El óxido nitroso se ha utilizado durante más de un siglo y se ha administrado a unos dos mil millones de pacientes. Su baja solubilidad en los tejidos (y, por tanto, su rápida cinética), su bajo coste y sus mínimas complicaciones cardiorrespiratorias han convertido al óxido nitroso en el anestésico general más utilizado de la historia.

La dificultad radica en que incluso una breve exposición al óxido nitroso produce una inactivación prolongada de la vitamina B12, que es el componente de cobalamina o metilcobalamina de la enzima metionina sintetasa (1). El óxido nitroso inhibe así la metionina sintetasa (2), la enzima responsable tanto de la conversión de homocisteína en metionina como de metiltetrahidrofolato en tetrahidrofolato. Ambas son vías críticas para la formación de timidina, una base esencial en la formación del ADN y, por tanto, en la producción de proteínas. El óxido nitroso también deprime la migración quimiotáctica de neutrófilos y monocitos, aparentemente al interferir con los microtúbulos (3, 4). Por último, el óxido nitroso aumenta la concentración plasmática de homocisteína, que endurece las paredes de los vasos arteriales y favorece la coagulación (5). Así pues, existen razones bioquímicas teóricas para creer que el óxido nitroso puede reducir la resistencia a las infecciones de las heridas quirúrgicas y favorecer los infartos de miocardio.

La preocupación por las posibles complicaciones debidas al óxido nitroso ha reducido notablemente el uso de este fármaco. Así, un anestésico que se utilizaba para casi todas las anestesias generales hace tres décadas se emplea ahora en tal vez el 20% de los casos en Estados Unidos, e incluso en una fracción menor en Europa. La dificultad es que esta transición no se basó en datos humanos convincentes; de hecho, ensayos aleatorios muy amplios muestran claramente que el óxido nitroso es casi perfectamente seguro.

Más de 9.000 pacientes han sido aleatorizados para recibir óxido nitroso o no, más recientemente en el ensayo ENIGMA-2 (6). Los resultados son claros: el óxido nitroso no aumenta el riesgo de infarto de miocardio tras la cirugía no cardíaca en general, ni en ningún subgrupo de pacientes. Del mismo modo, el óxido nitroso no aumenta el riesgo de infección del sitio quirúrgico ni la mortalidad (6), lo que coincide con un ensayo anterior (7). Los ensayos aleatorios también muestran que el óxido nitroso no aumenta el riesgo de recurrencia del cáncer (8). El óxido nitroso es un antagonista débil del NMDA. Como cabría esperar, el óxido nitroso reduce el riesgo de dolor quirúrgico persistente (9).

De hecho, parece que sólo hay dos efectos adversos menores del óxido nitroso. El primero es un ligero aumento de las náuseas y los vómitos, aumento que es considerablemente menor que el provocado por la anestesia volátil (10). Por lo tanto, los clínicos preocupados por las náuseas y los vómitos deberían evitar los anestésicos volátiles en lugar de evitar el óxido nitroso. La segunda es la distensión intestinal. Sin embargo, en pacientes no obstruidos, el efecto es modesto y, de hecho, los cirujanos cegados tienen dificultades para determinar si se ha utilizado óxido nitroso (11, 12).

El hecho de que el óxido nitroso sea un gas de efecto invernadero, unas 300 veces más potente que el dióxido de carbono, se propone a veces como una razón para evitar el anestésico. Sin embargo, el uso médico del óxido nitroso es trivial comparado con el uso del gas como propulsor de productos de espuma en latas (como la crema de afeitar), su uso en la producción de nylon y su uso en motores de carreras y cohetes. Y lo que es más importante, sólo el 30% del óxido nitroso que se libera a la atmósfera procede de la actividad humana, ya que la mayor parte se produce de forma natural en el suelo. Por lo tanto, aunque el calentamiento global es una preocupación seria, el uso anestésico del óxido nitroso no contribuye de forma significativa y no es una razón sustancial para evitar este fármaco, que por otra parte es muy útil.

Por supuesto, es fácil proporcionar anestesia general sin óxido nitroso. Mi punto no es que los clínicos deban utilizar el óxido nitroso, sólo que no deben evitarlo sobre la base de preocupaciones teóricas sobre la toxicidad bioquímica que han demostrado claramente ser falsas. Esta posición está respaldada por un informe del Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Anestesiólogos que concluyó: «No hay pruebas clínicamente relevantes para la retirada del N2O de la práctica de la anestesia o de la sedación procesal… No hay pruebas que indiquen que el uso de N2O aumente el riesgo para la salud de los pacientes o de los proveedores» (13).

En resumen, el óxido nitroso es barato y tiene una cinética favorable; no aumenta el riesgo de infección del sitio quirúrgico, de infarto de miocardio postoperatorio o de recurrencia del cáncer. El gas puede ser protector contra el dolor incisional persistente. Y las dos complicaciones derivadas de la administración de óxido nitroso, las náuseas y la distensión intestinal, son menores y no son peores que las complicaciones causadas por los anestésicos alternativos.