Discusión

Las recientes revisiones sistemáticas y meta-análisis y la condena de la Organización Mundial de la Salud de las agresiones contra el personal sanitario que atiende a pacientes con COVID-19 han confirmado la gravedad de la situación de la violencia contra médicos y enfermeras en todo el mundo. Muchos países han notificado casos de violencia, y algunos se ven especialmente afectados por este problema. Una encuesta de la Asociación de Hospitales de China en la que se recogieron datos de 316 hospitales reveló que el 96% de los hospitales encuestados sufrieron violencia en el lugar de trabajo en 2012 (6), y un estudio realizado por la Asociación de Médicos de China en 2014 mostró que más del 70% de los médicos sufrieron alguna vez abusos verbales o lesiones físicas en el trabajo (7). Un examen de todos los casos legales de violencia contra profesionales e instalaciones sanitarias de los registros de ligas penales de 2010 a 2016, publicado por el Tribunal Supremo de China, reveló que los golpes, los empujones, los abusos verbales, las amenazas, el bloqueo de las puertas del hospital y el destrozo de la propiedad del hospital fueron los tipos de violencia más frecuentes (8). En la India, la violencia contra el personal sanitario y los daños a las instalaciones sanitarias se han convertido en un tema de debate a varios niveles (9), y el gobierno ha tipificado la violencia contra el personal sanitario como un delito castigado con hasta 7 años de prisión, después de varios episodios de violencia y acoso al personal sanitario implicado en la atención COVID-19 o el rastreo de contactos (10). En Alemania, el 23% de los médicos de atención primaria han sufrido agresiones o violencia graves (11). En España, se ha producido un aumento de la magnitud del fenómeno en los últimos años (12). En el Reino Unido, una investigación de Health Service Journal y UNISON encontró que 181 NHS Trusts en Inglaterra informaron de 56.435 agresiones físicas al personal en 2016-2017 (13). En Estados Unidos, el 70-74% de las agresiones en el lugar de trabajo se producen en entornos sanitarios (14). En Italia, en solo un año, el 50% de las enfermeras fueron agredidas verbalmente en el lugar de trabajo, el 11% experimentaron violencia física y el 4% fueron amenazadas con un arma (15); el 50% de los médicos fueron agredidos verbalmente y el 4% físicamente (16). En Polonia, República Checa, Eslovaquia y Turquía, muchas enfermeras han sido agredidas físicamente o verbalmente en el lugar de trabajo (17). Según la Asociación Médica Sudafricana, más de 30 hospitales de toda Sudáfrica informaron de graves incidentes de seguridad en solo 5 meses en 2019 (18), y en Ciudad del Cabo la violencia contra el personal de las ambulancias es generalizada (19). En Irán, la prevalencia de la violencia física o verbal en el lugar de trabajo contra el personal de los servicios médicos de emergencia es del 36 y el 73%, respectivamente (20). La Organización Mundial de la Salud menciona a Australia, Brasil, Bulgaria, Líbano, Mozambique, Portugal y Tailandia como otros países en los que se han realizado estudios sobre la violencia dirigida a los PS (21).

Las consecuencias de la violencia contra los PS pueden ser muy graves: muertes o lesiones que ponen en peligro la vida (15), reducción del interés por el trabajo, insatisfacción laboral, disminución de la retención, más días de baja, deterioro del funcionamiento laboral (22), depresión, trastorno de estrés postraumático (23), disminución de los valores éticos, aumento de la práctica de la medicina defensiva (24). La violencia laboral se asocia directamente con una mayor incidencia de burnout, menor seguridad del paciente y más eventos adversos (25).

¿Cuáles son los servicios de mayor riesgo y cuáles son los factores subyacentes de esta creciente violencia? Los servicios de urgencias, las unidades de salud mental, las clínicas de drogodependencia y alcoholismo, los servicios de ambulancia y los puestos de salud remotos con insuficiente seguridad y un único PSC corren un mayor riesgo. Trabajar en áreas sanitarias remotas, la falta de personal, el estrés emocional o mental de los pacientes o visitantes, la seguridad insuficiente y la falta de medidas preventivas han sido identificados como factores subyacentes de la violencia contra los médicos en una revisión sistemática y metaanálisis de 2019 (26).

En los hospitales/servicios públicos, se cree que contribuyen el tiempo insuficiente dedicado a los pacientes y, por tanto, la comunicación insuficiente entre los PS y los pacientes, los largos tiempos de espera y el hacinamiento en las zonas de espera (27), la falta de confianza en los PS o en el sistema sanitario, la insatisfacción con el tratamiento o la atención prestada (26), el grado de profesionalidad del personal, los comentarios inaceptables de los miembros del personal y las expectativas poco realistas de los pacientes y las familias sobre el éxito del tratamiento (28). De hecho, en los hospitales públicos de todo el mundo, la escasez de personal impide a los PS de primera línea hacer frente a las demandas de los pacientes de forma adecuada. En los hospitales/servicios privados, las estancias hospitalarias demasiado prolongadas, las facturas inesperadamente elevadas y la prescripción de investigaciones costosas e innecesarias son factores clave. Por último, los medios de comunicación suelen informar de casos extremos de posible mala praxis y los presentan como representativos de la práctica «normal» en los hospitales (24).

¿Qué se puede hacer para reducir la creciente violencia contra los PS? Los PS de todo el mundo suelen abogar por leyes más severas, pero es poco probable que el endurecimiento de las penas resuelva por sí solo el problema. Es importante destacar que se carece de pruebas sobre la eficacia de las intervenciones para prevenir las agresiones contra los médicos, y una revisión sistemática y un metaanálisis descubrieron que sólo unos pocos estudios han aportado dichas pruebas (29). Sólo un ensayo controlado aleatorio indicó que un programa de prevención de la violencia disminuyó los riesgos de violencia entre pacientes y trabajadores y de lesiones relacionadas en los hospitales (30), mientras que se han observado resultados contrastantes en las tasas de violencia tras la implementación de programas de prevención de la violencia en el lugar de trabajo en estudios longitudinales (29). No hay pruebas sobre la eficacia de un buen diseño de los lugares y de las políticas de trabajo destinadas a reducir los largos tiempos de espera o la aglomeración en las zonas de espera (29). Está claro que se necesitan más estudios para ofrecer recomendaciones basadas en pruebas, y debería fomentarse la investigación interdisciplinar con la participación de antropólogos, sociólogos y psicólogos. Sin embargo, hay que tomar ciertas medidas que pueden corregirse, en caso de que se demuestre su ineficacia en estudios debidamente realizados.

Las medidas de seguridad se han propugnado durante años (31) y deben tomarse para salvaguardar especialmente los servicios de mayor riesgo. En primer lugar, debería actuarse sobre la escasez de personal, tan común en los hospitales públicos de todo el mundo, y asignar más fondos para emplear a más médicos y enfermeras. De este modo, se aumentaría la duración de cada encuentro con el paciente, especialmente en los hospitales públicos sobrecargados, lo que permitiría a los médicos (a menudo jóvenes) (32) desarrollar una relación significativa con el paciente. En segundo lugar, las organizaciones sanitarias y las universidades deberían mejorar considerablemente las habilidades comunicativas de los PS actuales y futuros para reducir las expectativas poco realistas o la incomprensión de los pacientes y las familias. En tercer lugar, los PS que denuncien cualquier tipo de violencia verbal o física deberían recibir todo el apoyo de sus organizaciones sanitarias; esto reduciría el enorme problema de la falta de notificación de la violencia en el lugar de trabajo (33, 34). Deberían organizarse buenos cursos para que los PS aprendan a identificar los primeros signos de que alguien puede volverse violento, a gestionar las situaciones peligrosas y a protegerse a sí mismos.

Debería comunicarse a los pacientes y a sus familiares los retrasos en la prestación de servicios cuando los tiempos de espera son largos porque se da prioridad a determinadas afecciones. Deben colocarse alarmas y circuitos cerrados de televisión en los departamentos de mayor riesgo y en las áreas en las que los médicos y/o las enfermeras trabajan en aislamiento. Debe imponerse la sanción de la violencia por parte de pacientes, familiares o visitantes. Hay que aumentar el personal y colocar agentes de seguridad, sobre todo por la noche, en los Puestos de Salud y los Servicios de Urgencias más alejados y en determinados horarios (la violencia tiende a producirse por las tardes/noches, cuando hay más pacientes bajo la influencia de las drogas y el alcohol); hay que limitar el número de turnos de noche (23). Hay que esforzarse por mejorar la satisfacción laboral de los trabajadores sanitarios (25). Por último, los medios de comunicación deberían dejar de contribuir a la desconfianza del público en general hacia los PS y las instituciones. Muchos pacientes informan de sus experiencias negativas con la atención médica a los medios de comunicación, que están muy interesados en estas historias y a menudo no comprueban la información antes de publicarla (24). Estos informes sesgados de los medios de comunicación pueden exacerbar la tensión.

Todos los trabajadores tienen derecho a estar seguros en su trabajo, y los trabajadores sanitarios no son una excepción. Hay que combatir la idea de que la violencia es inherente al trabajo de los médicos y las enfermeras, especialmente en determinados departamentos; hay que aplicar medidas urgentes para garantizar la seguridad de todos los PS en su entorno, y asignar los recursos necesarios. Si no se hace así, empeorará la atención para la que están empleados y, en última instancia, afectará negativamente a todo el sistema sanitario mundial.