Dado que el cuidado de las úlceras por presión es complejo, los esfuerzos para mejorar la prevención de las úlceras por presión requieren un enfoque de sistema que implicará un cambio organizativo. Lograr un cambio organizativo de cualquier tipo es difícil. Es aún más difícil cuando implica modificaciones múltiples y simultáneas en el flujo de trabajo, la comunicación y la toma de decisiones, como es necesario en una iniciativa de prevención de las úlceras por presión. Si no se evalúa el grado de preparación de la organización para el cambio en varios niveles, pueden surgir dificultades imprevistas en la aplicación, o incluso el fracaso total de la iniciativa. Cada una de las preguntas que se plantean a continuación le ayudará a usted y a su organización a explorar el grado de preparación y a identificar los pasos de acción para mejorarlo, si es necesario.

• ¿Entienden los miembros de la organización por qué es necesario el cambio?
• ¿Hay urgencia por cambiar?
• ¿Apoya el liderazgo administrativo superior esta iniciativa?
• ¿Quién se hará cargo de este esfuerzo?
• ¿Qué recursos se necesitan?
• ¿Qué pasa si no estamos preparados?

1.1 ¿Entienden los miembros de la organización por qué es necesario el cambio?

La preparación requiere tanto la capacidad de hacer cambios (por ejemplo, saber cuál es el nuevo protocolo de prevención y cómo utilizarlo) como la motivación para hacer el cambio. Esa motivación puede verse favorecida por factores externos, como los mandatos federales o estatales. Pero lo más probable es que sea fuerte y duradera si se basa en una clara comprensión de las preocupaciones que subyacen al cambio previsto en todos los niveles de la organización.

Hay muchas razones potenciales para implantar un programa de prevención de las úlceras por presión. Si bien ofrecemos razones y estadísticas generales en el cuadro siguiente, las razones o los casos locales pueden ser más tangibles y convincentes. Por ejemplo:

• ¿Ha experimentado su centro un aumento significativo o un pico en las tasas de úlceras por presión?
• ¿Está respondiendo su centro a los cambios en la política de reembolso de los CMS?
• ¿Ha habido algún acontecimiento adverso notable relacionado con las úlceras por presión?
• ¿Ha sido su centro objeto de una acción legal relacionada con una úlcera por presión?
• ¿Tienen los miembros del personal la experiencia personal de un familiar afectado por una úlcera por presión?

¿Sabe usted?

Número de afectados: 2,5 millones de pacientes al año.

Coste: Las úlceras por presión cuestan entre 9.000 y 11.600 millones de dólares al año en Estados Unidos. El coste de la atención a cada paciente oscila entre 20.900 y 151.700 dólares por úlcera por presión. Medicare estimó en 2007 que cada úlcera por presión añadía 43.180 dólares en costes a la estancia hospitalaria.

Demandas judiciales: Cada año se presentan más de 17.000 demandas relacionadas con las úlceras por presión. Es la segunda demanda más común después de la muerte por negligencia y mayor que las caídas o la angustia emocional.

Dolor: Las úlceras por presión pueden estar asociadas con dolor severo.

Muerte: Alrededor de 60.000 pacientes mueren como resultado directo de una úlcera por presión cada año.

Los enlaces a la fuente de estos datos se incluyen en la sección de recursos de la página siguiente.

Aunque los que han iniciado un enfoque en la prevención de las úlceras por presión pueden entender claramente los cambios necesarios y las razones para ellos, puede haber una gran variación en toda la organización en los niveles de conocimiento y motivación en esta área. Otros en su hospital pueden tener razones diferentes, por lo que es importante definir los problemas y las razones para el cambio. Este proceso ayudará a justificar por qué es necesaria una iniciativa de prevención de las úlceras por presión en este momento.

La actualización de los conocimientos y el cambio de actitudes requiere no sólo compartir nueva información, sino también evaluar y abordar los conocimientos y actitudes existentes que pueden socavar los esfuerzos de cambio si no se abordan. Las encuestas realizadas en el pasado entre el personal médico y el de enfermería han demostrado que ambos grupos tienen un escaso conocimiento de los costes y la importancia de las úlceras por presión. Asegúrese de encuestar a todos los tipos de miembros del personal que participan en la atención clínica, ya que la concienciación sobre la importancia de la prevención de las úlceras por presión es una responsabilidad interdisciplinar.

Pasos de acción

• Identifique las razones que sirven de impulso para un programa de prevención de las úlceras por presión en su organización sanitaria. Si son generales y no son específicas de su hospital, es posible que desee encontrar casos o ejemplos que le ayuden a trasladar el tema a su centro.
• Determine los intereses y las necesidades de la dirección de su centro en este ámbito, y evalúe cuánto esfuerzo será necesario para obtener y mantener su apoyo.
• Hable con otras personas (de distintos niveles, funciones y áreas clínicas) que apoyen la implantación de un programa de úlceras por presión. Este grupo puede incluir hasta 10 ó 20 personas que tengan interés en este asunto.
• Recoger su opinión y empezar a aclarar las razones del cambio necesario.
• Desarrollar un consenso sobre las razones por las que este programa debe seguir adelante.
• Evaluar hasta qué punto los miembros de la organización, más allá de los posibles partidarios, entienden las razones por las que es importante un programa integral de prevención de las úlceras por presión. Este paso puede completarse de diversas formas, como reuniones de grupos pequeños, encuestas o una revisión de las preocupaciones de calidad planteadas por los miembros de la organización.
• Considere la posibilidad de identificar una unidad en la que el problema de las úlceras por presión sea peor o en la que el personal esté más entusiasmado con la reducción de las úlceras por presión. Es más probable que este personal entienda por qué es necesario el cambio, así que averigüe lo que piensan.

Herramientas

Considere la posibilidad de administrar una encuesta para evaluar las actitudes del personal clínico sobre las úlceras por presión. Una encuesta de 11 ítems adaptada de una encuesta más amplia de Moore &Price proporciona una herramienta de muestra. El instrumento de la encuesta y la información sobre la puntuación pueden encontrarse en Herramientas y recursos (Herramienta 1A, Actitudes del personal clínico hacia la prevención de las úlceras por presión ).

Algunos hospitales que utilizaron recientemente esta herramienta para evaluar las actitudes del personal descubrieron algunas sorpresas que tuvieron implicaciones inmediatas para la educación del personal en esta área.

Recursos

Si desea crear su propia encuesta, sitios como Survey Monkey (www.surveymonkey.com) son gratuitos para realizar encuestas sencillas. Considere la posibilidad de utilizarlo para realizar una encuesta anónima en la que se evalúe el conocimiento del impacto clínico y económico de las úlceras por presión, así como de la importancia percibida en este ámbito.

Información adicional

Las cifras y otros datos importantes pueden encontrarse en el informe estadístico nº 64: Hospitalizaciones relacionadas con úlceras por presión entre adultos de 18 años o más, 2006. Se puede acceder a este recurso a través del Healthcare Cost and Utilization Project: http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb64.jsp.

Más información sobre la encuesta de actitud de Moore &Price se puede encontrar en su artículo: Moore Z, Price P. Nurses’ attitudes, behaviors, and perceived barriers towards pressure ulcer prevention. J Clin Nurs 2004;13(8):942-52.

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1.2 ¿Existe urgencia para el cambio?

Más allá de entender por qué es necesario el cambio para mejorar la prevención de las úlceras por presión, ¿los miembros de la organización encuentran la necesidad imperiosa? Si todavía no existe un sentimiento de urgencia entre los líderes y miembros clave de la organización, su trabajo como agentes del cambio es aumentarlo o crearlo. En esta primera fase, la atención se centra en la urgencia a nivel de la organización. La concienciación y los conocimientos para el cambio a nivel de la unidad se tratarán en la sección 2.2. Considere los aspectos del problema que serán más convincentes para las partes interesadas. ¿Existen diferentes aspectos que sean relevantes y persuasivos para diferentes audiencias dentro del hospital?

Al considerar sus argumentos, querrá tener en cuenta la atención actual de la organización a las úlceras por presión. Por ejemplo, ¿tiene la organización una enfermera certificada para el cuidado de las heridas? Si no es así, ¿quién es el principal responsable del cuidado de las heridas? ¿Se documentan y notifican regularmente los índices de úlceras por presión? En caso afirmativo, ¿quién recibe los informes y actúa en consecuencia? Las respuestas a estas preguntas influirán en la forma de argumentar la mejora de la prevención de las úlceras por presión.

En la medida en que los elementos básicos para mejorar la prevención no estén presentes, su tarea de aumentar la urgencia será más difícil. Y montar un esfuerzo de mejora eficaz probablemente requerirá el apoyo de los líderes a una mayor inversión, como se comenta en la sección 1.3, y más recursos, como se describe en la sección 1.5.

A partir de su evaluación de la comprensión actual de la situación, comience a explorar temas o asuntos que puedan utilizarse para aumentar la concienciación y la urgencia.

Pasos de acción

• Llegar más allá de los que ya apoyan los esfuerzos para reforzar la prevención de las úlceras por presión para empezar a hablar con sus colegas sobre la prevención de las úlceras por presión y por qué es importante en su organización sanitaria.
• Escuchar sus respuestas para recopilar información importante sobre las barreras de concienciación y comprensión que puede tener que abordar más adelante con la educación. (Las respuestas a las preguntas de la encuesta sugeridas anteriormente pueden ser útiles en este caso).
• Lleve a cabo un análisis de las partes interesadas con el fin de identificar a las personas y departamentos clave que puedan tener interés en el éxito de este proyecto.

Herramientas

Una plantilla para el análisis de las partes interesadas puede encontrarse en Herramientas y Recursos (Herramienta 1B, Análisis de las partes interesadas).

Recursos

Considere la presentación de diapositivas introductorias y otros recursos disponibles a través del Institute for Healthcare Improvement: http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/PressureUlcers.htm.

La plantilla para el análisis de las partes interesadas en Herramientas y Recursos fue adaptada de un conjunto de plantillas de gestión de proyectos disponibles en: http://www.businessballs.com/project%20management%20templates.pdf

Practice Insights

La urgencia puede crearse de diversas maneras. En un hospital, las enfermeras de la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (SICU) sentían que estaban brindando una atención excepcional. Por desgracia, debido a la alta incidencia de úlceras por presión (33%), los pacientes no eran aceptados en el «buen» hospital de rehabilitación de la ciudad y su recuperación se ralentizaba. Una reunión con el hospital de rehabilitación ayudó a las enfermeras a aprender las mejores prácticas para prevenir las úlceras por presión. Ahora la incidencia de las úlceras por presión se ha reducido al 2%. En este hospital, comprender cómo la alta incidencia de úlceras por presión estaba afectando a los resultados de los pacientes ayudó a crear urgencia entre el personal de enfermería.

En otro hospital, un nuevo sistema de monitorización de las úlceras por presión y una revisión externa del Departamento de Salud Pública motivaron a las enfermeras a trabajar en la disminución de las tasas de úlceras por presión. El hospital implantó un nuevo mecanismo automatizado para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión, junto con un sistema de derivación para los pacientes que estaban en riesgo según la escala de Braden. Esta nueva forma de identificar y controlar las úlceras por presión aumentó la concienciación del personal y les ayudó a orientar mejor sus esfuerzos. Al mismo tiempo, el Departamento de Salud Pública del Estado acudió al hospital para realizar una visita en respuesta a un suceso grave notificable. La revisión externa de las prácticas clínicas creó una urgencia adicional para mantener las tasas bajas.

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1.3 ¿Apoya el liderazgo administrativo superior esta iniciativa?

Es crucial asegurarse de que el equipo de liderazgo de su organización comparte la urgencia de cambiar las prácticas relacionadas con las úlceras por presión y está dispuesto y es capaz de proporcionar un apoyo completo y continuo a este esfuerzo de cambio. Las lecciones aprendidas de las principales iniciativas de prevención de las úlceras por presión nos proporcionan la evidencia de que se necesita el apoyo tanto de la administración de alto nivel como de los que están a pie de cama. Los centros que ya han realizado la transición a un modelo de liderazgo compartido pueden adoptar un enfoque diferente a través de los canales que ya existen para la aportación y el liderazgo de abajo a arriba.

En un modelo de liderazgo compartido, se aprecia la interdependencia y la experiencia del personal a todos los niveles y el personal participa en comités clave, desarrollando la capacidad de analizar las decisiones desde múltiples perspectivas. Para otros centros que tienen una estructura y un enfoque de liderazgo más tradicionales, la evaluación y el cultivo del apoyo de los altos cargos será un proceso más crucial.

Considere cómo encaja el apoyo a este esfuerzo con otros valores y compromisos institucionales para enmarcarlo de la manera más eficaz para obtener y mantener la atención del liderazgo. Aunque es posible que al principio no conozca todos los tipos de apoyo que se necesitarán, está claro que los cambios van a requerir recursos nuevos o reasignados, muy probablemente tanto humanos como materiales. Los cambios también requerirán un enfoque y una responsabilidad por los resultados, que también necesitarán la supervisión de los altos dirigentes.

Si los altos dirigentes no apoyan ya el esfuerzo para reforzar la prevención de las úlceras por presión, tendrá que construir el caso para el cambio. Para algunas partes interesadas, como el director financiero, puede tratarse de un argumento comercial. Puede hablar de cuánto cuestan las úlceras por presión al hospital cada año en términos, por ejemplo, de mayor duración de la estancia, tiempo adicional del personal y, a medida que cambian los reembolsos, mayor número de readmisiones. Para otras partes interesadas, como los jefes clínicos y el ejecutivo de enfermería, puede tratarse de un caso clínico en torno al aumento del dolor, la morbilidad y la mortalidad.

Muchos hospitales hacen gran hincapié en la mejora de la calidad y cuentan con una infraestructura de mejora para apoyarla. Considere la posibilidad de ponerse en contacto con los líderes de la mejora de la calidad (QI) de su organización para que le orienten y le ayuden a conseguir el apoyo de la dirección. Además, es posible que desee reclutar asesores de mejora de la calidad para que participen en su Equipo de Implementación, tal como se describe en la sección 2.1.1.

Para evaluar el apoyo del liderazgo y otras cuestiones planteadas aquí, considere la posibilidad de utilizar una evaluación a nivel de establecimiento similar a ésta.

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Evaluación del apoyo del liderazgo	Sí	No
La seguridad del paciente está claramente articulada en el plan estratégico de la organización
Alguien de la alta dirección está a cargo de la seguridad del paciente
El centro ha implantado un modelo de liderazgo compartido
Hay un presupuesto específico asignado a las actividades de seguridad del paciente
El presupuesto incluye fondos para la educación y la formación en temas de seguridad del paciente, como la prevención de las úlceras por presión prevención de las úlceras por presión
La mejora de la prevención de las úlceras por presión es una prioridad dentro del centro
El centro ha implantado una política de prevención de úlceras por presión
Los objetivos actuales de prevención de úlceras por presión se están abordando
Hay modelos/campeones visibles para la prevención de las úlceras por presión

Herramientas

La herramienta para evaluar el apoyo del liderazgo también se puede encontrar en Herramientas y Recursos (Herramienta 1C, Evaluación del apoyo al liderazgo).

Pasos de acción

• Evaluar el nivel de apoyo del liderazgo para este esfuerzo de cambio. Observe cuidadosamente las respuestas de sí y no en la evaluación del apoyo del liderazgo. Si no existe una responsabilidad de la alta dirección en materia de seguridad del paciente, fondos destinados a la seguridad del paciente, educación en seguridad del paciente o defensores de la prevención de las úlceras por presión, es probable que el lanzamiento de un proyecto de prevención de las úlceras por presión sea extremadamente difícil, si no imposible. Lo ideal sería que compartieran la urgencia de mejorar y ayudaran a impulsar esa urgencia en la organización. Sin embargo, si su apoyo no es el adecuado, tome medidas para informar a los líderes de la importancia y los beneficios potenciales asociados a la prevención de las úlceras por presión.
• Responda a las siguientes preguntas: ¿Quiénes son los líderes clave? ¿Qué les hará participar, si aún no lo han hecho? ¿Qué los mantendrá a bordo? Qué líder de alto nivel puede ser el patrocinador, el enlace o el defensor de este esfuerzo.
• Utilice lo que ha aprendido sobre las razones para el cambio identificadas por la dirección y el personal en sus evaluaciones.
• Desarrolle el caso para la prevención de las úlceras por presión dirigido a las preocupaciones prioritarias de los líderes clave utilizando las plantillas enlazadas a continuación como ejemplos.

Herramientas

Una plantilla para desarrollar un caso empresarial para la prevención de las úlceras por presión puede encontrarse en Herramientas y Recursos (Herramienta 1D, Formulario de Caso Empresarial).

Recursos

Considere la posibilidad de adaptar el enfoque recomendado por la Asociación Canadiense de Cuidados de Heridas para elaborar un caso cuantitativo para mejorar la prevención de las úlceras por presión: http://www.preventpressureulcers.ca/decision-maker/decision-maker.html.

Información adicional

La evaluación de apoyo al liderazgo anterior se basa en una desarrollada para el trabajo de mejora de la higiene de las manos; otros aspectos del proyecto original también pueden ser de su interés: http://www.health.gov.on.ca/en/ms/handhygiene/docs/9_8_Facility-Level_Assessment_15Feb08.pdf

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1.4 ¿Quién se hará cargo de este esfuerzo?

Más allá del apoyo de los líderes de la organización, los proyectos de mejora y cambio necesitan fuertes defensores, miembros de la organización que estén comprometidos con los objetivos del proyecto y que puedan influir en otros para que se involucren. Los proyectos de cambio exitosos deben contar con un apoyo más amplio que el de uno o dos defensores. Estas personas deben pertenecer a diversas disciplinas y pueden incluir a médicos, directores de unidades, enfermeras especializadas en el cuidado de heridas, nutricionistas o miembros del personal con un interés particular en este ámbito. Algunos de estos miembros del personal, o todos ellos, deberían formar el Equipo de Implementación interdisciplinar que guiará el esfuerzo de mejora, tal y como se describe en la sección 2.

Pasos de acción

• Evalúe su organización para identificar quiénes son los posibles defensores de la prevención de las úlceras por presión. Algunos pueden ser obvios, como la enfermera de heridas, ostomía y continencia (WOCN), pero otros pueden no ser inmediatamente evidentes.
• ¿A quién le importa este tema? ¿Por qué podría ser importante para ellos?
• Organizativamente, ¿cuál sería la base lógica para este esfuerzo?
• ¿Hay personas en esa parte de la organización que estarían dispuestas a hacerse cargo?

Recursos

Al identificar a los posibles propietarios o defensores del esfuerzo, tenga en cuenta los consejos en http://teamstepps.ahrq.gov/abouttips.htm.

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1.5 ¿Qué tipos de recursos se necesitan?

Además del Equipo de Implementación, los proyectos de mejora requieren recursos de varios tipos, dependiendo del tamaño y alcance del proyecto. Poner en marcha un proyecto sin asegurarse primero de que cuenta con los recursos adecuados puede hacer fracasar el proyecto en casi todos sus pasos. Es probable que los recursos necesarios incluyan el tiempo del personal para las reuniones e iniciativas del equipo, el tiempo de liderazgo para supervisar y apoyar los esfuerzos del equipo, el tiempo de formación y educación, y recursos más tangibles como nuevos productos de atención y materiales de comunicación.

¿Se dispone de fondos para el programa? Cualquier nueva iniciativa costará dinero indirectamente en tiempo y recursos del personal o directamente en impresión y materiales. Es importante reunirse con los administradores de alto nivel para determinar de qué presupuesto se puede disponer.

Considere la posibilidad de crear una lista de comprobación para identificar las necesidades de recursos, como fondos, programas de formación del personal y apoyo informático. Al principio del proyecto, es probable que la lista de recursos necesarios sea amplia y requiera ser refinada a medida que avanzan los esfuerzos de mejora. Al elaborar la lista, hay que tener en cuenta los recursos ya existentes, como el personal de enfermería para el cuidado de las heridas, el sistema de datos para notificar las tasas de úlceras por presión y los programas de formación del personal. En la sección 2.2.2 se describe un enfoque detallado para determinar las prácticas de prevención actuales. En esta primera fase para determinar si es necesario un cambio, la evaluación de los recursos puede hacerse a un nivel más general.

Herramientas

En Herramientas y Recursos (Herramienta 1E, Evaluación de las necesidades de recursos) se puede encontrar una lista de comprobación para identificar las necesidades de recursos.

Pasos de acción

• Tómese el tiempo necesario para elaborar una lista de recursos que probablemente se necesiten como parte de un proyecto de prevención de úlceras por presión.
• Pida lo que necesitará para lograr algunos cambios significativos.

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1.6 ¿Qué pasa si no estamos preparados?

No debe avanzar hasta que esté seguro de que la organización está preparada. Puede utilizar la lista de comprobación de la sección 1.7 para evaluar cada una de las áreas de preparación de la organización para el cambio que se ha tratado en esta sección. En la medida en que la preparación aún no es evidente, o es sólo parcial, es fundamental tomar medidas para abordar esas áreas. Como mínimo, el centro debe contar con un líder de alto nivel que comprenda la importancia de este esfuerzo y se comprometa a apoyarlo tanto en términos de recursos como de cambios necesarios en los procesos de trabajo. Además, la evidencia de un compromiso más amplio con la seguridad del paciente es un componente esencial. Si falta alguno de estos elementos, es esencial crear apoyo y preparación antes de lanzar un esfuerzo de cambio a gran escala.

Algunas formas de crear apoyo y preparación pueden ser:

1. Probar los cambios en una sola unidad receptiva para demostrar el éxito al resto de la organización y construir el caso para el cambio.
2. Realizar reuniones individuales con los principales líderes formales e informales para presentar la información sobre la necesidad del cambio y persuadirles de que los esfuerzos de mejora valdrán la pena.
3. Recoger y compartir datos sobre la magnitud de la incidencia de las úlceras por presión en su centro para establecer la relevancia del proyecto.
4. Identificar y reclutar aliados para el proyecto que puedan ayudar a difundirlo.
5. Realizar una campaña de concienciación general del personal.

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1.7 Lista de comprobación para evaluar la preparación para el cambio

Esta y otras listas de comprobación al final del capítulo están diseñadas para proporcionar a los usuarios de las herramientas formas de comprobar su progreso a través de los pasos de evaluación e implementación discutidos en las herramientas. Pueden ser útiles para asegurar que los usuarios del kit de herramientas no se han saltado pasos esenciales (por ejemplo, asegurar el apoyo de los líderes) en la continuación de sus esfuerzos de prevención de las úlceras por presión.

1. Lista de comprobación de la preparación de la organización

¿Por qué es necesario el cambio?
Se han identificado las razones específicas del hospital para el cambio	___
¿Entienden los miembros de la organización por qué es necesario el cambio?
Se han evaluado las actitudes del personal sobre las úlceras por presión Se han analizado los resultados de la evaluación para sugerir las necesidades de concienciación	___ ___
¿Hay un sentido de urgencia sobre el cambio?
Se han identificado los partidarios que tienen sentido de la urgencia Se están realizando esfuerzos para generar un sentido de la urgencia si se carece de él	___ ___
¿Existe apoyo del liderazgo para este esfuerzo?
Se ha evaluado el apoyo del liderazgo Si es necesario, se están realizando esfuerzos para generar este apoyo Se ha identificado al líder senior campeón, patrocinador o enlace	___ ___ ___
¿Quién se hará cargo de este esfuerzo?
Se ha identificado un líder para el esfuerzo de prevención de las úlceras por presión Este líder participa ahora en los siguientes pasos de planificación	___ ___
¿Qué tipo de recursos se necesitan?
Se han establecido los elementos básicos para el tratamiento de las úlceras por presión Se ha elaborado una lista preliminar de los recursos humanos y materiales necesarios Se han obtenido o se van a obtener compromisos para proporcionar esos recursos	___ ___ ___