La hipertensión es una de las principales prioridades de la salud pública que representa más visitas a las consultas de atención primaria de los adultos que cualquier otra enfermedad crónica 1. Según los datos más recientes de la National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) de 2005-2008, el 31% de todos los adultos estadounidenses son hipertensos según una definición de presión arterial ≥140/90 mmHg o tomando medicación antihipertensiva; 2 la prevalencia entre los afroamericanos es del 39%. Utilizando la misma definición, la mayoría de los individuos de mayor edad son hipertensos: la prevalencia entre los ≥65 años de edad se eleva al 70%. A pesar de la amplia concienciación pública de que la hipertensión es un importante factor de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, sólo el 81% de los adultos hipertensos conocen su diagnóstico 3, el 73% toman medicación antihipertensiva y el 50% de los pacientes toman medicación antihipertensiva y han alcanzado un objetivo de presión arterial de <140/90 4. Incluso un pequeño cambio en los criterios para el diagnóstico de la hipertensión tendría un impacto sustancial en la prevalencia de la enfermedad, el etiquetado, la carga del tratamiento y los costes de la atención sanitaria.

La versión más reciente del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC-7), publicada en 2003, clasificó la hipertensión como una presión arterial sistólica de ≥140 mmHg o una presión arterial diastólica de ≥90 mmHg 5-6. El comité utilizó umbrales más bajos (≥130/80) para los pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica. En la población general, el comité clasificó las presiones sanguíneas de 120-139/80-89 como pre-hipertensión. La novedad de las directrices del JNC de 2003 fue el énfasis en la presión arterial sistólica como principal marcador de riesgo, especialmente entre los pacientes de >50 años. La mayoría de los médicos han adoptado estas clasificaciones en la práctica.

En este número de la revista, Taylor y sus colegas utilizan una metodología novedosa para reconsiderar la contribución de varios niveles de presión arterial sistólica y diastólica a la mortalidad general en individuos mayores y jóvenes 7. Los autores también pretendían determinar el impacto de las definiciones revisadas de la presión arterial normal en la prevalencia de la hipertensión en los Estados Unidos. Los autores hicieron la suposición razonable de que los datos poblacionales actualmente disponibles que estratifican la mortalidad según los valores de la presión arterial estarían confundidos por el impacto del tratamiento antihipertensivo. Por lo tanto, optaron por examinar un conjunto de datos de pacientes (n = 13.792) de la encuesta NHANES I de 1971-1976, un marco temporal durante el cual el tratamiento antihipertensivo se prescribía con menos frecuencia. Todos los pacientes tenían datos completos del estado vital al entrar en el estudio y datos de seguimiento epidemiológico hasta 1992. El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas. Los puntos fuertes del estudio son los datos completos del estado vital durante el periodo del estudio y la capacidad de ajustar por factores de confusión importantes, como la edad, el sexo, el hábito de fumar, el IMC, el colesterol total, los ingresos y la raza. Para estimar la distribución de los valores de presión arterial en una población de individuos no tratados, los autores buscaron datos de una época anterior al tratamiento rutinario de la hipertensión; utilizaron datos (n = 6.672) de la National Health Examination Survey (NHES) de 1959 a 1962.

Para los individuos >50 años de edad, existía una relación en forma de J entre la presión arterial diastólica al entrar en el estudio y la mortalidad una media de 18 años después. La mortalidad fue más baja para una presión arterial diastólica de 80-89 mmHg; sin embargo, esta relación desapareció en gran medida tras ajustar la presión arterial sistólica. En cambio, la relación en forma de J entre la presión arterial sistólica y la mortalidad, con un nadir en 110-119 mmHg, no se vio afectada por el ajuste de la presión arterial diastólica. La relación opuesta fue evidente cuando se estudiaron los pacientes que tenían ≤50 años de edad al inicio del estudio. Hubo una modesta asociación entre la mortalidad y la presión arterial sistólica que desapareció tras ajustar por la presión arterial diastólica (salvo para aquellos con valores basales de ≥200 mmHg, un hallazgo presente en <1% de los sujetos más jóvenes del estudio). En cambio, las tasas de mortalidad aumentaron entre los sujetos con presiones sanguíneas diastólicas de ≥100; este hallazgo persistió tras el ajuste por la presión sanguínea sistólica. La observación de que la importancia de la presión arterial diastólica y sistólica difiere según la edad es coherente con los hallazgos del JNC-7 5.

Los autores aplicaron estos resultados a la distribución de la presión arterial de la cohorte de individuos de la NHES a partir de los datos poblacionales de 1959. Concluyeron que el riesgo aumentaba inequívocamente para los individuos más jóvenes sólo si la presión arterial sistólica era ≥200 mmHg o la presión arterial diastólica ≥100 mmHg, y para los individuos de más edad sólo si la presión arterial sistólica era ≥140 mmHg. Tras aplicar estos criterios, el número de estadounidenses adultos en 2008 con una presión arterial normal aumenta de 62 millones (28%) a 163 millones (74%). El número de adultos estadounidenses con la etiqueta de presión arterial anormal se reduciría en más del 60%.

La hipertensión es costosa de tratar. Si se tienen en cuenta los costes directos y secundarios asociados al exceso de enfermedades cardiovasculares, los gastos previstos en EE.UU. fueron de 69.900 millones de dólares en 2010; se espera que esta cifra casi se duplique en los próximos 10 años 8. Si incluso una modesta proporción de estos dólares se gasta innecesariamente debido al exceso de etiquetado, esto tendría importantes implicaciones políticas. En una época en la que el personal de atención primaria es insuficiente para satisfacer la demanda actual y la prevista para el futuro, se producirían menos visitas «innecesarias» a la consulta con el nuevo esquema de diagnóstico. Menos personas estarían sujetas a un efecto de «etiquetado» por el que se consideran pacientes o enfermos crónicos. La reducción del etiquetado tendría implicaciones para la asegurabilidad, sobre todo en lo que se refiere a los seguros de invalidez, de vida y de asistencia a largo plazo. El tratamiento antihipertensivo en sí mismo es costoso y conlleva el potencial de efectos adversos relacionados con los medicamentos; éstos disminuirían bajo este nuevo esquema de diagnóstico.

Sin embargo, existen varias advertencias importantes al evaluar los hallazgos de Taylor y sus colegas. La primera es la decisión de utilizar la mortalidad por todas las causas como resultado primario. Los autores seleccionaron este resultado porque estaba fácilmente disponible y era un resultado inequívoco. Esto puede subestimar el valor del tratamiento antihipertensivo. Los accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio no mortales son de gran importancia para los pacientes y una fuente de morbilidad sustancial; el uso de la mortalidad por todas las causas como resultado no capta estos eventos. Además, una media de 18 años de seguimiento no capta todos los beneficios significativos del tratamiento antihipertensivo. En particular, en la cohorte de individuos menores de 50 años, se necesitarían décadas de seguimiento para observar toda la reducción esperada en la mortalidad cardiovascular.

Los autores seleccionaron la cohorte NHANES I para identificar a los pacientes que probablemente no estuvieran expuestos al tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, un número no trivial de estos pacientes recibió realmente una terapia antihipertensiva. En el estudio NHANES I, el 37% de las personas con hipertensión (definida en ese momento como una presión arterial ≥160/95) recibían tratamiento 9. Los datos de la NHANES III revelan que, entre 1991 y 1994, el 52% de los pacientes hipertensos (>140/90 o en tratamiento antihipertensivo) recibían tratamiento (aunque sólo el 23% estaba controlado). Así pues, el estudio observacional de Taylor y sus colegas sobre la mortalidad asociada a la hipertensión no tratada contenía en realidad un número considerable de pacientes que recibieron tratamiento durante el período de estudio de 18 años. Hubo una importante tendencia secular hacia el aumento de las tasas de tratamiento de la hipertensión durante este periodo de tiempo. El efecto potencial de este factor de confusión es la reducción de la mortalidad a largo plazo para cualquier valor de presión arterial dado al inicio del estudio debido al tratamiento activo en la cohorte de observación.

Taylor y sus colegas definen como anormales a todos los individuos que no son normales. Sin embargo, según la definición de Taylor, «anormal» incluiría a los pacientes con prehipertensión (según el JNC-7), un grupo que no es «normal» pero para el que no se recomienda actualmente ningún tratamiento. Una definición alternativa y razonable de anormal según las directrices actuales sería >140/90. Por lo tanto, su categorización de riesgo inequívocamente aumentado (anormal) en individuos de edad avanzada que se presentan con una presión arterial sistólica ≥140 mmHg es en realidad coherente con las directrices actuales y no difiere de la terminología actual. Sólo en los individuos más jóvenes su punto de corte de riesgo inequívocamente aumentado difiere de las recomendaciones actuales del JNC-7. Por lo tanto, el impacto de sus nuevas definiciones propuestas se limitaría a los individuos más jóvenes. Utilizando la definición alternativa de anormal como una presión arterial >140/90, el 61% de los individuos son «normales» según la terminología actual. El cambio en el etiquetado como resultado de los datos de Taylor y sus colegas sería sustancialmente menor que el descrito en el documento (un aumento en el porcentaje de individuos normales del 61% al 79%).

¿Cómo difieren los resultados actuales del cuerpo de literatura existente sobre la contribución de varios niveles de presión arterial en la morbilidad o la mortalidad? Hay que aprender de los datos más antiguos comunicados en la época anterior al tratamiento rutinario de la hipertensión. En un meta-análisis de datos a nivel de paciente de casi 1 millón de personas en 61 estudios, el riesgo de muerte por ictus o infarto de miocardio aumentó aproximadamente dos veces por cada aumento de 20 mmHg en la presión arterial sistólica por encima de 115 mmHg o por cada aumento de 10 mmHg en la presión arterial diastólica por encima de 75 mmHg 10. Este efecto se observó en individuos de hasta 40 años de edad. En una primera revisión de sujetos predominantemente masculinos de entre 25 y 70 años, la relación entre la presión arterial diastólica no tratada y el ictus o el infarto de miocardio fue continua hasta niveles tan bajos como 76 mmHg durante una media de 10 años de seguimiento 11. La historia es más complicada cuando se considera cuál debe ser la presión arterial objetivo para los individuos con hipertensión establecida. El presente estudio no pretende abordar esta cuestión.

El JNC-8 se ha retrasado varias veces; la fecha de publicación estimada es ahora la primavera de 2012. Aunque los avances en nuestro conocimiento del impacto de las distintas clases de medicación antihipertensiva sobre el riesgo cardiovascular serán sin duda un aspecto importante de este informe actualizado, los umbrales para el diagnóstico de la hipertensión también serán un componente importante. El estudio de Taylor y sus colegas contribuirá a este diálogo. Este estudio, basado en una única base de datos y con importantes limitaciones, no es lo suficientemente sólido como para cambiar la política pública o las definiciones de presión arterial normal. Sin embargo, es un estudio provocador que plantea una pregunta interesante y arroja un resultado inesperado. Futuras investigaciones, utilizando otras bases de datos de individuos no tratados, proporcionarían una visión adicional de esta cuestión de gran importancia para el público, los pagadores y los clínicos. ¿Qué es exactamente lo anormal?