Hubo un tiempo en que hacer un diagnóstico de diabetes era relativamente fácil. Si la glucosa plasmática en ayunas era superior a 7mmol/L o la glucosa aleatoria (valor de dos horas en la prueba de tolerancia a la glucosa oral) era superior a 11,1mmol/L en una ocasión en un paciente sintomático o en dos ocasiones en un paciente asintomático, se tenía el diagnóstico.

Sin embargo, la HbA1c ha aterrizado ahora en la consulta como prueba diagnóstica. En principio, esto aporta ventajas: no requiere pruebas de glucosa en ayunas ni orales y es mucho más fácil de interpretar, con un único punto de corte diagnóstico (48mmol/mol).

Pero su llegada también ha creado incertidumbre. ¿Es aplicable en todas las situaciones? No. ¿Sigue habiendo un papel para las pruebas de glucosa en ayunas/al azar? Sí. ¿Recogerá cada prueba el diagnóstico con la misma fiabilidad? Puede que no. Cómo sé cuándo debo hacer una HbA1c y cuándo debo hacer una glucosa en plasma? Ya llegaremos a eso.

En la mayoría de las situaciones, una HbA1c única >48mmol/mol (6,5% en «moneda antigua») es suficiente para hacer un diagnóstico de diabetes mellitus. Obviamente, no indica qué tipo de diabetes tiene el paciente, pero estadísticamente, será del tipo 2 en el 90% de los casos.

Para las excepciones, se utiliza la perspicacia clínica para reconocer al paciente joven, delgado y cetótico de tipo 1, a la diabética gestacional embarazada, al paciente demacrado con pancreatitis crónica y así sucesivamente.

Advertencias importantes

Debajo de esta simplicidad, hay una capa de advertencias importantes.

Un candidato a la diabetes tipo 1 osmóticamente sintomático, hiperglucémico y cetótico puede haber desarrollado hiperglucemia tan rápidamente que su HbA1c no ha tenido tiempo de cruzar el umbral de diagnóstico.

La escala de tiempo de la HbA1c está relacionada con la progresión lenta de la glicosilación covalente no enzimática de la molécula de Hb, el lento tiempo de renovación de la Hb y la vida relativamente larga de los glóbulos rojos.

Una HbA1c normal no descarta el diagnóstico de diabetes en presencia de síntomas e hiperglucemia. Este es el primer caso en el que todavía hay un papel para las pruebas de glucosa en plasma, y en este tipo de presentación, la HbA1c sería la prueba equivocada.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional (DMG) es una entidad distinta y es el siguiente ejemplo en el que la HbA1c es la prueba equivocada.

Hay, por separado, mucho debate sobre cómo se debe diagnosticar la DMG, con la Asociación Americana de Diabetes, el NICE, la OMS y la Asociación Internacional de los Grupos de Estudio de la Diabetes y el Embarazo uniéndose a la discusión.

Las clínicas prenatales locales casi siempre tienen su propia política sobre la prueba preferida para la DMG, pero una combinación de falta de sensibilidad y limitaciones en torno a la duración/velocidad de aparición de la hiperglucemia significa que la HbA1c no es la prueba adecuada para diagnosticar la DMG.

Haemoglobinopatía

La hemoglobinopatía es otro ejemplo en el que la prueba de HbA1c para el diagnóstico de la diabetes tiene sus limitaciones. A veces el paciente tendrá una hemoglobinopatía no diagnosticada y hay poco que se pueda hacer aparte de tratar con precaución una HbA1c no diagnóstica cuando su índice de sospecha clínica es alto.

Sin embargo, en los casos en los que se conoce un diagnóstico preexistente de hemoglobinopatía, puede ser prudente recurrir a la glucosa en ayunas, a la glucosa aleatoria o incluso a una prueba formal de tolerancia a la glucosa oral.

Deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro representa un reto particular para el uso de la HbA1c como prueba diagnóstica en atención primaria.

El comité asesor del DH sobre el uso de la HbA1c recomienda que no se utilice en presencia de deficiencia de hierro. La prevalencia de la deficiencia de hierro en la población mayor de atención primaria es relativamente alta, lo que plantea la pregunta: ¿qué nivel de deficiencia de hierro es significativo?

La respuesta es que esto no está claramente delineado, por lo que en la actualidad, la política de la perfección tiene que ser evitar el uso de la HbA1c como prueba de diagnóstico en presencia de cualquier grado conocido de deficiencia de hierro.

Otras circunstancias

Además de estas tres circunstancias, existe una lista bien reconocida de otras situaciones en las que la HbA1c no debe utilizarse para el diagnóstico y deben emplearse metodologías basadas en la glucosa plasmática. Éstas son:

• Niños y jóvenes.
• Pacientes con sospecha de diabetes de menos de dos meses de duración.
• Pacientes con alto riesgo de diabetes que se encuentran gravemente enfermos.
• Pacientes que toman medicamentos que pueden provocar un rápido empeoramiento de la glucemia (por ejemplo, esteroides).
• Después de un daño pancreático agudo (pancreatitis, cirugía pancreática).
• Otros factores que influyen en la dinámica de la Hb y que pueden invalidar la prueba, como una transfusión reciente, insuficiencia renal y enfermedad hematológica.

La otra cuestión que se plantea con el cambio del diagnóstico basado en la glucosa plasmática al diagnóstico basado en la HbA1c es qué hacer con aquellos que anteriormente habrían sido diagnosticados con glucosa alterada en ayunas o tolerancia alterada a la glucosa.

La respuesta breve es que esa «prediabetes» sigue existiendo según los criterios de la HbA1c, pero ahora se caracteriza por valores de HbA1c de 42-48mmol/mol.

Conclusión

La HbA1c ha sustituido a la glucosa plasmática como prueba de primera línea para el diagnóstico de la diabetes. Sin embargo, hay circunstancias en las que no debe utilizarse y que tienen que ver, en gran medida, con un nivel de glucosa que aumenta rápidamente y que aún no se ha traducido en un aumento de la glicosilación de la Hb (por ejemplo, la diabetes de tipo 1) o con circunstancias que alteran el recambio de la Hb.

La glucosa plasmática sigue siendo una prueba perfectamente aceptable y es la prueba de primera línea cuando no se recomienda la HbA1c. El punto de corte diagnóstico que debe utilizarse para la HbA1c es de 48 mmol/mol y para la glucosa plasmática es de 7 mmol/L en ayunas y 11,1 mmol/L al azar o dos horas después de la carga de glucosa en una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g.

• El Dr. Turner es diabetólogo consultor en el Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust. Es autor de www.diabetesbible.com, que ofrece a los médicos y enfermeros una guía práctica y gratuita sobre el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes.