Discusión

El cáncer de hígado, predominantemente el CHC, es uno de los tumores malignos más comunes en China. La mayoría de los CHC de más de 3 cm de diámetro tienen características típicas en la ecografía o la TC con una sensibilidad satisfactoria. Sin embargo, suele ser difícil diferenciar las lesiones hepáticas benignas o malignas cuando el tamaño de la lesión hepática es pequeño (menos de 2 cm de diámetro) por la falta de características típicas de los tumores malignos en los exámenes de imagen (1,2).

El valor predictivo del CHC en el aumento remarcado de la AFP sérica es significativo cuando se han descartado condiciones como el embarazo y los cánceres genitales. Según los datos oficiales publicados por la Sociedad China de Cáncer de Hígado (CSLC), más del 60% de los pacientes con CHC mostraron una AFP sérica superior a 400 ng/mL (3). Aunque bastantes médicos siguen utilizando la AFP como un indicador importante para confirmar el diagnóstico de CHC, la AFP no puede satisfacer las necesidades de la práctica clínica debido a su controvertido valor umbral. Cuando se utiliza un valor de AFP de 20 ng/mL como valor de corte para el diagnóstico, tiene una buena sensibilidad pero una escasa especificidad; en otras palabras, se incluirán muchos casos falsos positivos. Sin embargo, cuando se toma un valor umbral de 400 ng/mL como valor de corte, es más específico pero menos sensible, con una precisión inferior al 65% en la literatura (4), especialmente entre las poblaciones caucásicas (5). Como se demostró en nuestro anterior análisis retrospectivo de los pacientes con CHC tratados en nuestro hospital entre 2002 y 2008, cuando se utilizó un nivel de AFP sérica de 200 ng/mL y de 400 ng/mL como valor de corte, las sensibilidades globales fueron del 45,8% y sólo del 39,2%, retrospectivamente. Por lo tanto, un resultado negativo de la prueba de AFP no es suficiente para descartar una malignidad hepática.

Considerando la observación de que la mayoría de los pacientes chinos con CHC también tienen complicaciones de hepatitis B y cirrosis, los médicos deben prestar especial atención a los pacientes con antecedentes de hepatitis B o con sospecha de cirrosis (como muestran los exámenes de imagen). En realidad, la hepatitis B y la cirrosis pueden tener mayor importancia clínica que el nivel de AFP en suero. Según las Directrices para el Diagnóstico y el Tratamiento de los Cánceres de Hígado elaboradas y publicadas conjuntamente por la CSLC, la Sociedad China de Oncología Clínica (CSCO) y el Grupo de Estudio del Cáncer de Hígado, la Sociedad China de Hepatología y la Asociación Médica China, los médicos deben prestar la debida atención a las enfermedades hepáticas de fondo para lograr un diagnóstico precoz del cáncer de hígado (3).

La DSA sigue siendo una modalidad de imagen sensible para el diagnóstico del CHC (6), especialmente después de inyectar lipiodol ultrafluido en la arteria hepática durante la hepatografía; la captación de lipiodol específica para el CHC puede observarse mediante TC 3-4 semanas después, lo que aumenta aún más la precisión de la DSA. Sin embargo, la DSA es un procedimiento complicado e invasivo con ciertos riesgos. La CEUS puede aplicarse para observar la distribución del riego sanguíneo en el interior de un tumor en tiempo real y determinar así la naturaleza de un tumor. La CEUS es un procedimiento sencillo y mínimamente invasivo. En los últimos años, la DCE-RM se ha aplicado cada vez más en la práctica clínica, especialmente para el diagnóstico diferencial de los tumores hepáticos. Tanto la DCE-RM como la CEUS han demostrado una mayor precisión en la detección de lesiones hepáticas que la ecografía en color convencional y la TC con contraste (7).

Además de la anamnesis, el diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas pequeñas con AFP negativa debe basarse en exámenes más sensibles y específicos. En esta serie, la DSA, la DCE-RM y la CEUS mostraron resultados satisfactorios en la visualización de las pequeñas lesiones hepáticas negativas para la AFP, con una sensibilidad diagnóstica de alrededor del 90%. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes pueden elegir una de estas modalidades, y la combinación de dos o tres modalidades puede ser apropiada para los casos más complicados. En el caso de las lesiones hepáticas pequeñas difíciles de diagnosticar, la combinación de CEUS con TC multidimensional o DCE-RM es el método óptimo, rentable y no invasivo para el diagnóstico diferencial. En un estudio guiado por los criterios de la AASLD, para los nódulos de menos de 2 cm detectados durante la vigilancia ecográfica convencional, la combinación de CEUS con DCE-MRI proporcionó una especificidad del 100% (8).

Sólo se puede caracterizar una lesión tras cada inyección de agente de contraste durante la CEUS; por lo tanto, la CEUS es la modalidad preferida para el tumor hepático solitario. Para las lesiones hepáticas múltiples, se recomienda la DSA o la DCE-MRI. Para los pacientes con mal estado de salud general y los que rechazan la cirugía, se recomienda la DSA. La TACE puede aplicarse simultáneamente cuando el CHC se confirma durante la ASD.

La TEP-TC es una modalidad de imagen que caracteriza los tumores en función del nivel metabólico; sin embargo, su agente de contraste comúnmente utilizado no es sensible para los CHC, especialmente los relativamente bien diferenciados. El 11C-acetato, un nuevo agente de contraste sintetizado por el Departamento de Medicina Nuclear de nuestro hospital, ha demostrado una buena eficacia en la caracterización de los tumores hepáticos cuando se combina con la FDG (9).

Muchos autores han discutido si debe realizarse una biopsia hepática percutánea para establecer el diagnóstico patológico. Sin embargo, la biopsia de lesiones hepáticas de menos de 2 cm puede no proporcionar información fiable por las siguientes razones. En primer lugar, es difícil localizar la lesión y asegurarse de que la muestra se extraiga de la lesión. En segundo lugar, el límite entre los hepatocitos anormalmente desarrollados y el CHC bien diferenciado sigue siendo controvertido, especialmente en el caso de las lesiones hepáticas de pequeño tamaño. En tercer lugar, la aspiración con aguja fina no puede caracterizar la estructura del marco del CHC, lo que hace aún más difícil diferenciar el CHC bien diferenciado de los hepatocitos normales. Y cuarto, un resultado negativo de la biopsia no descarta la malignidad (10,11). Por lo tanto, en nuestra serie sólo se sometió a biopsia una pequeña proporción de pacientes cuyo estado de salud general y/o función hepática no permitía la intervención quirúrgica, con la intención de encontrar pruebas que apoyaran el establecimiento de nuevos planes de tratamiento.

Un estudio reciente descubrió que la GP73, una glicoproteína de Golgi residente, puede ser útil para el diagnóstico precoz del CHC (12). Nuestro equipo de investigación también informó de que la GP73 tenía mayor sensibilidad que la AFP en el diagnóstico del CHC (13). En las etapas posteriores de este estudio, aplicamos la GP73 como un indicador importante para el diagnóstico de los cánceres de hígado y el seguimiento de las recaídas, y nuestros resultados preliminares fueron alentadores: en 19 pacientes con CHC confirmado quirúrgicamente, 12 (63,2%) tenían niveles de GP73 notablemente aumentados. Se necesitan más estudios para probar los nuevos biomarcadores para el diagnóstico precoz del CHC con mayor sensibilidad y especificidad (14,15).

En este estudio, el 95,7% (90/94) de los pacientes tenían una distancia de la lesión a la cápsula hepática inferior a 2 cm. Por lo tanto, las lesiones podían localizarse fácilmente mediante la exploración intraoperatoria o el examen ecográfico. La hepatectomía parcial fue el procedimiento quirúrgico preferido para estos 90 pacientes. Los tumores, junto con un margen de 1-2 cm de tejido hepático normal alrededor del tumor, se resecaron completamente. Los pacientes se recuperaron rápidamente por el pequeño traumatismo quirúrgico. En el caso de los cuatro pacientes restantes, cuyas lesiones estaban situadas en el interior del parénquima hepático en profundidad, dos recibieron también una hepatectomía parcial (guiada por ecografía) y dos recibieron una hepatectomía anatómica. No se observó ninguna muerte perioperatoria, y la tasa de complicaciones asociadas a la cirugía fue extremadamente baja. El seguimiento mostró que la tasa de supervivencia a 1 y 3 años y la tasa de supervivencia libre de tumor fueron satisfactorias.

Según Kojiro y Roskams (16), los pacientes pueden beneficiarse enormemente del diagnóstico precoz y del tratamiento rápido cuando el diámetro del tumor hepático es inferior a 2 cm y no se dan las características típicas de los vasos tumorales en las imágenes; cuando el diámetro es superior a 2 cm y los hallazgos en las imágenes se hacen evidentes, la tasa de invasión microvascular y la aparición de lesiones satélite serán elevadas. Dado que las lesiones hepáticas pequeñas suelen conllevar un pequeño traumatismo quirúrgico y un buen pronóstico a largo plazo, debe considerarse la cirugía lo antes posible en los pacientes con sospecha de lesiones malignas, especialmente cuando se acompañan de antecedentes de hepatitis B y/o presentación clínica de cirrosis. El procedimiento quirúrgico preferido es la hepatectomía parcial; la ampliación del alcance de la resección no es útil para mejorar el pronóstico de las lesiones hepáticas pequeñas.

En los últimos años, se ha aplicado el tratamiento mínimamente invasivo, en particular la ARF, para el tratamiento de las neoplasias hepáticas (17,18). Sin embargo, se ha demostrado que la ventaja de la resección hepática seguía siendo mayor para los pacientes con tumores pequeños singulares y los pacientes con función hepática de grado A de Child-Pugh que la ARF. Por el contrario, la ARF podría recomendarse para los pacientes que no pudieran tolerar la cirugía, con mayores dificultades quirúrgicas o con tumores multinodulares (19).

La hepatitis B tiene una alta prevalencia en China. Junto con las recientes mejoras en las condiciones de vida, la atención sanitaria y la educación, ha aumentado la concienciación pública sobre la progresión de la hepatitis B hacia la cirrosis y el cáncer de hígado. Un número cada vez mayor de portadores del virus de la hepatitis B se somete a exámenes físicos rutinarios, lo que permite detectar los cánceres de hígado en una fase temprana. En un futuro próximo se detectarán más casos de lesiones hepáticas pequeñas de forma precoz. Los médicos deben responder a esta nueva situación adoptando métodos de examen más adecuados y sensibles y realizando un tratamiento quirúrgico activo para los casos sospechosos.