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DISCUSIÓN
El ST afecta a personas de todos los grupos raciales y étnicos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informan de que la enfermedad es más probable entre personas blancas no hispanas que entre individuos hispanos o afroamericanos. También existe una predilección en los varones que triplica la de las mujeres. En Estados Unidos, se estima que 3 de cada 1.000 niños de entre 6 y 17 años tienen ST, con una incidencia dos veces mayor entre los jóvenes de 12 a 17 años frente a los de 6 a 11 años. La prevalencia del trastorno varía entre el 0,4% y el 3,8% a nivel internacional, con una tasa menor en los africanos negros subsaharianos. En el Reino Unido la prevalencia oscila entre el 0,46% y el 1,85% para las personas de entre 5 y 18 años, con una prevalencia media del 1%.
Se han atribuido al ST patologías multifactoriales. Hay una prevalencia del 5% al 15% en los familiares de primer grado de aquellos con ST. Existe una mayor proporción de concordancia en gemelos monocigóticos en comparación con pares de gemelos dicigóticos. Se cree que el modo de herencia opera principalmente a través de un gen dominante. Los niños con el(los) gen(es) tienen tres o más probabilidades que las niñas de manifestar los síntomas del ST. Los estudios longitudinales muestran alguna evidencia de que el género y los factores hormonales relacionados con el estrés están entrelazados en la patogénesis del trastorno. También se especula sobre el papel de los andrógenos gonadales durante las primeras etapas del desarrollo del sistema nervioso central en el útero. Algunos ensayos clínicos apoyan la opinión de que un cambio en el contexto hormonal durante la adolescencia y la edad adulta afecta a la gravedad de los tics. Además, la neurotransmisión de monoaminas ha sido implicada en la neurobiología del ST. Los estudios de tomografía de emisión de positrones y de tomografía computarizada de emisión de un solo fotón sugieren una regulación anormal de la producción y el metabolismo de la dopamina en el ST que conduce a niveles más altos de dopamina, y se han encontrado niveles más bajos de serotonina y glutamato en tales individuos. Los hallazgos cerebrales suelen ser normales en estos pacientes. Sin embargo, en una subpoblación, los estudios de imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro han demostrado un mayor número de hiperintensidades subcorticales y una menor actividad neuronal en los ganglios basales. También se ha informado de un aumento de la actividad cerebral en las regiones prefrontal, parietal, temporal y cingular. Los estudios de imágenes volumétricas han demostrado volúmenes caudados más pequeños. Además, los niños con ST tienden a tener un cuerpo calloso más pequeño, mientras que los adultos con ST tienen un cuerpo calloso más grande en comparación con la población normal. Los subgrupos de ST con comorbilidad de TDAH parecen tener un mayor volumen de la amígdala izquierda en comparación con aquellos sin comorbilidad. Otros factores etiológicos implicados del ST incluyen la exposición intrauterina al alcohol y al humo del cigarrillo, un nacimiento complicado y bajo peso al nacer. También se han considerado posibles causas autoinmunes basadas en estudios que relacionan el ST y la exposición a infecciones estreptocócicas del grupo A β-hemolítico (GABHS) complicadas por Trastornos Neuropsiquiátricos Pediátricos Autoinmunes Asociados con Infecciones Estreptocócicas (PANDAS).
El diagnóstico del ST se basa en la historia clínica y el examen. Cuando esté clínicamente indicado, deben considerarse las investigaciones rutinarias de laboratorio y radiológicas para descartar otras causas de trastornos de tics. Ver Tabla33 para diagnósticos diferenciales comunes de ST. Para documentar la calidad y cantidad de tics, algunos expertos recomiendan la grabación en vídeo por parte de los padres y profesores. Una escala de valoración estandarizada, como la YGTSS, puede ser útil para diagnosticar y controlar la respuesta al tratamiento. Aunque las resonancias magnéticas cerebrales probablemente serán normales en el ST, las imágenes cerebrales están indicadas en aquellos que se sospecha que tienen condiciones neuroinflamatorias/degenerativas, por ejemplo la corea de Sydenham. Además, las pruebas de ADN deben ser consideradas en individuos con historia familiar de corea de Huntington (especialmente la tecnología de microarray de ADN). Deben considerarse las toxicidades por metales pesados, incluido el plomo, así como el cobre sérico y la ceruloplasmina si se sospecha de la enfermedad de Wilson. La electroencefalografía (EEG) puede ser útil cuando se sospecha de epilepsia mioclónica. Debe considerarse la realización de un frotis faríngeo en pacientes con antecedentes de faringitis para descartar GABHS y PANDAS.
Tabla 3
Diagnósticos diferenciales comunes de los tics
Stroke
Dystonia
PANDAS
Encephalitis
Head trauma
Epileptic seizures
Sydenham’s corea
Intoxicación por monóxido de carbono
Trastornos funcionales del movimiento en niños
Trastornos cromosómicos como el síndrome de Down y el síndrome del cromosoma X frágil
Condiciones genéticas (como la enfermedad de Huntington, la enfermedad de Wilson y la esclerosis tuberosa)
Estereotipia (en trastornos del desarrollo como los trastornos del espectro autista y el trastorno de movimientos estereotípicos)
Tics inducidos por medicamentos (es decire., Neurolépticos, estimulantes, antiepilépticos, litio)
PANDAS: Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections.
El CDC ha llevado a cabo un número de estudios examinando las comorbilidades en el ST. Los niños y adolescentes con ST tienen mayor riesgo de problemas comórbidos de aprendizaje, comportamiento y sociales. Aproximadamente, el 79% de los niños con ST tienen al menos una condición comórbida de salud mental, comportamiento o desarrollo. Entre los niños con ST, el 64% tiene TDAH, el 43% tiene problemas de comportamiento como trastorno de oposición desafiante o trastorno de conducta, el 40% tiene ansiedad, el 36% sufre de depresión y el 28% tiene retraso en el desarrollo. Ver Figura22 para la prevalencia de diagnósticos comórbidos entre niños de 6 a 17 años con TS. Otros síntomas clínicos asociados con el ST incluyen tartamudez, comportamiento agresivo y antisocial, impulsividad, exhibicionismo, alteraciones del sueño y comportamientos autolesivos. Dado que el TDAH es la condición más comórbida con el ST, es esencial para los clínicos estar familiarizados con el diagnóstico y manejo de estas condiciones.
Adaptado con permiso de los CDC. Prevalencia de diagnósticos seleccionados entre personas de 6 a 17 años con síndrome de tourette. TDA: Trastorno por déficit de atención; TDAH: Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
En los últimos años, se ha investigado mucho sobre la psicofarmacología del ST asociado al TDAH. El tratamiento psicofarmacológico de los niños con ST asociado al TDAH debe adaptarse a la presentación clínica y a la gravedad de la enfermedad. Leckman et al 2002, sugirió la priorización de las intervenciones farmacológicas basadas en el grado de angustia y deterioro. Dado que el curso natural de los tics consiste en episodios intermitentes de corta duración o en altibajos de los síntomas a largo plazo, las opciones de medicación deben adaptarse para minimizar los efectos secundarios y maximizar los beneficios del tratamiento. El tratamiento farmacológico del ST asociado al TDAH es similar al de otros trastornos psiquiátricos infantiles en el sentido de que pocos de los medicamentos utilizados habitualmente están aprobados por la FDA.
Varios estudios han demostrado la eficacia de los estimulantes para aliviar los síntomas del TDAH. Contrariamente a las nociones anteriores de que los estimulantes pueden empeorar los tics en el ST, algunos estudios han mostrado resultados contrarios. Una revisión crítica de la literatura informó que el análisis de datos de grupo no mostró un aumento significativo de los tics cuando se utilizan estimulantes en pacientes con tics en comparación con los controles. Esta conclusión también fue respaldada por el Grupo de Estudio del Síndrome de Tourette en un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego de 16 semanas de duración en el que se administró aleatoriamente a 136 niños con TDAH y un trastorno de tics crónico clonidina, metilfenidato, clonidina y metilfenidato combinados o placebo. El grupo concluyó que la combinación de metilfenidato y clonidina es eficaz para el TDAH en niños con tics comórbidos y que las recomendaciones anteriores de evitar el metilfenidato debido a la preocupación por el empeoramiento de los tics no están respaldadas por el ensayo.
Los estudios han demostrado que los síntomas motores y conductuales asociados al ST responden bien a la mayoría de los medicamentos antipsicóticos típicos y atípicos. Los fármacos antipsicóticos típicos, como el haloperidol, la flufenazina y la pimozida, con una alta tendencia a bloquear los receptores dopaminérgicos postsinápticos (receptores D2) son el tratamiento de elección debido a su mayor eficacia. Sin embargo, los antipsicóticos típicos siguen siendo una opción de tratamiento de segunda línea debido a los efectos secundarios, como los efectos secundarios extrapiramidales (EPSE) y la discinesia tardía (DT) en el caso del haloperidol, y la cardiotoxicidad en el caso de la pimozida. Otros efectos secundarios son la sedación, la hipotensión ortostática, la sequedad de ojos y boca, la retención urinaria y la confusión. El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es un acontecimiento adverso poco frecuente pero grave que se caracteriza por rigidez de la tubería de plomo, inestabilidad autonómica, aumento de la frecuencia cardíaca, fiebre y rabdomiólisis.
Los medicamentos neurolépticos atípicos como la risperidona, la ziprasidona, la olanzapina, el aripiprazol y la quetiapina, que bloquean selectivamente los receptores postsinápticos de dopamina D2, han tenido algunos resultados alentadores en el tratamiento de los tics asociados al ST. Es esencial una estrecha vigilancia cuando se utilizan estos medicamentos, especialmente en poblaciones pediátricas con mayor riesgo de desarrollar síndrome metabólico y EPSE. Los mecanismos de acción de los neurolépticos atípicos son diferentes de los medicamentos convencionales en el sentido de que los atípicos tienen mayor afinidad por los receptores de serotonina (especialmente 5-HT2A) que por los receptores D2, por lo que generalmente causan mínimos EPSE, aumentos más leves de prolactina y menor tendencia a inducir TD. La risperidona se asocia con ortostasis y más EPSE que otros agentes atípicos. También provoca una importante hiperprolactinemia que, a su vez, puede causar efectos adversos, incluida la ginecomastia en los varones. Se ha recomendado la monitorización de la prolactina en los tratados con risperidona. La olanzapina se asocia a una mayor incidencia de sedación y síndrome metabólico. La quetiapina puede provocar sedación y efectos secundarios anticolinérgicos, mientras que la ziprasidona puede causar eyaculación seca y un intervalo Q-T prolongado.
La clonidina y la guanfacina son agentes simpaticolíticos que reducen la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Sus mecanismos de acción implican agonistas selectivos del adrenoceptor alfa-2A. El uso de este grupo de medicamentos para el ST está apoyado por unos pocos estudios controlados. La clonidina en dosis diarias divididas, que van de 0.1 a 0.3 mg, ha sido asociada con resultados favorables en poblaciones pediátricas. También se ha recomendado la guanfacina en dosis diarias divididas de 0,5 a 3 mg para el ST más leve. Los efectos adversos asociados a la clonidina y la guanfacina incluyen sedación, sequedad de boca, dolor de cabeza, hipotensión postural y mareos, y la interrupción repentina puede inducir una crisis hipertensiva. Es esencial controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca y obtener un electrocardiograma de referencia cuando se utiliza clonidina o guanfacina. Debe evitarse la interrupción repentina, especialmente de la clonidina, debido al riesgo de hipertensión de rebote.
Los datos son contradictorios en cuanto al uso de fármacos antiepilépticos como levetiracetam y topiramato en el tratamiento del ST. Otros tratamientos farmacológicos alternativos reportados para los tics en el ST incluyen tetrabenazina, ropinirol, toxina botulínica, baclofen y clonazepam pero la evidencia es limitada.
Dado que este documento se enfoca en el manejo psicofarmacológico del ST y el TDAH, las intervenciones psicológicas no se abordan en detalle. Existen opciones de tratamiento no farmacológico basadas en la evidencia para el ST asociado al TDAH. Con respecto al manejo no psicofarmacológico de los tics, los estudios han revelado mejores resultados de la terapia de reversión de hábitos y, estrategias de exposición y prevención de respuesta. Además, el tratamiento de los síntomas del TOC asociados al ST puede reducir potencialmente los tics y los síntomas del TDAH. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son el tratamiento farmacológico preferido para el TOC. Múltiples estudios apoyan el papel de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el manejo conductual del TOC en el ST.
Estudios recientes han revelado resultados prometedores de la estimulación magnética transcraneal (EMT) y la cirugía de estimulación cerebral profunda en el tratamiento de los tics resistentes a la medicación asociados al ST.
En conclusión, el TDAH tiene una alta correlación con el ST y los pacientes con TDAH son más propensos a desarrollar trastornos de tics, con o sin tratamiento con estimulantes. Los tics que aparecen durante el tratamiento del TDAH con estimulantes pueden deberse a un trastorno de tic de desarrollo natural en el que los tics tienen el patrón habitual de aparición, intensidad y frecuencia, y pueden haberse desarrollado incluso sin el uso de estimulantes. La decisión de utilizar o continuar utilizando estimulantes debe tomarse caso por caso. En general, se sugiere el tratamiento del TDAH con agentes psicofarmacológicos apropiados, incluidos los estimulantes, si los beneficios del tratamiento superan los riesgos potenciales de la medicación.
El manejo de la medicación del ST asociado al TDAH es bastante variable. La elección del agente(s) farmacológico(s) apropiado(s) debe depender de la gravedad de las deficiencias. Se recomienda comenzar con un agente no estimulante como la guanfacina o la clonidina, ya que son eficaces para aliviar tanto los síntomas del ST como del TDAH. Las nuevas preparaciones de guanfacina de acción prolongada aprobadas para el TDAH pueden ser los agentes más razonables a considerar primero. Si el ST no es severo, pero el TDAH es incapacitante, la opción de tratar el TDAH con un estimulante debe ser considerada. El curso y la severidad de los tics deben ser monitoreados con una escala confiable de calificación del ST, como el YGTSS. También se recomienda que, para prevenir cualquier proceso de enfermedad debilitante en el futuro, se realice una cuidadosa anamnesis en el diagnóstico y manejo de los síntomas del ST asociados al TDAH.