia no se recomienda para mujeres con una cirugía previa de prolapso con malla.

El coste para la paciente lo establece el clínico, ya que el procedimiento no está cubierto por el seguro. Algunos estudios han comenzado a comparar el coste del uso de cremas hormonales locales (así como el uso de compresas) con el tratamiento con láser. El coste típico para el paciente oscila entre 800 y 1.250 dólares por tratamiento, dependiendo del procedimiento realizado y del mercado local; el coste de los materiales desechables para el clínico oscila entre 0 y 250 dólares por sesión.

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Datos de resultados y asesoramiento a los pacientes

Existen datos histológicos para todas las plataformas, que muestran la restauración de las estructuras epiteliales y subepiteliales en la biopsia. La mayoría de los datos en este campo son subjetivos y se basan en cuestionarios. Se utilizan el Índice de Función Sexual Femenina (FSFI), el Cuestionario Modular de Incontinencia UI Short Form (ICIQ-UI-SF), la Puntuación del Índice de Salud Vaginal (VHI-S) y la escala analógica visual (VAS) para el dolor vulvar (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

En general, estas plataformas energéticas parecen ser seguras con un seguimiento intermedio. La selección del procedimiento es en este punto en gran medida dependiente del clínico, con las tres plataformas que reciben la aprobación de la FDA para el GSM. En el caso de las pacientes con IUE concomitante, esto puede ofrecer alguna mejora con respecto a la ausencia de tratamiento, aunque hay una escasez de ensayos controlados aleatorios (ECA). Existe un único ECA doble ciego para el láser de CO2 (n=45) que mostró resultados similares a otros estudios disponibles para el GSM, sin eventos adversos significativos a las 20 semanas de seguimiento (Menopause 2018; 25:21-8). No hay ECA que analicen la IUE.

La mayoría de los datos provienen de ensayos pequeños (generalmente 50 pacientes o menos), sin controles y con un seguimiento limitado a menos de 1 año. En múltiples estudios, la mejora de la IHV-S es >80%. Las complicaciones son escasas y generalmente autolimitadas, con una minoría de pacientes que informan de dolor con la inserción de la sonda, ardor, picazón, sangrado menor y cambio de sensación (Aust N Z J Obstet Gynaecol 25 de octubre de 2017 ).

Se están realizando ensayos para determinar el seguimiento a más largo plazo para el GSM y para examinar la eficacia del tratamiento para la IUE. Se espera que VELAS (Vaginal Erbium Laser Academy Study), un estudio multicéntrico internacional, proporcione la población de estudio más sólida hasta el momento, observando a 1.500 mujeres posmenopáusicas con hasta 1 año de seguimiento.

Coste de adquisición

El coste de una plataforma láser cosmética es variable. Dependiendo de la promoción actual y de la plataforma láser exacta, se debe considerar un gasto de 110.000 a 200.000 dólares. Muchas empresas de láser tienen promociones de temporada que pueden incluir descuentos adicionales para los productos desechables, así como apoyo de marketing.

Palabras de precaución

Aunque la terapia láser vaginal representa una opción muy atractiva y mínimamente invasiva para las mujeres que presentan GSM y potencialmente IUE, tenga cuidado al aconsejar a sus pacientes. Hay una escasez de ECA que evalúen esta terapia para cualquiera de las dos condiciones en las tres plataformas. El examen histológico parece confirmar los cambios positivos en el GSM, y sólo se han notificado efectos adversos menores, si es que hay alguno. Se desconoce la duración de la respuesta. La satisfacción de los pacientes con los procedimientos es alta en general, con un seguimiento temprano e intermedio (Int Urogynecol J 2017; 28:681-5), pero se necesitan urgentemente más estudios en este campo en rápida expansión.