DISCUSIÓN

En esta cohorte homogénea de pacientes con seguimiento prolongado de un único centro estudiamos el curso clínico de la cirrosis y lo analizamos según la etiología. La etiología más frecuente en esta región del sur de Grecia fue la hepatitis C, en consonancia con publicaciones anteriores de la isla y del continente. En nuestra cohorte, la alcohólica fue la segunda causa más común de cirrosis y esta causa ha mostrado una tendencia creciente en los últimos años.

Los pacientes con hepatitis C eran, en promedio, de mayor edad, seguidos por el grupo de EHNA/criptogénica, y los cirróticos con VHB tendían a ser diagnosticados a una edad más temprana en este estudio. La edad más avanzada en la cohorte del VHC podría esperarse, ya que la infección por el VHC es asintomática en la mayoría de los pacientes, con una progresión lenta durante décadas, hasta que se establece la cirrosis. El abuso del alcohol en los pacientes infectados por el VHC es un factor pronóstico negativo bien reconocido y explica la edad media más joven de este grupo en comparación con el grupo del VHC. Sin embargo, incluso en los cirróticos más jóvenes del VHB, el abuso de alcohol redujo significativamente la edad de diagnóstico de la cirrosis. En nuestro estudio, la edad parecía influir en la supervivencia tras la descompensación, mientras que las comorbilidades como las enfermedades cardiovasculares o la diabetes tenían un efecto significativo en aquellos con cirrosis relacionada con la EHNA.

La EHNA es una causa de cirrosis cada vez más reconocida, delineando un porcentaje significativo de casos criptogénicos. Aunque la epidemia de obesidad en adultos aún no se ha puesto de manifiesto en Grecia, la mayoría de los cirróticos con EHNA fueron identificados recientemente y muchos de estos casos estaban relacionados con la diabetes mellitus. Su número relativamente pequeño en nuestro estudio se debe, obviamente, al periodo habitualmente largo hasta que se desarrolla la cirrosis. Se espera que este panorama cambie en la próxima década. En nuestro departamento, en un estudio de 2000 biopsias hepáticas, la NAFLD/NASH comprendía el 22,5% de las biopsias entre los años 2003-2006, en comparación con el 5% entre los años 1990-1995.

La mayoría de los pacientes fueron diagnosticados de cirrosis compensada, pero un número considerable se descompensó durante el seguimiento. Los pacientes que presentaban una cirrosis compensada tenían una supervivencia significativamente mejor que los que presentaban una cirrosis descompensada. Un interesante estudio reciente del Reino Unido demostró que la supervivencia de la cirrosis es significativamente mayor en los pacientes diagnosticados y seguidos en un entorno ambulatorio que en aquellos cuyo primer diagnóstico se realizó con motivo de un ingreso hospitalario. En este estudio la etiología afectó al pronóstico en los pacientes jóvenes en mayor medida que en los de mayor edad.

En nuestra cohorte, aquellos con etiología VHC permanecieron compensados durante un periodo de tiempo más largo por término medio, siendo los alcohólicos los que tuvieron mayor riesgo de descompensación. Estos datos son similares a los de otros estudios de pacientes cirróticos griegos (como los comunicados por Giannousis et al), así como a los de una cohorte de 4.537 cirróticos de una base de datos de medicina general del Reino Unido. En este último estudio, la etiología alcohólica tuvo una mayor tasa de descompensación en comparación con otras durante el primer año tras el diagnóstico; sin embargo, esta diferencia no fue evidente después del primer año.

La ascitis fue el tipo de presentación más común en la cirrosis descompensada, mientras que los pacientes con presentaciones múltiples (es decir, combinación de ascitis, hemorragia por varices y encefalopatía) tuvieron el peor pronóstico. En un estudio sobre la insuficiencia hepática aguda-crónica (ICA) realizado por Moreau et al, la ascitis fue un factor de riesgo para el desarrollo de la ICA porque es un predictor independiente de la insuficiencia renal tras las infecciones bacterianas. Benvegnù et al informaron (utilizando una gran cohorte de pacientes con cirrosis viral, principalmente relacionada con el VHC) que la complicación más frecuente era el CHC, seguido de la ascitis, que es también la experiencia publicada por Sangiovanni et al, en un elegante estudio de historia natural de 214 pacientes con VHC. Un trabajo reciente mostró que la incidencia de CHC era significativamente mayor entre los pacientes con VHC con várices en comparación con los que no las tenían.

En el presente estudio, los alcohólicos tuvieron significativamente más episodios de hemorragia por várices. Inesperadamente, los pacientes que se descompensaron con hemorragia por varices mostraron una mejor supervivencia en comparación con otras presentaciones de descompensación. Esto puede atribuirse al gran número de alcohólicos en este grupo de pacientes descompensados, en los que la abstinencia puede haber influido eficazmente en el pronóstico. Además, el enfoque establecido en la hemorragia por varices, que incluye una combinación de terapia farmacológica y endoscópica temprana, también puede ser responsable de la mejor supervivencia mostrada en estos pacientes. La profilaxis primaria y secundaria también podría explicar la menor incidencia de hemorragia por varices observada en los últimos años en comparación con los episodios observados en los primeros años del estudio.

La supervivencia media de nuestra cohorte fue casi similar en los cirróticos compensados (10 años) y ligeramente mejor en los descompensados (4.La supervivencia algo mejor en nuestro grupo descompensado podría deberse a que nuestro estudio es más reciente (con mejoras documentadas en el manejo médico y endoscópico de estos pacientes), y también al desarrollo de los servicios de alcohol en nuestro departamento y al curso de los pacientes con VHC con mayor supervivencia. Fattovich et al en un estudio clásico anterior también informaron de una larga supervivencia en una cohorte de 384 cirróticos con VHC. Cabe destacar que la supervivencia en la cirrosis por el VHC fue mejor en comparación con la de los cirróticos por el VHB, a pesar de que los cirróticos por el VHC sólo recibieron tratamiento sintomático y de apoyo, mientras que prácticamente la gran mayoría de los pacientes por el VHB recibieron tratamiento antiviral.

Las tasas de supervivencia más bajas se encontraron en el grupo del VHB. Esto podría estar relacionado con la mayor incidencia de CHC en este grupo y con el hecho de que más del 90% de nuestros pacientes con VHB tenían hepatitis crónica HBeAg negativa. De hecho, la incidencia de cirrosis y sus complicaciones posteriores son mucho más frecuentes en los pacientes infectados por el VHB con HBeAg negativo que en los infectados por el VHB con HBeAg positivo, tanto en Europa como en Asia. Además, hemos incluido pacientes de la primera era de la terapia antiviral, cuando el tratamiento de la etiología del VHB no era tan eficaz como los tratamientos disponibles en la actualidad. Esto, junto con el desarrollo de resistencia a la lamivudina en un porcentaje de los pacientes con VHB (datos en preparación), así como con la correlación con el CHC, contribuyeron al resultado desigual de estos pacientes. Los malos resultados del grupo de etiología combinada, VHB más alcohol, no son una sorpresa, ya que el alcohol puede empeorar el curso natural de la hepatitis viral en cualquier momento.

Los cirróticos alcohólicos, a pesar de su mayor riesgo de descompensación, tuvieron unas tasas de supervivencia global relativamente altas y esto puede explicarse de nuevo por el hecho de que una proporción de estos pacientes interrumpió o redujo con éxito su consumo de alcohol. El 30% de toda la cohorte de pacientes de etiología alcohólica consiguió la abstinencia, sobre todo acudiendo a los servicios de alcohol del hospital. De forma similar a nuestros resultados, el estudio de Toshikuni et al informó de que la supervivencia de los cirróticos con VHC era similar a la de los cirróticos alcohólicos, con el mismo riesgo de descompensación y mortalidad. Un estudio realizado en pacientes daneses demostró que los cirróticos alcohólicos tenían una alta prevalencia de complicaciones en el momento del diagnóstico y que éstas eran predictores de mortalidad a un año. En esta serie, la ascitis era también el tipo de descompensación más frecuente, mientras que también había un alto riesgo de hemorragia por varices o encefalopatía. Al igual que en nuestra serie, más de una complicación se asoció a un peor pronóstico.

El desarrollo de CHC se observó sobre todo en la cirrosis por VHC y VHB, y el EHNA tuvo la menor incidencia. El riesgo fue mayor en la cirrosis por VHB y menor en las de etiología alcohólica. Del mismo modo, Fattovich et al informaron de que, en ausencia de infección por el VHB o el VHC, la incidencia de CHC es menor en los cirróticos alcohólicos, y estos datos fueron confirmados por un estudio retrospectivo de Japón. Sin embargo, datos recientes confirman que el consumo excesivo de alcohol aumenta significativamente el riesgo de CHC en los cirróticos relacionados con el VHB.

La supervivencia tras el desarrollo de CHC estaba marginalmente relacionada con la etiología en nuestro grupo de pacientes, en consonancia con los datos de Trevisani et al. Sin embargo, el desarrollo de CHC era un acontecimiento catastrófico en el curso natural de la enfermedad. En la escasa supervivencia del grupo de CHC también influyó el hecho de que muchos de estos pacientes fueron remitidos desde hospitales de distrito tras el diagnóstico de tumores grandes, no susceptibles de tratamientos radicales (resección o trasplante). Esto, junto con un enfoque heterogéneo del cribado del CHC entre los hospitales de referencia, obviamente afectó tanto a la incidencia real como al resultado. El tratamiento de estos pacientes se ha comunicado en el ensayo aleatorio con octreotida sc o análogos de la somatostatina de acción prolongada. Los pocos pacientes restantes fueron sometidos a quimioembolización y se ha informado de ello en otro lugar (Samonakis et al presentados). Sólo 3 pacientes fueron trasplantados debido al reciente desarrollo de los servicios de trasplante en el país, donde incluso hoy en día sólo hay un centro de trasplante de hígado con una actividad bastante limitada.

Las causas de muerte en esta cohorte de pacientes cirróticos estaban relacionadas en su mayoría con complicaciones de la enfermedad hepática y/o del CHC más que con la presencia de comorbilidades. Esto coincide con la mayoría de las experiencias publicadas en estudios de historia natural. Una excepción fue el grupo con EHNA criptogénica, en el que la muerte por complicaciones cardiovasculares fue frecuente (datos no mostrados). Cada vez se reconoce más que las enfermedades cardiovasculares pueden contribuir seriamente a la mortalidad de la cirrosis, en contra de lo que se pensaba anteriormente de que la cirrosis hepática es protectora de la enfermedad arterial coronaria.

Este estudio tiene varias limitaciones. Debido al diseño original, tiene un brazo retrospectivo y otro prospectivo. Además, algunos pacientes se perdieron durante el seguimiento después de un tratamiento satisfactorio de un episodio agudo, por lo que faltan datos sobre la supervivencia o la causa de la muerte en esta población. No pudimos proporcionar un análisis en relación con la puntuación del modelo de enfermedad hepática terminal (MELD), ya que se introdujo después de 2002. Una publicación reciente mostró que la etiología de la cirrosis tiene un impacto en la supervivencia a un año predicha por la puntuación MELD. Los resultados del estudio se ven además limitados por un largo periodo de acumulación. Los métodos estándar de análisis de supervivencia, como los aplicados en el presente estudio, son válidos bajo el supuesto de que las probabilidades de muerte son estables con respecto al tiempo absoluto.

En conclusión, en esta cohorte de pacientes con un seguimiento prolongado encontramos que la etiología de la cirrosis y la descompensación eran predictores de la supervivencia en el momento de la presentación. Los alcohólicos tenían el mayor riesgo de descompensación y los cirróticos con VHB tenían el mayor riesgo de desarrollar CHC. En promedio, los cirróticos con VHC tuvieron el mayor tiempo libre de descompensación. La mejora en el manejo de las complicaciones de la cirrosis, los recientes avances en el tratamiento de las hepatitis víricas y el desarrollo de servicios especializados en la hepatopatía alcohólica podrían afectar al desarrollo de complicaciones y, en última instancia, a la supervivencia de los pacientes.