Ejemplo de caso por el Dr. James R. Urbaniak MD
– Discusión:
– indicada para pacientes con artritis de la articulación basal o inestabilidad de la CMC;
– la LRTI implica la resección parcial o completa del trapecio y la recreación del ligamento oblicuo palmar utilizando la mitad radial de base distal de la FCR
para reconstruir el soporte ligamentoso del metacarpiano;
– se hace un cabestrillo ligamentoso de soporte pasando el tendón por el centro de la base del metacarpiano y su corteza unlnar;
– esto mantiene la longitud y previene la subluxación radial;
– el tendón remanente se dobla & colocado en el área del trapecio ausente;
– los pacientes pueden esperar aumentos significativos a largo plazo en la fuerza de agarre y pellizco después de este procedimiento;
– condiciones asociadas:
– el síndrome del túnel carpiano ocurre ocasionalmente junto con la artritis de la articulación basal;
– la realización de una liberación del túnel carpiano junto con la incisión del LRTI puede provocar una reacción de reagudización, o incluso RSD;
– en su lugar, la descompresión puede realizarse a través de la incisión del LRTI;
– la extirpación del trapecio descomprime parcialmente el túnel carpiano y la liberación del resto del retináculo flexor del escafoides completa la descompresión;
– Planificación preoperatoria:
– debe determinar el estado de la articulación MP, CMC y STT;
– la corrección de la DJD de la CMC no eliminará el dolor del paciente si éste tiene afectada la articulación STT;
– las radiografías preoperatorias pueden no demostrar los cambios degenerativos de la STT; – Técnica quirúrgica:
– incisión y disección inicial:
– la incisión curvilínea se realiza sobre la cara radial volar de la articulación CMC del pulgar extendiéndose volarly en su cara proximal (cara volar de la caja de tabaco);
– la incisión debe permitir el acceso al FCR y al primer compartimento extensor;
– la disección se realiza hasta el tejido subcutáneo;
– se identifican las ramas del nervio sensorial radial dorsal y se protegen con asas de drenaje de Penrose;
– se eleva la musculatura del pulgar sobre la cara radial del trapecio, la base del metacarpiano y el FCR;

– se identifican el abductor pollicis longus y el EPB y se realiza una incisión entre ellos o a lo largo de la cara volar de estos tendones;
– se identifica la arteria radial y se retrae dorsalmente;
– se identifica la cápsula que recubre la articulación transtrapezoidal y se incide longitudinalmente en el lado volar-radial;
– la tracción del pulgar mejora la visualización alrededor del trapecio;

– resección / desbridamiento del trapecio:
– escisión incompleta del trapecio:
– esta forma de tratamiento se defiende para la DJD del trapecio tanto en el lado CMC como en el lado STT;
– las ventajas citadas son la facilidad técnica y los buenos resultados clínicos comunicados;
– en ausencia de artritis del STT o contractura del espacio de la cintura, considere la resección sólo del aspecto distal del trapecio;
– la escisión parcial se considera especialmente en pacientes más jóvenes;
– el desbridamiento del trapecio distal elimina ambos cuernos del trapecio;
– normalmente el trapecio proximal requiere un desbridamiento mínimo, ya que suele haber espacio suficiente para acomodar la interposición del tendón FCR;
– en algunos casos, el escafoides distal puede requerir un desbridamiento, para permitir una mejor adherencia del injerto de tendón FCR;
– el tendón FCR estratificado se inserta en el hueco del STT y en el hueco del CMC, o alternativamente se realiza una perforación a través del dorso del
trapecio hacia el trapecio distal;
– referencias:
– Reconstrucción de ligamentos para la articulación carpometacarpiana dolorosa del pulgar: una evaluación a largo plazo.
– Salvar el trapecio: artroplastia de doble interposición para el tratamiento de la enfermedad en estadio IV de la articulación basal.
– La articulación escafotrapezoidal después de una trapeziectomía parcial para la artritis de la articulación trapeciometacarpiana: Seguimiento a largo plazo
– escisión completa del trapecio:
– la resección completa del trapecio se considera si hay artritis preoperatoria del STT o contractura del primer espacio web;
– las complicaciones potenciales de la resección completa incluyen el acortamiento y la subluxación;
– la resección completa del trapecio facilitará la exposición del tendón del FCR y disminuye el posible pinzamiento entre el
metacarpiano del pulgar y el trapecio;
– la extirpación del trapecio por partes con una rótula es más segura que tratar de extirparlo por completo con un cuchillo (que corre el riesgo de lesionar el FCR);
– durante la resección del trapecio, tenga cuidado de proteger el tendón del FCR;
– en la mayoría de los casos, el FCR enviará un deslizamiento al trapecio;
– tener un ayudante distraído en el pulgar facilitará la escisión;

– resección de la base metacarpiana:
– la base metacarpiana se reseca con cuidado de preservar el abductor pollicis longus;
– esto aumenta la exposición del trapecio y permite la entrada en el canal medular;

– perforación de la base metacarpiana:
– una broca de 2.5 mm para crear un orificio en la base dorsal del pulgar;
– el orificio se realiza 1 cm proximal en la cara radial dorsal en línea con la uña del pulgar y saliendo de la mitad de la superficie articular
– el orificio se amplía secuencialmente hasta 6 mm con una cureta;

– cosecha del FCR:
– generalmente, el injerto del tendón del FCR con base distal necesita tener 12 cm de longitud;
– cosecha del tendón del FCR completo:
– en el informe de Tomaino, et al 2000, los autores observaron que no había ningún impacto negativo en la función de la muñeca con la cosecha de todo el tendón FCR para el procedimiento LRTI;
– específicamente no había ninguna disminución en el movimiento de la muñeca o la fuerza de flexión de la muñeca;
– referencias:
– El uso de toda la anchura del tendón flexor carpi radialis para la artroplastia de interposición del tendón de reconstrucción del ligamento no perjudica la función de la muñeca.
– Artroplastia trapeciometacarpiana utilizando todo el tendón del flexor carpi radialis.
– Recogida parcial del tendón del FCR:
– a través de la cara proximal de la herida, proteger la arteria radial, y luego identificar el tendón FCR;
– hacer una pequeña división en el tendón distal y pasar una sutura de nylon No 1 a través de esta división;
– hacer una pequeña incisión transversal sobre el tendón FCR 12 cm proximal a la articulación de la muñeca;
– poner tensión en el tendón FCR distal facilitará la colocación de la incisión transversal proximal (normalmente la incisión se hace demasiado radialmente);
– insertar un pasador de tendón curvado sobre la vaina del tendón FCR proximal distalmente para que salga adyacente al tendón FCR distal (en la herida distal),
y sacar ambos extremos de la sutura de nylon de la herida transversal proximal;
– agarrar ambos extremos de la sutura y utilizar un «movimiento de sierra de ida y vuelta» para dividir longitudinalmente la mitad del tendón FCR;
– una vez que el extremo en bucle de la sutura se introduce en la herida proximal, el tendón se corta en su aspecto proximal y se retrae a través de la herida;
– pasar el tendón FCR distalmente (en la herida distal);
– utilizar una pinza de disección para hacer un túnel por debajo de la arteria radial y el EPB, con el fin de entregar el tendón en el lecho tapezial;
– se colocan dos suturas de ethibond 4-0 en la base de la inserción del tendón del FCR;

– paso del FCR:
– El tendón del FCR se pasa por el canal medular y sale por el orificio metacarpiano;
– El extremo libre del tendón se pasa alrededor de esta construcción para hacer la mitad de un nudo cuadrado;
– Se sutura con sutura de Vicryl 4-0 interrumpida;

– Se coloca una aguja de Kirschner 0,45 a través del canal medular.La aguja de Kirschner 45 se colocó a través del metacarpiano del pulgar en el metacarpiano del índice después de haber sido reducido en posición anatómica;
– enderezar ligeramente la aguja de la sutura que se ha pasado a través de la base del tendón FCR;
– el tendón FCR se pasa entonces hacia atrás y hacia adelante sobre la aguja en forma de acordeón;
– el tendón del acordeón se sutura con sutura Vicryl 4-0 interrumpida;
– se ata una sutura profunda adicional sobre la parte superior del tendón del acordeón para mantenerlo ajustado en el defecto;

– articulación MP:
– si hay hiperextensión de la articulación MP (más de 20 grados), considere la posibilidad de hacer una incisión en la inserción del tendón EPB, e insertarlo en el metacarpiano distal
del pulgar una vez cerrada la cápsula;
– con más de 30 grados de hiperextensión pasiva de la MP, será necesaria la estabilización;
– sin estabilización, puede producirse el desgaste del ligamento;
– las opciones quirúrgicas para la estabilización incluyen la fijación con agujas de Kirschner en 10 grados de flexión, capsulodesis volar o fusión de la MP;
– referencias:
– Una técnica simplificada para corregir la deformidad por hiperextensión de la articulación metacarpofalángica del pulgar.
– Influencia de la posición de la articulación metacarpofalángica en la carga articular basal del pulgar.
– Papel y aplicación de la fusión y capsulodesis de la articulación metacarpofalángica: Indicaciones y alternativas de tratamiento.

– cierre de la herida:
– se repara el aspecto dorsal y cubital de la cápsula;
– se debe tener cuidado de no incorporar la arteria radial en el cierre capsular;
– la piel se cerró con h 5-0 sutura de nylon interrumpida y corrida sobre un drenaje TLS;
– el pulgar debe colocarse en una escayola para el pulgar durante 4 semanas

Artroplastia de la articulación basal del pulgar. Seguimiento a largo plazo después de la reconstrucción del ligamento con interposición del tendón.

Artritis carpometacarpiana del pulgar.

Artroplastia de suspensión del tendón para la artritis trapeciometacarpiana del pulgar.

Manejo quirúrgico de la artritis de la articulación basal del pulgar: Parte II. Reconstrucción de ligamentos con artroplastia de interposición tendinosa.

Reconstrucción de ligamentos con o sin interposición tendinosa para tratar la artrosis carpometacarpiana primaria del pulgar. Un estudio prospectivo aleatorizado.

Reconstrucción de ligamentos con artroplastia de retención del trapecio para la artritis carpometacarpiana.

Seguimiento de cinco a 18 años para el tratamiento de la artrosis trapeziometacarpiana: una comparación prospectiva de la escisión, la interposición de tendones y la reconstrucción de ligamentos e interposición de tendones.

Artrodesis trapeziometacarpiana o trapeziectomía con reconstrucción de ligamentos en la osteoartritis trapeziometacarpiana primaria: un ensayo controlado aleatorizado.