Técnica operatoria

Para describir nuestro enfoque nos referimos a una FLDH de nivel L3/4 que se utilizará como caso ilustrativo. Al principio del procedimiento quirúrgico, recomendamos obtener una radiografía lateral de la columna lumbar con agujas espinales utilizadas como marcadores para identificar los pedículos de L3 y L4. La incisión cutánea se realiza entonces entre estos dos marcadores. La exposición utilizada para las hernias discales foraminales y el FLDH puede abordarse mediante el enfoque tradicional de la línea media o el enfoque paramediano de Wiltse (9). Tras la apertura de la fascia, se realiza una disección subperióstica o una disección roma entre los músculos multifidus y longissimus para una incisión en la línea media y paramediana respectivamente. La disección subperióstica se realiza en ambos casos para extender la exposición lateralmente a las articulaciones facetarias L2/3 & L3/4 para identificar el borde lateral de la pars interarticularis y la lámina. Estas estructuras deben verse claramente antes de continuar el procedimiento. En el caso de una hernia discal lateral L3/4, la raíz nerviosa L3 se verá afectada. En la mayoría de los casos, el fragmento secuestrado empuja la raíz nerviosa hacia atrás o hacia arriba. Dada la posición relativa del espacio discal L3/4 con respecto a la raíz nerviosa L3 saliente, es muy poco probable que el nervio sea empujado hacia abajo. Por lo tanto, se recomienda iniciar la descompresión ósea y la flavectomía sobre esta zona de «seguridad» (Figura 2). No es infrecuente que el operador persiga la raíz nerviosa L4 descendente, lo cual es innecesario para este tipo de hernia discal. En esta fase se utiliza el microscopio quirúrgico. Se recomienda evitar la parte superior de la zona de exposición que contiene la articulación facetaria de L2/3 y el pedículo de L3 por debajo. Con una broca de alta velocidad, se eliminan 2-3 milímetros de la «zona de seguridad» situada en la cara lateral de la unión lámina-facetaria inferior a la pars interarticularis. Se recomienda utilizar una broca de cabeza de fósforo de 3 mm con accesorio de irrigación. A continuación, se puede pasar fácilmente una cureta angulada o un gancho romo por debajo del borde lateral de la lámina. Con un roguer de Kerrison angulado de 1 o 2 mm, se extrae la cáscara izquierda del hueso. Bajo aumento, se identifica el borde lateral del ligamentum flavum que está unido a la cara más lateral de la pars y la lámina (también conocido como ligamento falciforme). Con un cuchillo afilado y un disector se abre el ligamento falciforme. No hay estructuras neurales debajo de esta apertura de la zona de seguridad. Ocasionalmente puede encontrarse una vena epidural que puede coagularse con seguridad. En ocasiones, el fragmento secuestrado puede quedar a la vista tras la apertura del ligamento y, en esta fase, la cirugía puede completarse en cuanto se retire el fragmento. La identificación de la raíz nerviosa transversal L3 no es necesaria, pero puede aumentar la seguridad del procedimiento. Después de abrir el ligamento falciforme y llegar al espacio epidural, se puede encontrar la grasa epidural, que puede actuar como punto de referencia anatómico para ayudar a orientar el resto del procedimiento quirúrgico. El ligamento falciforme se toma lentamente utilizando un roguer de Kerrison de 1 o 2 mm. Cortando de inferior a superior con una disección roma, la raíz nerviosa L3 quedará a la vista superiormente. Dependiendo de la localización de la hernia discal, la disección puede extenderse lateral o medialmente según sea necesario. Se recupera el fragmento de disco secuestrado que estaba empujando la raíz nerviosa hacia atrás o hacia arriba. La raíz nerviosa L3 afectada se visualizará entonces con mayor claridad, a menudo acompañada de pulsaciones visibles de la dural o de la propia raíz nerviosa. A continuación se puede realizar una hemostasia estándar y el cierre en capas.