La falta de adherencia a la medicación está ampliamente reconocida como un problema común y costoso.1 Aproximadamente entre el 30% y el 50% de los adultos de EE.UU. no cumplen con la medicación a largo plazo, lo que conlleva unos costes evitables estimados en 100.000 millones de dólares al año.1 Las barreras a la adherencia a la medicación son similares a otros comportamientos de salud complejos, como la pérdida de peso, que tienen múltiples factores contribuyentes. A pesar de la prevalencia y el coste generalizados de la falta de adherencia a la medicación, ésta no se detecta y no se trata en una proporción significativa de adultos en todos los entornos asistenciales. Según la Organización Mundial de la Salud, «el aumento de la eficacia de las intervenciones de adherencia puede tener un impacto mucho mayor en la salud de la población que cualquier mejora en los tratamientos médicos específicos». ¿Cómo se puede mejorar la adherencia? Proponemos que el primer paso sea considerar la falta de adherencia a la medicación como una condición médica diagnosticable y tratable.

Para tratar una condición médica, primero debe establecerse un diagnóstico preciso. Sin embargo, en el caso de las afecciones no detectadas y subtratadas, como la falta de adherencia a la medicación, una forma de identificar a la población de interés es realizar un cribado. Los principios de la Organización Mundial de la Salud de 1968 sobre las pruebas de detección tienen una clara aplicación a la falta de adherencia a la medicación. Por ejemplo, la condición es un problema importante, hay pruebas adecuadas disponibles, y hay tratamientos aceptables para los que tienen este problema.

Sin embargo, la mayoría de los médicos no están formalmente capacitados en la detección y el diagnóstico de la no adherencia a la medicación, ni son plenamente conscientes de la mejor manera de tratar la no adherencia si se detecta. Como resultado, la investigación ha demostrado que los médicos desarrollan diferentes heurísticas en torno al diagnóstico y la documentación de la falta de adherencia a la medicación. Por ejemplo, una de las evaluaciones diagnósticas más comunes de la falta de adherencia a la medicación consiste simplemente en preguntar a los pacientes si tienen algún problema para tomar el régimen de medicación según lo prescrito (y asumir que la respuesta del paciente es precisa). Cuando no se hacen más preguntas, se dejan sin atender problemas de medicación potencialmente abordables.

Para mejorar aún más la precisión diagnóstica del problema, se debe prestar atención a la(s) conducta(s) subyacente(s). Existen al menos 6 fenotipos representativos de falta de adherencia a la medicación, que ponen de manifiesto las diferencias en los comportamientos subyacentes y las barreras que existen a nivel del paciente: (1) el paciente no comprende la relevancia de la adherencia a la medicación para la salud y el bienestar continuados; (2) el paciente ha llegado a la conclusión de que los beneficios de la toma de medicamentos no superan los costes; (3) la complejidad de la gestión de la medicación supera la capacidad de procesamiento de la información del paciente; (4) el paciente no está suficientemente vigilante; (5) el paciente mantiene creencias normativas inexactas, irracionales o conflictivas sobre los medicamentos; y (6) el paciente no percibe que la medicación tenga eficacia terapéutica.

Cada fenotipo de falta de adherencia a la medicación requiere diferentes herramientas de diagnóstico y tratamientos de la misma manera que los subtipos de una condición médica, como la insuficiencia cardíaca (diastólica vs sistólica), los requieren. Al igual que ocurre con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, si no se realiza un diagnóstico correcto del fenotipo específico de falta de adherencia a la medicación, no se obtendrá ningún beneficio significativo; lo que es peor, se puede perjudicar al paciente y se pueden malgastar recursos innecesariamente.

Utilizando métodos e instrumentos previamente establecidos, el cribado para diagnosticar la falta de adherencia a la medicación entre los adultos en todos los ámbitos asistenciales debería ser rutinario. Actualmente se dispone de una serie de herramientas o instrumentos de cribado para determinar la(s) conducta(s) subyacente(s) de interés (Tabla).2-5 Este enfoque ilustra cómo los clínicos e investigadores pueden empezar a conceptualizar el diagnóstico y el tratamiento de la falta de adherencia a la medicación.

Se dispone de un código de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-CM) (V15.81) que utilizan los farmacéuticos y los profesionales de la salud mental para documentar los servicios que prestan relacionados con la falta de adherencia médica. Sin embargo, se desconoce con qué frecuencia la falta de adherencia a la medicación es la razón subyacente para utilizar este código de diagnóstico. Además, para tener los mayores efectos en la salud pública, las medidas de adherencia a la medicación deberían incluirse en la historia clínica electrónica. La inclusión de los datos de adherencia a la medicación en la historia clínica electrónica permitirá compartirlos entre los profesionales de la salud y las aseguradoras, estableciendo tendencias a lo largo del tiempo, así como una evaluación comparativa con fines de mejora de la calidad. Además, es fundamental que la información sobre la adherencia a la medicación comunicada por el paciente (por ejemplo, creencias y valores sobre la medicación) se incorpore a dicha documentación. Este enfoque de la atención sanitaria centrado en el paciente está respaldado por la creación del nuevo Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente.6 Asimismo, dada la propuesta de detectar rutinariamente la falta de adherencia a la medicación en los adultos, el siguiente paso consiste en relacionar las barreras identificadas con un tratamiento probado para la afección.

Durante las últimas décadas, se han realizado numerosos intentos para mejorar la adherencia a la medicación en los adultos; se ha logrado un éxito modesto. Si bien esta literatura se ha resumido previamente, una reciente revisión sistemática evaluó la eficacia comparativa de las intervenciones de los pacientes, los médicos, los sistemas y las políticas que tenían como objetivo mejorar la adherencia a la medicación para las condiciones de salud crónicas en los Estados Unidos.7 A nivel del paciente, los resultados mostraron que las intervenciones educativas con apoyo conductual a través del contacto continuado con el paciente durante varias semanas o meses fueron eficaces para varias enfermedades crónicas, como la hipertensión, la hiperlipidemia, la insuficiencia cardíaca y el infarto de miocardio.7 Otras revisiones sistemáticas han descubierto que pocos estudios reclutan específicamente a participantes con dificultades de adherencia a la medicación y dirigen las intervenciones a las barreras de adherencia del participante. Se podría avanzar más utilizando un enfoque centrado en el paciente para el diagnóstico y el tratamiento de la falta de adherencia a la medicación.

En el clima actual de la atención sanitaria, existe una fuerte demanda para mejorar la calidad de la atención prestada, incluida la adherencia a la medicación. De hecho, la adherencia a la medicación es fundamental para las medidas incluidas en el Sistema de Calificación de Calidad de Cinco Estrellas de los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid. Para que los planes de salud alcancen las 5 estrellas, se requerirá que más del 75% de los beneficiarios cubiertos obtengan al menos el 80% de la medicación que se les prescribe de 3 clases de medicamentos iniciales (agentes hipoglucémicos, estatinas y medicamentos para la hipertensión). Esto representa otra razón fundamental para entender mejor cómo identificar la falta de adherencia a la medicación e intervenir adecuadamente para abordar estos problemas de política sanitaria cada vez más importantes.

A partir de las barreras identificadas derivadas del cribado sistemático, se pueden realizar intervenciones adaptadas al paciente de forma segura, eficaz y eficiente, con un seguimiento sistemático a lo largo del tiempo debido al proceso dinámico de la adherencia a la medicación. En consonancia con los objetivos y las prioridades del Patient-Centered Outcomes Research Institute, los socios de la comunidad y los pacientes deben ser identificados e incluidos a lo largo de la planificación y la implementación de futuros estudios. Por último, es necesaria la sinergia entre múltiples disciplinas para mejorar con éxito la adherencia a la medicación en adultos.