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Bordetella bronchiseptica es un pequeño cocobacilo gramnegativo que es principalmente un patógeno veterinario, causante de tos de las perreras en perros y rinitis atrófica en cerdos. La enfermedad en humanos es rara, pero se ha descrito que se produce en individuos inmunodeprimidos y ocasionalmente ocurre tras el contacto con mascotas o animales de granja enfermos (12). Hasta donde sabemos, sólo se han descrito dos casos anteriores que se produjeron tras un trasplante de médula ósea (2, 5). Describimos dos casos de infección por B. bronchiseptica que se produjeron en un centro de trasplantes con 3 días de diferencia, lo que sugiere claramente la presencia de una transmisión nosocomial.
El paciente 1, un hombre de 53 años con enfermedad de Hodgkin, se sometió a un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TCMH) no mieloablativo tras fracasar el trasplante autólogo. El día 53 después del trasplante alogénico, presentó diarrea y fatiga. Su evolución se había complicado por la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) de la piel y el tracto gastrointestinal, que requería un tratamiento con corticosteroides en dosis altas. Una semana antes, había comenzado a recibir radioterapia por una adenopatía persistente en la axila izquierda. El día del ingreso, tenía una temperatura de 100,2 °F y describió una profunda debilidad, leves molestias abdominales y dificultad para respirar. Su examen físico fue significativo por anasarca severa, sibilancias bilaterales, y una saturación de oxígeno del 90% en aire ambiente. El examen de laboratorio reveló pancitopenia, con un recuento total de glóbulos blancos de 330/mm3, e insuficiencia renal, con un nivel de creatinina de 2,2 mg/dl. Tenía una hipoalbuminemia profunda (1,3 g/dl) y un nivel de inmunoglobulina G (IgG) disminuido que sugería una gastroenteropatía con pérdida de proteínas. Una radiografía de tórax mostró congestión vascular pulmonar e infiltrados bilaterales en parches. Se inició una ultrafiltración renal y se modificó su régimen profiláctico de ciprofloxacina, aciclovir e itraconazol para incluir cefepima y metronidazol. El análisis de las heces fue positivo para la toxina A de Clostridium difficile. A la mañana siguiente, tuvo un episodio de epistaxis profusa seguido de un deterioro del estado respiratorio que hizo necesaria la intubación traqueal. Su presión arterial empezó a descender y necesitó dosis crecientes de vasopresores. Al tercer día de hospitalización, sufrió una parada asistólica y no pudo ser reanimado. La autopsia mostró una colitis pseudomembranosa difusa, así como una bronconeumonía necrotizante difusa y una extensa hemorragia alveolar. Los cultivos de las heces, la sangre pre y postmortem y el tejido pulmonar postmortem revelaron bacilos gramnegativos que eran positivos para la oxidasa y la ureasa y se identificaron como B. bronchiseptica mediante el uso del sistema de identificación API 20 NE (1). Los resultados del cultivo fueron confirmados por los servicios de laboratorio del Departamento de Salud de Tennessee mediante el uso del sistema de identificación MicroLog (Biolog Inc., Hayward, CA).
El paciente 2, un hombre de 50 años con mieloma múltiple IgA(κ), también había fracasado el trasplante autólogo. Se le encontró un nódulo pulmonar cavitario en el lóbulo medio derecho mediante una radiografía de tórax 112 días después de un HSCT alogénico no mieloablativo. El paciente no tenía síntomas pulmonares y sólo se quejaba de fatiga. Se le había diagnosticado EICH del tracto gastrointestinal cuando presentó diarrea el día 68 y estaba recibiendo dosis decrecientes de corticosteroides. Una tomografía computarizada confirmó la presencia de una lesión cavitaria de 18 mm. En la broncoscopia, las vías respiratorias del paciente parecían normales, pero tenía secreciones blancas moderadamente espesas en los lóbulos medio y superior derechos. En los cultivos del lavado broncoalveolar creció un bastón gramnegativo que se identificó como B. bronchiseptica predominante, además de mostrar un ligero crecimiento de la flora respiratoria normal. El organismo resultó ser susceptible a la ciprofloxacina, el imipenem y la amikacina. Los resultados del cultivo fueron confirmados por los servicios de laboratorio del Departamento de Salud de Tennessee. El paciente fue tratado con ciprofloxacina, con resolución completa del nódulo pulmonar por una tomografía computarizada posterior obtenida 2 meses después.
Aunque los pacientes 1 y 2 no fueron hospitalizados simultáneamente antes de estos acontecimientos, ambos tuvieron un seguimiento regular en la clínica de trasplantes y fueron vistos casi a diario durante las semanas previas a sus enfermedades. Los aislamientos iniciales de Bordetella de estos pacientes se obtuvieron con sólo 3 días de diferencia. El interrogatorio posterior reveló que el paciente 1 tenía dos perros de compañía en casa, que podrían haber servido como fuente potencial del organismo. Ninguno de los dos pacientes había tenido contacto directo con animales desde su trasplante. Un análisis de electroforesis en gel de campo pulsado (4) indicó que los aislados recuperados de los dos pacientes eran idénticos, lo que sugiere una infección con la misma cepa de B. bronchiseptica (Fig. (Fig.11).
Patrones de electroforesis en gel de campo pulsado de los aislados de B. bronchiseptica recuperados de los pacientes después del HSCT. Carril 1, marcadores de tamaño molecular en pares de kilobases; carril 2, cepa de B. bronchiseptica no relacionada; carriles 3 y 4, aislados de B. bronchiseptica recuperados de dos pacientes tras un HSCT.
Aunque la enfermedad humana debida a B. bronchiseptica se informó ya en 1911 (10), no fue hasta la década de 1970 que este organismo se distinguió claramente de microorganismos fenotípicamente similares, como las especies de Acinetobacter, Pseudomonas y Brucella (12). B. bronchiseptica es un aerobio gramnegativo que crece fácilmente en medios nutritivos simples y da positivo en las pruebas de catalasa, oxidasa, utilización de citrato, ureasa y reducción de nitrato. La mayoría de los aislados son móviles debido a la presencia de flagelos peritricos. Es un patógeno del tracto respiratorio común en animales salvajes y domésticos y está bien establecido como causa de traqueobronquitis infecciosa, o «tos de las perreras», en perros. Se ha implicado como causa de otitis media y bronquitis traqueal en conejos, así como de atrofia de cornetes en cerdos (12).
B. bronchiseptica coloniza fácilmente las vías respiratorias superiores de los animales y sintetiza factores de virulencia, como la hemaglutinina filamentosa y las fimbrias, que ayudan a la adhesión a las células epiteliales respiratorias (8, 9). La adhesión a los cilios provoca estasis y dificultad para limpiar las secreciones mucosas (3). La bacteria también produce la enzima adenilato ciclasa, que suprime la producción de superóxido por parte de los macrófagos alveolares y, por tanto, contribuye a su capacidad para eludir la defensa del huésped (6, 7).
El organismo también es capaz de colonizar el tracto respiratorio humano. A pesar de la exposición potencialmente frecuente a fuentes de esta bacteria, las infecciones humanas son raras. Hasta 1991, sólo se habían notificado 25 casos de infección humana, que se revisan en otro lugar (12). Estos incluyen informes de neumonía, sinusitis, tos ferina, meningitis, endocarditis y traqueobronquitis nosocomial. La inmunosupresión subyacente era un factor predisponente aparente en muchos de estos casos e incluía la diabetes, la leucemia, el alcoholismo y la enfermedad de Hodgkin. En muchos casos, también había antecedentes de contacto con animales domésticos o de granja, lo que sugiere una transmisión zoonótica. Desde entonces, se han notificado más de 30 casos adicionales. El SIDA se describe cada vez más como la causa subyacente de la inmunodeficiencia. Hasta donde sabemos, sólo se han producido dos casos tras un trasplante de médula ósea (2, 5). El primero fue una mujer de 20 años con leucemia mielógena aguda en la que se detectó B. bronchiseptica mediante un lavado broncoalveolar 15 días después del trasplante (2). Inicialmente mejoró con el tratamiento de ciprofloxacina y doxiciclina, pero tuvo cultivos persistentemente positivos en el esputo y más tarde en la sangre y finalmente falleció por fallo multiorgánico. El segundo caso fue el de un niño de 7 años con síndrome de hiper-IgM ligado al cromosoma X que desarrolló fiebre y tos 7 días después del trasplante (5). Las radiografías de tórax iniciales fueron normales, pero las posteriores mostraron infiltrados bilaterales. En los cultivos de esputo se detectó B. bronchiseptica. Recibió eritromicina, ciprofloxacino y rifampicina y eliminó el organismo, pero finalmente murió de neumonía por Aspergillus fumigatus.
Se informó de que la transmisión osocomial de B. bronchiseptica se produjo una vez en una sala pulmonar (11). Describimos dos casos de infección por B. bronchiseptica que se produjeron en pacientes que tuvieron contacto entre sí durante las frecuentes visitas a la clínica de trasplantes después del HSCT no mieloablativo. Ambos pacientes estaban gravemente inmunocomprometidos por sus trasplantes y su tratamiento para la EICH. El análisis de electroforesis en gel de campo pulsado utilizando la enzima de restricción XbaI indicó que los aislados de los dos pacientes eran idénticos. Los datos sugieren claramente que se produjo una transmisión nosocomial, ya sea de un paciente a otro o de un tercero, presumiblemente un trabajador sanitario, a cada uno de estos pacientes. La fuente inicial puede haber sido un perro mascota del paciente 1. Aunque B. bronchiseptica es un patógeno inusual en humanos, estos casos documentan aún más que la enfermedad se produce después de un trasplante de células madre y de médula ósea y que la transmisión nosocomial es una preocupación. Estos casos también demuestran que la exposición reciente a animales no es necesaria para la adquisición de esta infección en individuos altamente inmunocomprometidos.