REBEL Cast Episodio 23: ¿Se respeta demasiado la elevación del segmento ST en la derivación aVR? con Amal Mattu
14 de marzo de 2016
REBEL Cast Episodio 23: ¿Se respeta demasiado la elevación del segmento ST en la derivación aVR? con Amal Mattu
La derivación aVR es una derivación comúnmente ignorada e incluso he oído referirse a ella como el Rodney Dangerfield de las derivaciones del ECG, ya que no recibe ningún respeto. He oído de forma anecdótica que muchos médicos de urgencias activan el laboratorio de cateterismo para la derivación aVR y muchos cardiólogos dicen que no se trata de pacientes con IAMCEST. Entonces, ¿se está respetando demasiado la derivación aVR? Bueno, pensé que sería una gran idea traer el gran Amal Mattu en el programa para responder a algunas preguntas para nosotros con respecto a STE en plomo aVR.
Si usted no sabe Amal Mattu por ahora, no estoy seguro de dónde has estado. Actualmente es profesor titular de Medicina de Urgencias en la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland en Baltimore. Ha presentado en numerosas conferencias nacionales e internacionales sobre la interpretación de ECG, ha publicado varios libros sobre el tema y si quieres más de él sólo tienes que visitar su sitio ecgweekly.com.
Episodio 23 de REBEL: ¿Se respeta demasiado la elevación del segmento ST en la derivación aVR? con Amal Mattu
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Profesor titular de medicina de urgencias
Universidad de Maryland, Baltimore, MD
Twitter: @amalmattu
Blog: ecgweekly.com
Empecemos con una perspectiva histórica sobre la troponina:
Fue a mediados de los 90 cuando la troponina se introdujo por primera vez en nuestra práctica clínica. Ya teníamos la CK, la CK-MB y la mioglobina, pero cuando se introdujo la troponina, muchos pensaron que era 100% específica para el corazón. En otras palabras, si la troponina era positiva, sólo podía deberse a un infarto de miocardio. Pero a medida que la troponina se estudiaba más y más, la gente empezó a darse cuenta de que tener una troponina elevada no era específico de un infarto de miocardio. En realidad, la troponina puede elevarse por muchos otros estados de enfermedad que se asocian a malos resultados, como la sepsis, la hemorragia intracraneal, la embolia pulmonar, la miocarditis y la insuficiencia renal. También hay algunas cosas que pueden causar una Troponina elevada sin peores resultados, como la taquicardia supraventricular y los corredores de distancia/maratón. La Troponina, por lo tanto, no es específica para el infarto de miocardio, sino que implica alguna disfunción miocárdica y/o estrés.
LÍNEA FINAL: Ahora entendemos que tenemos que aplicar alguna correlación clínica al significado de las Troponinas elevadas.
Perspectiva histórica de la elevación del segmento ST en la derivación aVR
Cuando empezamos a hablar de la elevación del segmento ST en la derivación aVR (STE en aVR) hace 10 o 12 años, muchos pensaron que era muy predictiva de una obstrucción de la arteria coronaria principal izquierda (LMCA) con un 70% de posibilidades de obtener un shock cardiogénico y la muerte. Esto se traducía en que debíamos considerar la activación del laboratorio de cateterismo en los pacientes con dolor torácico y ETS en aVR. Sin embargo, poco a poco empezó a aparecer más literatura sobre el SCTE en aVR, mostrando que la enfermedad de triple vaso y la obstrucción proximal de la arteria coronaria izquierda también podían causar este hallazgo en el ECG, que son dos etiologías muy graves. Recientemente se ha demostrado que la ETE en aVR no es específica de la obstrucción del TCI, de la enfermedad de triple vaso o de la obstrucción proximal de la ADA, sino que hay otros diagnósticos que también pueden causar este hallazgo.
Hubo un estudio de Kosuge et al publicado en el American Journal Cardiology en 2005, en el que se descubrió que la depresión generalizada del segmento ST (DST) de 1,0 mm o más estaba presente en el 82% de los individuos con una estenosis del TCI del 75% o más, y sólo en el 49% de los pacientes sin estenosis del TCI. También afirmaron que la ETS de 0,5 mm o superior en la derivación aVR estaba presente en el 78% de los pacientes con estenosis del TC y en el 14% de los pacientes sin estenosis del TC. Por lo tanto, esto enfatiza el hecho de que la STE en la derivación aVR no es específica para la estenosis del TCI.
LÍNEA FINAL: Al igual que las pruebas de troponina, tenemos que aplicar alguna correlación clínica al significado de la STE en aVR.
Algunos puntos importantes expuestos por Amal:
- El SCTE en aVR debe ser preocupante SI tiene un paciente con:
- Síntomas preocupantes/preocupantes (síntomas cardiopulmonares) Y…
- Depresión del segmento ST en varias otras derivaciones
- No se preocupe tanto por el SCTE de 0.5mm o menos en la derivación aVR, porque carece de especificidad. Utilizar 1,0 mm o más en la derivación aVR, tiene mejor especificidad
- Los pacientes con SCA debido a la obstrucción del TCI, la enfermedad del triple vaso o la obstrucción proximal de la ADA parecerán «enfermos» debido a la isquemia cardíaca global. Esto reduce el número de pacientes para los que consideraríamos la activación del laboratorio de cateterismo con SCV en aVR.
¿Qué más puede causar el SCV en aVR que no se beneficiará de ir al laboratorio de cateterismo?
Diagnósticos de riesgo:
- Disección aórtica torácica
- Embolia pulmonar masiva
- Hemorragia gastrointestinal masiva
Diagnósticos no de riesgo:
- Bloqueo de rama izquierda (BRI)
- Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) con patrón de distensión
- ¿Taquidisritmias auriculares graves
Oclusión del TCM o insuficiencia del TCM?
Algunos médicos creen que el uso de la frase «Oclusión del TCM» es inexacto, porque si estos pacientes tuvieran una verdadera oclusión del 100% de su TCM, estarían en shock cardiogénico. En cambio, se cree que la mayoría de estos pacientes tienen al menos algo de flujo en su TCI y la mejor frase sería «Insuficiencia del TCI». ¿Realmente importa?
Algunas personas pueden asumir que el término oclusión, significa automáticamente una lesión del 100%, pero muchos utilizan el término como 50% de oclusión, 70% de oclusión, etc….quizás insuficiencia es un término mejor, pero es sólo una cuestión de semántica al final.
¿Qué se le dice a los becarios de cardiología cuando dicen algo así como «no me importa el plomo aVR?»
Mucho de cómo se aborda esta conversación depende de la relación que ya se tiene con el cardiólogo. Primero, explique que el paciente parece «enfermo» y luego describa el ECG con depresiones difusas del ST y elevación del ST en aVR que le preocupa por una lesión del LMCA, o enfermedad de triple vaso. Algunos cardiólogos dirán que está bien, que llevemos al paciente al laboratorio de cateterismo y otros dirán que este paciente no cumple los criterios del laboratorio de cateterismo, que traten su isquemia médicamente y que si eso no funciona vuelvan a llamar. Si el paciente realmente tiene una lesión aguda del TCM o una enfermedad aguda de tres vasos, no se librará del dolor con la terapia médica solamente e inevitablemente acabará llamando al cardiólogo y diciéndole que el paciente está en terapia médica máxima, y que todavía tiene isquemia clínica, así como isquemia en el ECG.
PUNTO IMPORTANTE: El infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) todavía califica para la activación emergente del laboratorio de cateterismo si su paciente tiene isquemia intratable o dolor, a pesar de la terapia médica máxima.
Líneas básicas clínicas:
- La elevación del segmento ST en la derivación aVR NO ES ESPECÍFICA para una lesión aguda del TCI, una lesión aguda de la arteria coronaria proximal o una enfermedad aguda de triple vaso
- Correlacione su ECG con el estado clínico del paciente
- Deberíamos utilizar el SCS en aVR de ≥1.0mm ya que el STE en aVR de ≤0,5mm es inespecífico
- Kosuge M et al. Predictors of Left Main or Three-Vessel Disease in Patients Who Have Acute Coronary Syndromes with Non-ST-Segment Elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646
- Barrabes JA et al. Prognostic Value of Lead aVR in Patients With a First Non-ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742
Posteriormente revisado por: Matt Astin (Twitter: @mastinmd)
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