Discusión

Estimamos que entre los adultos de 50 años o más, el 10,3% o 10,2 millones tenían osteoporosis en el cuello del fémur o la columna lumbar y el 43,9% o 43,4 millones tenían baja masa ósea en cualquiera de los dos sitios del esqueleto en 2010. Cuando se combinan, el número estimado de adultos con osteoporosis y baja masa ósea fue de 53,6 millones, lo que representa aproximadamente el 54% de la población adulta de EE.UU. de 50 años o más.

De manera similar a estudios anteriores, se encontró que la prevalencia de la osteoporosis aumentaba con la edad, y difería según el género, la raza y el origen étnico (16). El patrón de los recuentos estimados de personas con osteoporosis según estas características demográficas no siempre coincidía con el patrón de las estimaciones de prevalencia porque los subgrupos con mayor prevalencia constituían una proporción menor de la población total que los subgrupos con estimaciones de prevalencia más bajas. Por ejemplo, la prevalencia de la osteoporosis era tres veces mayor en los hombres de más de 80 años que en los de 50-59 años. Sin embargo, el número de hombres con osteoporosis fue un 41% menor porque hay muchos menos hombres mayores de 80 años en la población.

Los negros no hispanos tuvieron la menor prevalencia de osteoporosis y baja masa ósea en cualquiera de estos dos sitios del esqueleto de los tres grupos raciales/étnicos comparados en nuestros análisis, un resultado que es consistente con los resultados anteriores de NHANES (12, 17), así como otros estudios basados en cohortes (18). En comparación con los otros dos grupos, los mexicano-estadounidenses tuvieron una mayor prevalencia de osteoporosis en el presente estudio, un hallazgo que se ha hecho previamente cuando se examinaron las estimaciones de prevalencia de osteoporosis ajustadas por edad (16). Las diferencias de prevalencia entre los estadounidenses de origen mexicano y los blancos no hispanos dependen del lugar del esqueleto que se considere. Estudios anteriores han encontrado una prevalencia de osteoporosis similar o menor entre los mexicoamericanos que los blancos no hispanos en el cuello del fémur (12, 17), pero estimaciones de prevalencia más altas en los mexicoamericanos en otros sitios del esqueleto como la columna vertebral (16).

El Grupo de Trabajo de Osteoporosis de la OMS y otras organizaciones internacionales de osteoporosis han declarado que el cuello del fémur es el único sitio que debe utilizarse en la estimación de la prevalencia de la osteoporosis a nivel poblacional (3, 4). Sin embargo, uno de los objetivos del presente estudio era estimar el número de personas con osteoporosis y baja masa ósea según la definición de las directrices clínicas de la NOF, que se basan en el estado óseo del cuello femoral o de la columna lumbar. La justificación de la inclusión de las pruebas de DMO de la columna lumbar en las directrices de la NOF fue ayudar a los médicos a identificar a los pacientes con osteoporosis espinal que justifican la consideración de un tratamiento para prevenir las fracturas vertebrales. Las fracturas vertebrales son las fracturas osteoporóticas más comunes (19), con una morbilidad significativa y un aumento de la mortalidad (20-26), y son una «puerta de entrada» a otras fracturas más graves y más costosas, como la de cadera (22, 23, 27-32).

Aunque se justifica la inclusión de la columna lumbar al evaluar la osteoporosis y la baja masa ósea, realizamos análisis secundarios para estimar la osteoporosis y la baja masa ósea sólo para el cuello del fémur a fin de permitir la comparación con las estimaciones publicadas por NOF en 2002 (1). En comparación con las estimaciones basadas en el cuello del fémur o en la columna lumbar, el uso de las mediciones del cuello del fémur redujo el número de personas con osteoporosis en 2010 en un 54% y el número de personas con baja masa ósea en un 10%. Las diferencias en estas reducciones se atribuyen potencialmente a la composición ósea de la columna lumbar, que es un hueso predominantemente trabecular y más propenso al adelgazamiento y a los cambios microarquitectónicos asociados a la osteoporosis que las regiones de la cadera que son más ricas en hueso cortical.

Cuando se compara con los resultados del informe de prevalencia de la NOF de 2002, se encontró una gran disminución en el número de hombres y mujeres con osteoporosis en 2010, pero un aumento en el número de personas con baja masa ósea, resultando en ningún cambio en el número de personas con osteoporosis y baja masa ósea combinadas. Estos cambios probablemente reflejan el aumento de los valores de DMO del cuello del fémur que se ha observado entre los dos conjuntos de datos de la NHANES que se utilizaron en estos informes (NHANES III 1988-1994 y NHANES 2005-2010) (33). Las razones de estos cambios se han explorado previamente (17, 38). En concreto, Looker et. al (38) exploraron la posible contribución de los cambios entre encuestas en 14 determinantes relacionados con los huesos (IMC, estatura, historial de peso, tabaquismo, estado de salud, ingesta de calcio, sodio, cafeína, ingesta de alcohol, ingesta de leche, historial de fracturas personales y maternas, uso de fármacos que mejoran y reducen los huesos), así como el uso de diferentes sistemas de DXA (haz único frente a haz en abanico) a los mayores valores de DMO observados en la NHANES 2005-2008. Las diferencias en la DMO del cuello del fémur entre las dos encuestas variaron según la edad, el sexo y la raza/etnia, y las diferencias en varios subgrupos de población cayeron en el rango que podría atribuirse al uso de diferentes sistemas de DXA. Sin embargo, la DMO del cuello del fémur en las mujeres blancas no hispanas de más edad seguía siendo significativamente más alta en 2005-2008, incluso después de ajustar la metodología DXA o los determinantes óseos que habían cambiado de manera que pudieran conducir a una mayor DMO (mayor tamaño corporal, mayor uso de tratamientos para la osteoporosis distintos de los estrógenos, mayor consumo de calcio, menor consumo de tabaco y menor consumo de cafeína). Por lo tanto, la razón del cambio en la DMO del cuello del fémur entre estas encuestas no se ha identificado de forma concluyente para todos los subgrupos de población (38).

Nuestro segundo análisis de sensibilidad examinó el efecto de considerar la DMO en el total de la cadera además del cuello del fémur y la columna lumbar al estimar la prevalencia de la osteoporosis y la baja masa ósea en 2010. Este análisis se realizó porque la ISCD incluye el uso de este lugar además del cuello femoral para el diagnóstico de osteoporosis y baja masa ósea (5). La inclusión de la cadera total en la definición de osteoporosis y baja masa ósea dio lugar a pequeños aumentos, estadísticamente insignificantes, en las estimaciones de la prevalencia y el número de personas con osteoporosis y baja masa ósea. Por lo tanto, la adición de la cadera total en las definiciones no parece aumentar significativamente la prevalencia de osteoporosis o baja masa ósea encontrada en nuestro análisis principal. Esto no es sorprendente, dado que las puntuaciones T del cuello del fémur eran más bajas que las puntuaciones T de la cadera total en el 86% de los adultos de 50 años o más en la NHANES 2005-2010. No está claro si este sería el caso cuando se utilizan instrumentos de DXA de fabricantes distintos a Hologic, ya que las regiones del fémur de interés varían entre los fabricantes de DXA (34).

El principal punto fuerte de nuestro estudio es el uso de las estimaciones de prevalencia de la osteoporosis y la baja masa ósea de los datos representativos a nivel nacional recogidos en la NHANES, que se aplicaron a los datos de la población del censo de los EE.UU. para estimar el número reciente y futuro de individuos de edad avanzada con osteoporosis y baja masa ósea. Aunque tiene una base nacional, el estudio tiene algunas limitaciones. El estudio se centró en las estimaciones de la osteoporosis definida por la DMO. Sin embargo, la fractura por fragilidad constituye la principal carga clínica asociada a la osteoporosis y a la baja masa ósea, y los individuos que han sufrido una fractura por fragilidad, en particular de cadera o columna, sin tener los umbrales de puntuación T de la osteoporosis, se considerarían clínicamente con osteoporosis y justificarían el tratamiento (2). La carga de la fractura por fragilidad es considerable. Por ejemplo, los datos de la Women’s Health Initiative (Iniciativa de Salud de la Mujer) mostraron que la incidencia de fracturas entre las mujeres no negras durante un período de un año fue mayor que la incidencia de cáncer de mama invasivo o de enfermedades cardiovasculares combinadas (35). Se ha observado que muchas mujeres que sufren una fractura se encuentran dentro del rango de masa ósea baja (36). Sin embargo, las fracturas no se incluyeron en la definición de osteoporosis utilizada en el presente estudio porque la validez de los datos de fracturas autodeclarados disponibles en la NHANES era incierta para las zonas del esqueleto distintas de la cadera. Como resultado, nuestras estimaciones de osteoporosis pueden ser una subestimación de la verdadera carga clínica de la osteoporosis en la población estadounidense. Asimismo, es posible que estemos subestimando el número de personas que requieren tratamiento, ya que las decisiones clínicas relativas al tratamiento incluyen la consideración de otros factores de riesgo. Por ejemplo, basándose en consideraciones de coste-eficacia, se han propuesto umbrales de tratamiento utilizando las puntuaciones FRAX en las directrices de tratamiento de la NOF (2).

Otras limitaciones incluyen la aplicación de las estimaciones de prevalencia de la NHANES para la población estadounidense no institucionalizada a las estimaciones del Censo de 2010 del total de la población estadounidense, que incluye a las personas institucionalizadas. El impacto de nuestra suposición de que las estimaciones de prevalencia para la población no institucionalizada se aplican a la población total, incluidas las personas institucionalizadas, no está claro. Los estudios realizados en Norteamérica han demostrado que la prevalencia de la osteoporosis en las residencias de ancianos, un ejemplo de población institucionalizada, oscila entre el 13 y el 51% (37-42). El uso de las estimaciones de prevalencia de osteoporosis y baja masa ósea de los participantes no institucionalizados de la NHANES podría haber llevado a una subestimación de la verdadera prevalencia en la población total. Sin embargo, la magnitud de este sesgo puede ser modesta dado que la población institucionalizada es una pequeña proporción del total de la población de 50 años o más en Estados Unidos (43).

Aunque se incluyeron todas las razas y grupos étnicos en las estimaciones para la población total, no pudimos estimar la prevalencia específica de la osteoporosis y la baja masa ósea en los asiáticos o los grupos hispanos distintos de los mexicano-americanos, ya que la NHANES 2005-2010 puede proporcionar estimaciones por raza o etnia sólo para los blancos no hispanos, los negros no hispanos y los mexicano-americanos (14). Aunque los mexicano-americanos constituyen el 54% de la población hispana, la prevalencia de la osteoporosis y las fracturas relacionadas varía según el origen hispano (44). Nuestras estimaciones para los estadounidenses de origen mexicano pueden no aplicarse a otros grupos hispanos.

Las estimaciones de la prevalencia futura de la osteoporosis y la baja masa ósea se basaron en el supuesto de que las estimaciones de prevalencia de 2005-2010 reflejan la prevalencia futura de la osteoporosis y la baja masa ósea. Sin embargo, la prevalencia bruta de la osteoporosis y la baja masa ósea en el cuello del fémur parece haber disminuido en los Estados Unidos en las últimas dos décadas (38). Si la prevalencia de la osteoporosis y la baja masa ósea sigue disminuyendo, nuestras proyecciones del número de personas con osteoporosis estarán sobreestimadas. Por último, también asumimos que las estimaciones nacionales de osteoporosis y baja masa ósea reflejaban la prevalencia de osteoporosis y baja masa ósea en los estados individuales al calcular el número estimado de personas afectadas por estado que se muestra en las tablas suplementarias.