Discusión

La AMS sale de la aorta a nivel de la primera vértebra lumbar, creando un ángulo agudo por el que pasa la tercera porción del duodeno . Cuando el ángulo mide menos de 20°, los síntomas del SMAS pueden aparecer debido a la compresión del duodeno y la consiguiente oclusión intestinal . El síndrome SMAS es muy raro, pero puede tener muchos factores predisponentes, como las variaciones anatómicas, las razones posquirúrgicas (compresión externa, cirugía de corrección de la columna vertebral y cirugía abdominal), los traumatismos, la patología local (malignidad, aneurisma de la aorta, inflamación crónica y adherencias) y la pérdida de grasa mesentérica. Los factores predisponentes se asocian entre sí y pueden causar el SMAS. La disminución de la almohadilla de grasa también puede producirse en pacientes dependientes de la alimentación por sonda que han estado infraalimentados, tras una cirugía de bypass gástrico y tras una enfermedad de malabsorción. En nuestro caso, la rápida pérdida de grasa mesentérica se debió a una dieta en ayunas y a un ejercicio excesivo.

Los síntomas del SMAS suelen ser intermitentes y se experimentan de forma impredecible. Estas características en combinación con la baja prevalencia de la enfermedad conducen a un diagnóstico difícil . Como en nuestra paciente, el diagnóstico se retrasa a menudo debido a la falta de especificidad de los síntomas que incluyen náuseas postprandiales, saciedad precoz, dolor abdominal y emesis inmediatamente después de las comidas (de 30 min a 1 h), frecuentemente biliosa y a veces con alimentos parcialmente digeridos . Los síntomas pueden ser bastante leves, aumentando gradualmente a lo largo de las semanas o empeorando repentinamente cuando se alcanza un peso crítico. La presentación aguda es más frecuente en los casos asociados a un crecimiento rápido o a una pérdida rápida de peso, como en nuestro paciente. También, como en la primera semana de hospitalización de nuestra paciente, los síntomas pueden ser lo suficientemente graves como para causar anorexia y aversión a la comida, empeorando la pérdida de peso y exacerbando la compresión duodenal y los síntomas.

El diagnóstico se realiza mediante estudios radiológicos, angiográficos, ultrasónicos y endoscópicos. La radiografía abdominal sólo puede mostrar, en el mejor de los casos, distensión gástrica. El estudio de contraste de la serie gastrointestinal superior ha sido el procedimiento estándar de diagnóstico durante décadas (muestra dilatación de la primera y segunda porciones del duodeno con obstrucción vertical abrupta de la tercera porción); consiste en ondas antiperistálticas de contraste que se alejan de la obstrucción, un retraso de 4 a 6 horas en el tránsito del contraste hacia el yeyuno, con alivio de la obstrucción mediante cambios posturales. La medición del ángulo aortomesentérico en la angio-TC abdominal de un paciente con síntomas puede ser diagnóstica. En nuestra paciente, el diagnóstico se realizó mediante una angio-TC tras una sospecha de SMAS debido a los signos clínicos y a la distensión gástrica aguda descubierta en la ecografía abdominal. De hecho, la TC es el examen que diagnostica esta afección en cerca del 94% de los casos en la actualidad.

Los pacientes pueden ser tratados médica o quirúrgicamente. Nosotros abogamos por el tratamiento médico inicial, ya que es menos invasivo para el paciente y está relacionado con una menor morbilidad. El tratamiento del SMAS suele ser conservador. El tratamiento agudo se centra en la descompresión intestinal y, a continuación, en el mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos y el apoyo nutricional o la rehabilitación. Por lo general, se fomenta el aumento de peso para aumentar la almohadilla de grasa mesentérica y, posteriormente, el ángulo aortomesentérico, evitando así la compresión duodenal.

La dieta fraccionada de comidas hipercalóricas con fármacos procinéticos y las medidas posturales (tumbarse en decúbito prono en posición rodilla-pecho o tumbarse hacia la izquierda después de las comidas) pueden hacer que se gane peso y se resuelvan los síntomas, como ocurrió en nuestra paciente. Un inhibidor de la bomba de protones puede proteger la mucosa gástrica en esta situación de estrés, con tiempos de vaciado gástrico lentos, y contribuir a disminuir la dispepsia del paciente . En algunos casos, no se tolera la alimentación oral y se necesita una sonda yeyunal con nutrición enteral. La alimentación parenteral, combinada con la enteral o sola, es necesaria en pacientes con un plan de alimentación yeyunal sin éxito.

En un estudio realizado entre 2000 y 2009 en 7 instituciones, la tasa de éxito del manejo médico fue del 71,3%, y la tasa de recurrencia del 15,8% . Los avances en la nutrición enteral y parenteral han tenido un gran impacto en el tratamiento médico del SMAS.

Los pacientes con SMAS después de una pérdida de peso drástica debido a una ingesta inadecuada corren el riesgo de sufrir el síndrome de realimentación durante el tratamiento médico. Debido a la inanición, el cuerpo se encuentra en un estado catabólico que provoca el agotamiento de los electrolitos. Cuando empiezan a ingerir cantidades gradualmente mayores de alimentos, el cuerpo pasa a un estado anabólico, y las células empiezan a absorber potasio, fósforo y magnesio con grandes desplazamientos de líquidos. El paciente puede sufrir hipofosfatemia sintomática e incluso rabdomiólisis, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte. Estos riesgos hacen que sea necesario el tratamiento médico hospitalario, así como una estrecha monitorización electrolítica y cardíaca con repleción de electrolitos según sea necesario.

Después de 4-6 semanas, si el enfoque médico no conduce a un aumento de peso, debe considerarse el tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico tiene una alta tasa de éxito (92,9%, siendo la duodenoyeyunostomía laparoscópica el procedimiento más común) . El tratamiento quirúrgico del SMAS se elige en casos crónicos, en pacientes con úlcera péptica (debido a un mayor riesgo de perforación), o en pacientes que no se resuelven con medidas conservadoras. La duodenoyeyunostomía es un procedimiento relativamente sencillo, y la tasa de éxito de la duodenoyeyunostomía se ha reportado entre el 80 y el 90%. La gastroyeyunostomía se ha abandonado debido a los riesgos de gastritis por reflujo biliar; generalmente se emplea sólo cuando el duodeno tiene una ulceración importante, lo que hace que no sea seguro realizar una duodenoyeyunostomía. En la derotación duodenal, se corta el ligamento de Treitz, permitiendo que la tercera porción del duodeno se desplace inferior y lateralmente lejos del ángulo aortomesentérico, eliminando el riesgo de compresión duodenal . Este es el procedimiento recomendado en algunas instituciones, ya que tiene una tasa de éxito del 75% y no requiere una anastomosis. Hoy en día, este procedimiento puede realizarse por laparoscopia con buenos resultados, resolución inmediata de la oclusión intestinal, mínimo dolor y mínima cicatriz.