Por Jaimie Lazare
Envejeciendo bien
Vol. 4 Nº 3 P. 22

El prurito es una queja sintomática común que puede ser difícil de diagnosticar porque los pacientes de edad avanzada a menudo toman múltiples medicamentos y tienen condiciones de salud que pueden complicar el diagnóstico del prurito.

Todos hemos experimentado la incómoda sensación de prurito (picazón) que nos hace rascarnos para obtener alivio. Sin embargo, algunas sensaciones de picor pueden dar lugar a un rascado continuado, causando inflamación, cortes e infecciones cutáneas secundarias por el ciclo de picor-rascado que se produce.

A veces, el ciclo de picor-rascado puede enmascarar la causa primaria del picor porque da lugar a lesiones cutáneas secundarias como cambios eccematosos, liquenificación y excoriación.1 Como síntoma dermatológico más común, el picor puede ocurrir con o sin cambios cutáneos visibles, puede ser generalizado o localizado, y su duración puede ser aguda o crónica. El prurito es una afección compleja porque sus causas y presentaciones son heterogéneas, lo que puede dificultar enormemente su diagnóstico en algunos casos.2

El Foro Internacional para el Estudio del Prurito propuso una nueva clasificación en dos pasos para categorizar a los pacientes pruriginosos. La clasificación utiliza tres grupos para clasificar a los pacientes con prurito: El grupo I es el picor en la piel enferma; el grupo II es el picor en la piel no enferma; y el grupo III es el picor en las lesiones cutáneas secundarias. Además, identifica seis categorías de enfermedades pruritogénicas: dermatológicas, sistémicas, neurológicas, psicógenas, mixtas y otros pruritos. Por lo tanto, los pacientes clasificados en la categoría de piel enferma (grupo I) se clasificarían en la categoría de prurito dermatológico.2

Aunque el prurito es una condición común, hay pocos estudios que examinen el prurito. Los estudios incluyen poblaciones muy pequeñas o tienen un importante sesgo de selección. Un estudio retrospectivo de 4.000 pacientes de 65 años o más informó de que el prurito contribuyó al 11,5% de los ingresos hospitalarios, por lo que el prurito fue la tercera causa más común de hospitalización de adultos mayores en ese estudio.2

«El prurito es muy común entre los pacientes mayores. Es probablemente una de las quejas más comunes que nosotros, como dermatólogos, encontramos en la población de edad avanzada», dice la doctora Mary Sheu, profesora adjunta y directora asociada del programa de residencia en el departamento de dermatología de la Facultad de Medicina Johns Hopkins. «Con la edad, nuestra piel produce menos grasa que cuando éramos más jóvenes, y hay una disminución de la producción de colágeno que hace que la piel sea más susceptible a las agresiones ambientales, como un ambiente seco que provoca el agrietamiento de la piel o irritantes tópicos como los jabones.»

Causas del prurito
El prurito sin una causa obvia se denomina prurito senil, explica la doctora Mary Gail Mercurio, profesora asociada de dermatología y de obstetricia y ginecología y directora del programa de residencia en dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Rochester en Nueva York.

La causa más común de picor entre los pacientes de edad avanzada es la xerosis (piel seca). Un estudio demostró que la prevalencia de la xerosis entre los adultos mayores que viven en la comunidad llegaba al 38,9%. Otros estudios que analizaron a pacientes de edad avanzada en centros de atención a largo plazo mostraron que la prevalencia de la xerosis oscilaba entre el 29,5% y el 58,3%.3

Aunque la xerosis es una causa común de prurito, el picor de la piel también puede estar causado por los cambios cutáneos asociados a la edad, como la disminución de los lípidos en la superficie de la piel, la reducción de la producción de sudor y sebo y la disminución de la reparación de la barrera.4 Ciertas enfermedades sistémicas que causan prurito son más comunes en los pacientes de edad avanzada, como la enfermedad renal crónica, la disfunción hepática y los trastornos endocrinos; las etiologías infecciosas del prurito, (por ejemplo, la sarna, los piojos) se observan comúnmente entre los pacientes que viven en entornos institucionales.4 Otra causa de prurito entre los pacientes que viven en tales entornos es el aire artificial, que puede desencadenar varios problemas, incluyendo la sequedad de la piel, dice Robert Norman, DO, un dermatólogo geriátrico en Tampa, Florida.

Mientras que los medicamentos pueden causar reacciones alérgicas que pueden manifestarse en la piel y causar picazón, hay algunos medicamentos que no necesariamente causan una erupción de tipo alérgico, pero por sí mismos pueden causar picazón, dice Sheu. Algunos de los más comunes son los opioides, los inhibidores anticolinérgicos y la aspirina. Estos medicamentos pueden causar cierta liberación de histamina y otros mecanismos que pueden desencadenar picor sin erupción, dice.

Sheu dice que aunque la malignidad no debe venir inmediatamente a la mente cuando se diagnostica el picor en un paciente de edad avanzada, un poco de picor puede ser indicativo de un cáncer subyacente como un linfoma, un tumor sólido u otras malignidades internas, como los síndromes mielodisplásicos. En general, los tumores malignos son más comunes en la población de edad avanzada, por lo que en un individuo de edad avanzada que experimenta picor crónico sin una erupción visible, se justifica un estudio para detectar un posible tumor maligno, dice.

Con el aumento de la edad, hay una disminución de la función inmune normal que resulta en una mayor frecuencia de trastornos autoinmunes de la piel (por ejemplo, el penfigoide ampolloso) que puede conducir a síntomas pruriginosos.4 «El penfigoide ampolloso es una enfermedad de la piel con ampollas en pacientes de edad avanzada que suele comenzar como lesiones en forma de ronchas que pican mucho, y una biopsia de la piel puede confirmar el diagnóstico», dice Mercurio.

Evaluación del picor
Con todas las posibles causas de picor, el diagnóstico puede no ser obvio. Cuando un paciente se presenta con una queja de picor, usted querrá determinar si tiene una erupción que acompaña al picor y si el picor es localizado o generalizado. Esta información proporcionará pistas clínicas relevantes sobre la causa del prurito.1
Hay que tener en cuenta la localización del picor, ya que hay ciertas zonas del cuerpo en las que es más frecuente, como alrededor de los omóplatos, en la espalda, en la pantorrilla y en la parte superior del antebrazo, dice Sheu. Estas son áreas en las que, por razones desconocidas, es común desarrollar parches localizados de picazón que luego causan el rascado, interrumpiendo aún más la barrera de la piel y permitiendo la entrada de sustancias externas que crean más irritación, haciendo que los pacientes piquen más y exacerbando el ciclo de picazón-rascado, explica.

Norman sugiere revisar las extremidades inferiores para ver si la piel seca tiene una apariencia de porcelana agrietada (llamada eczema craquele) que es fácil de detectar, pero puede conducir a más ruptura de la piel y eczema. Otra recomendación es observar el aspecto medial de los tobillos de los pacientes en busca de signos de formación de úlceras, ya que esa es la zona más común para la ruptura de la piel y las úlceras, que pueden provenir de una excoriación de la piel de la zona inicial, dice.

«Los factores ambientales rara vez contribuyen a la picazón sin una erupción. Los factores ambientales pueden ser definitivamente una causa de dermatitis, como la hiedra venenosa. Una erupción primaria que esté causando el picor, como la sarna, al examinar de cerca la piel revelaría madrigueras y una distribución característica», dice Mercurio. «Es muy gratificante identificar una enfermedad de la piel que causa la erupción porque esto suele ser bastante sencillo de tratar en comparación con el picor sin erupción, que puede ser más desafiante».

Cuando sus pacientes se quejen de picor pregunte si han tenido una erupción cutánea, si es sólo picor, qué problemas médicos tienen y qué medicamentos están tomando, dice Mercurio.

Sheu dice que las preguntas sobre las predilecciones estacionales y en qué época del año se produce el picor pueden ayudar a identificar la causa del picor. Pregunte a los pacientes si el picor se produce en invierno, con un clima seco y frío; en verano, porque la piel caliente es más propensa al picor; o si se produce durante todo el año.

En el caso del prurito generalizado, es más probable que se trate de una reacción alérgica o de una afección como la enfermedad de la vesícula biliar o del hígado, ya que estas afecciones provocan un prurito diseminado, dice Norman. «Muchas veces se ven factores obvios como el eczema y la psoriasis, por lo que se sabe cuál es su causa», dice.

Cuando se trata de medicamentos de venta libre o de medicinas complementarias y alternativas, los médicos deben considerar el prurito desde otra perspectiva, evaluando qué medicamentos de venta libre usan los pacientes frente a los que se les trata, dice Norman. «Los pacientes no siempre incluyen estos medicamentos no recetados cuando discuten sus medicamentos con los médicos, y algunos de estos medicamentos pueden hacer que los pacientes tengan prurito», dice.

Mercurio dice que los médicos deben asegurarse de que no hay una enfermedad de la piel que cause el prurito, como la urticaria, el penfigoide bulloso, la dermatitis, la sarna o la tiña. Examine la piel con detenimiento en busca de características específicas de estas enfermedades cutáneas, y puede estar justificada una biopsia o un raspado de la piel en el caso de la sarna o la tiña, dice.

Si se sospecha de una causa infecciosa del picor, Sheu recomienda buscar piojos en el cuero cabelludo, comprobar si hay evidencia de sarna entre los dedos y buscar las madrigueras de la sarna. Y buscar en las zonas donde los pacientes mayores pueden ser incapaces de llegar, como la espalda, porque si hay una lesión cutánea visible, se puede considerar que es un problema primario de la piel en lugar de algo inducido por el rascado, dice.

El picor en pacientes mayores también podría ser una dermatitis atópica. Norman señala que el 10% de los niños con dermatitis atópica la padecen durante toda su vida. La dermatitis atópica es una especie de causa infradiagnosticada de la piel seca y el picor, y debería considerarse en el diagnóstico diferencial, dice.

Deshágase del picor
El tratamiento de primera línea para el picor es un antihistamínico, idealmente uno que no sea sedante durante el día y que lo sea por la noche, dice Mercurio. Otros tratamientos menos comunes son la fototerapia y la gabapentina. El prurito puede ser debilitante, y es esencial un enfoque de tratamiento gradual para mejorar el estado del paciente, dice.

«La fototerapia se realiza en un entorno controlado médicamente, normalmente en la consulta de un dermatólogo. Básicamente se trata de meterse en una cabina de bronceado de grado médico con longitudes de onda específicas de luz que parecen poder ayudar a algunos individuos con prurito crónico», dice Sheu.

Sugiere a los pacientes mayores que cambien a un jabón hidratante y a un tipo de crema hidratante de barrera, ya que estas medidas por sí solas reducen aproximadamente la mitad de las consultas de dermatología por picor en su consulta. Existen algunas opciones potenciales de tratamiento, como las terapias tópicas de venta libre y de prescripción. Pero las opciones no esteroideas (por ejemplo, el tacrolimus) son en realidad mejores para los pacientes de edad avanzada porque los esteroides pueden adelgazar la piel. Algunas opciones de venta libre, como los preparados tópicos de mentol, pueden refrescar la piel y hacer que se sienta mejor, dice Sheu.

Ciertos estudios han demostrado que los factores que afectan a la eficacia de la aplicación de emolientes entre los adultos mayores incluyen la falta de adherencia rutinaria y la aplicación de cantidades inadecuadas, y hay pruebas de que la aplicación rutinaria de emolientes frotándolos suavemente en la piel dentro de los tres minutos posteriores al baño ayuda a atrapar la humedad en la piel.3

Los productos tópicos como CeraVe y Cetaphil se utilizan a menudo para tratar el picor de la piel. CeraVe se compone de ceramida, que ayuda a reparar la barrera cutánea. Las cremas hidratantes anteriores actuaban más bien como aliviadores de los síntomas de la piel seca y el picor. Los nuevos productos como CeraVe alivian los síntomas además de ayudar a tratar el problema subyacente para que los síntomas se disipen, lo que supone un cambio interesante en la forma de actuar de estas cremas hidratantes, afirma Norman.

Castiva, con capsaicina como ingrediente activo, proporciona un efecto de calentamiento que funciona para los pacientes mayores con picor en el cuero cabelludo. La forma refrescante de Castiva utiliza aceite de ricino y mentol. Ambos tipos pueden utilizarse para el dolor articular en los adultos mayores, dice.

Manejar los casos intratables
«Cualquiera de las causas de picor puede ser extrema, dependiendo del paciente. Básicamente, el picor de una enfermedad cutánea subyacente, como el penfigoide bulloso o la sarna, puede ser extremo, al igual que el picor sin causa aparente», dice Mercurio.

Mercurio recuerda haber visto a un paciente que experimentó un picor terrible durante seis meses y no podía dormir toda la noche ni funcionar durante el día. A la paciente se le habían recetado numerosos medicamentos y experimentaba muchos efectos secundarios, incluido un mareo que le hizo caer y fracturarse la muñeca. Un raspado de la piel reveló la presencia de un ácaro de la sarna, y el picor desapareció tras una semana de tratamiento, dice.

Sheu dice que si el picor es prolongado y extremo, los médicos deben considerar una condición médica subyacente, como un problema interno (por ejemplo, una enfermedad hepática, una enfermedad renal, un linfoma), y recomendar pruebas adicionales además de los análisis de sangre habituales, como diferentes exploraciones radiológicas. Sheu recuerda a un paciente con fuertes picores que llevaba mucho tiempo sin ser diagnosticado y que, tras pruebas adicionales, se reveló que el paciente tenía micosis fungoide, un linfoma cutáneo, que presenta una erupción eczematosa en la zona del tronco.

Para el tratamiento del picor sin una causa específica, debe considerarse la fexofenadina, un antihistamínico no sedante de segunda generación, porque no atraviesa la barrera hematoencefálica, la dosificación requiere duplicar la recomendación del prospecto (es decir, 180 mg dos veces al día), y es un medicamento genérico menos caro. Otro enfoque para tratar el prurito corporal total idiopático sería recetar prednisona utilizando un método de dosificación de dosis bajas en días alternos para disminuir el riesgo de casi todos los eventos adversos asociados con este medicamento.5

En los individuos mayores, los antihistamínicos, específicamente los sedantes, deben usarse con precaución, especialmente en términos de dosificación, dice Sheu. En cuanto a cómo ayudar a su paciente a enfrentarse psicológicamente, utilice cualquier medida de apoyo que pueda tomarse para ayudar a aliviar el picor. Tranquilice a sus pacientes, especialmente si aún no se conoce la causa, haciéndoles saber que se están solicitando pruebas y que se está trabajando para determinar la causa del picor, dice.

– Jaimie Lazare es una escritora independiente con sede en Brooklyn, N.Y.

Perspectivas del proveedor
Mary Sheu, MD, dice que el picor severo puede hacer que la gente se sienta como si fuera a perder la cabeza, y algunos preferirían sentir dolor que picor. Rascarse ayuda porque cambia la sensación de picor por la de dolor. Educar a sus pacientes y a sus cuidadores sobre las siguientes medidas sencillas puede ayudar a aliviar el prurito4:

– Los pacientes de edad avanzada deben aplicarse regularmente cremas hidratantes o de barrera (idealmente las que tienen un pH bajo).

– La crema hidratante debe aplicarse inmediatamente después del baño o la ducha para asegurar una mayor retención de la humedad.

– Rascarse enérgicamente puede provocar más cambios en la piel, así que diga a sus pacientes que mantengan las uñas cortas.

– Los pacientes pruriginosos deben llevar ropa ligera y holgada.

– Aconseje a sus pacientes que mantengan una temperatura agradable en su casa utilizando un humidificador en invierno y un aire acondicionado en verano.

– Los pacientes deben evitar el agua caliente al ducharse o bañarse.

– Deben evitarse los limpiadores con un pH elevado o que contengan alcohol.

1. Ward JR, Bernhard JD. Prurito de Willan y otras causas de prurito en los ancianos. Int J Dermatol. 2005;44(4):267-273.

2. Reich A, Stander S, Szepietowski JC. Prurito en los ancianos. Clin Dermatol. 2011;29(1):15-23.

3. White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly: Complejidades de un problema común. Clin Dermatol. 2011;29(1):37-42.

4. Patel T, Yosipovitch G. The management of chronic pruritus in the elderly. Skin Therapy Lett. 2010;15(8):5-9.

5. Nash K. Total body itch with no clear cause puzzles patients, physician. Dermatology Times. 1 de noviembre de 2010. Disponible en: http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160. Consultado el 12 de mayo de 2011.