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Señor,
El herpes zóster es una infección viral neurocutánea causada por el virus de la varicela zóster. Se caracteriza por dolor radicular unilateral y erupciones vesiculares limitadas a un solo dermatoma inervado por un solo ganglio sensorial espinal o craneal. La afectación multidérmica es rara en pacientes inmunocompetentes. Informamos de un caso inusual de afectación de las ramas oftálmica, mandibular y maxilar del nervio trigémino en un varón inmunocompetente, lo cual es extremadamente raro.
Un varón de 28 años sin enfermedad premórbida presentó las múltiples lesiones llenas de líquido sobre la mitad izquierda de la cara durante 3 días. Las lesiones comenzaron en el labio superior izquierdo y progresaron en un lapso de 3 días hasta afectar a toda la mitad izquierda de la cara. También tenía una sensación de ardor y dolor sobre las lesiones. No tenía antecedentes de lesiones similares en el pasado ni un estado de inmunosupresión.
La exploración física general del paciente era normal y sus constantes vitales eran estables. El examen cutáneo reveló un edema en la mitad izquierda de la cara. Se observaban múltiples vesículas agrupadas sobre una base eritematosa en el labio superior izquierdo, la punta de la nariz, la región temporal izquierda, la mejilla izquierda y el lado izquierdo del paladar duro. El examen del oído reveló vesículas sobre el pabellón auricular izquierdo, la pared anterior del canal auditivo externo y la parte anterior de la membrana timpánica. Había una leve pérdida de audición conductiva sin afectación del nervio facial. El examen oftalmológico del ojo izquierdo reveló una leve congestión conjuntival. Los párpados, la córnea, la cámara anterior, el vítreo y la retina estaban dentro de los límites normales. El ojo derecho estaba dentro de los límites normales. La distribución de las lesiones correspondía a las ramas oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3) izquierdas del nervio trigémino.
Múltiples vesículas agrupadas distribuidas a lo largo de la división oftálmica, maxilar y mandibular del nervio trigémino
Sus investigaciones de laboratorio, como los niveles aleatorios de glucosa en sangre y el hemograma completo, estaban dentro de los límites normales. La prueba ELISA para el virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa. El frotis de Tzanck mostró células gigantes multinucleadas. La paciente comenzó a recibir 1 g de valaciclovir por vía oral 3 veces al día y antibióticos sistémicos y tópicos. Las lesiones se costruyeron y el paciente se recuperó a los 5 días de tratamiento con recuperación de la hipoacusia conductiva y de la congestión conjuntival.
Un frotis de Tzanck que muestra células gigantes multinucleadas (H y E, ×40)
Las lesiones se resolvieron tras el tratamiento
El herpes zóster está causado por el virus de la varicela zóster un virus herpes alfa. La infección primaria de la varicela incluye viremia y una erupción generalizada. El virus permanece latente durante muchos años en las células ganglionares de los nervios sensoriales. El herpes zóster es el resultado de la reactivación de este virus latente residual, que puede desencadenarse por un traumatismo, una quemadura solar, el estrés y la edad avanzada.
El dolor y la parestesia en el dermatoma afectado se producen 2-3 días antes del desarrollo de pápulas rojas estrechamente agrupadas. Éstas se convierten rápidamente en vesiculares y pustulosas en una banda continua o interrumpida en la zona del dermatoma. La membrana mucosa del dermatoma afectado puede estar afectada.
La frecuencia del zoster en los dermatomas torácicos es del 53%, en los nervios craneales del 20%, en el trigémino incluyendo el oftálmico del 15%, en los dermatomas cervicales del 4-20% y en los lumbosacros del 11%. La afectación multidermatomal es rara en personas inmunocompetentes. La frecuencia relativa del herpes zoster oftálmico aumenta con la edad. El ojo está implicado en el 30-40% de los pacientes con zoster oftálmico. Nuestro paciente sólo tenía congestión conjuntival.
Las vesículas en la punta o el lado de la nariz indican la afectación de la rama nasociliar de la división oftálmica del nervio trigémino llamada «signo de Hutchison». Este signo no fue positivo en nuestra paciente, aunque las vesículas estaban presentes en la punta de la nariz. El zoster de la división maxilar produce vesículas en la úvula y en la zona amigdalar. Las vesículas aparecen en la parte anterior de la lengua, el suelo de la boca y la mucosa bucal cuando el nervio mandibular está afectado. Las divisiones 2ª y 3ª del nervio trigémino rara vez se ven afectadas. A pesar de la extensa búsqueda en la literatura, no hemos podido obtener ningún informe de un caso que implique las 3 divisiones del nervio trigémino. Este es un caso, probablemente el primero de este tipo, con afectación de las divisiones oftálmica, maxilar y mandibular del nervio trigémino en un varón inmunocompetente.
El frotis de Tzanck muestra células gigantes multinucleadas y células epiteliales que contienen cuerpos de inclusión intranucleares, lo que ayuda al diagnóstico. La detección del antígeno del virus de la varicela zóster (VZV) mediante la tinción directa con anticuerpos fluorescentes de un frotis o del ADN del VZV mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o el cultivo ayuda a confirmar el diagnóstico. El frotis de Tzanck fue positivo en nuestra paciente. Las pruebas de confirmación no pudieron realizarse debido a la falta de disponibilidad de estas pruebas en nuestro centro.