Los criterios diagnósticos originales para la diabetes gestacional se introdujeron como prueba para predecir una futura diabetes permanente entre las mujeres en las que se desarrollaba una hiperglucemia relativa durante el embarazo.1 Desde entonces, el impacto de la diabetes gestacional en la descendencia, en términos de resultados fetales y obstétricos2 y de obesidad y diabetes posterior al nacimiento,3 se ha convertido en un foco de atención importante. En este número de CMAJ, Feig y sus colegas4 informan de sus hallazgos sobre la probabilidad de progresión de la diabetes gestacional a la diabetes permanente. Su informe es oportuno, ya que permite renovar la atención a una condición importante en la que podríamos mejorar.

Un área que necesita mejorar es la prevención de la progresión a la diabetes. Feig y sus colegas comentan el creciente conjunto de datos que muestran claramente que podemos retrasar o prevenir dicha progresión. El Programa de Prevención de la Diabetes, un gran ensayo controlado y aleatorizado sobre la intervención en el estilo de vida o la terapia con metformina para la prevención de la progresión a la diabetes,5 incluyó entre sus participantes a mujeres con antecedentes de diabetes gestacional. La reducción del 55% en la incidencia de diabetes entre estas mujeres fue comparable a la conseguida entre las demás participantes del ensayo. Sin embargo, a pesar de que se ha demostrado la rentabilidad6 y el beneficio a largo plazo7 de dichas intervenciones, no existe una inversión adecuada en el entrenamiento y apoyo intensivo del estilo de vida para estas mujeres de alto riesgo.

El estudio de Feig y sus colegas confirma la creciente prevalencia de la diabetes gestacional en todo el mundo. También muestra que la tasa de progresión hacia la diabetes permanente parece estar acelerándose. Esto coincide con los datos internacionales que muestran una pandemia de diabetes y obesidad. Cheung y Byth8 , en un metaanálisis de estudios observacionales controlados sobre la progresión de la diabetes gestacional a la diabetes permanente, descubrieron que entre el 10% y el 31% de las mujeres con diabetes permanente que tenían antecedentes de embarazo habían tenido previamente diabetes gestacional. Reducir a la mitad la incidencia de la diabetes5 tendría claramente un impacto sustancial.

Muchas mujeres que han tenido diabetes gestacional vuelven a quedarse embarazadas. En el ínterin puede producirse la progresión a una diabetes permanente (normalmente de tipo 2). Cualquier descendencia posterior corre el riesgo no sólo de padecer diabetes y obesidad en el futuro3 , sino también de sufrir los efectos teratogénicos de la exposición a la hiperglucemia en el útero. La diabetes de tipo 2 durante el embarazo, sobre todo si no se ha diagnosticado previamente, se asocia a resultados poco satisfactorios, como una mayor incidencia de pérdidas fetales, malformaciones y muerte perinatal9 . Hasta ahora, la evaluación económica de las intervenciones para prevenir la progresión de la diabetes tras la diabetes gestacional no ha incluido los costes de estos efectos adversos en el feto y la madre. La posibilidad de proteger a la futura descendencia de las mujeres con diabetes gestacional en el pasado reforzaría los argumentos para invertir en programas de prevención primaria para estas mujeres.

Otra área en la que debemos mejorar es el diagnóstico de la diabetes tipo 2 antes del embarazo. Aunque no hubiera programas de prevención primaria, debería haber programas de prevención secundaria para detectar la diabetes lo más cerca posible de su desarrollo. Estos programas permitirían controlar la hiperglucemia antes de un embarazo posterior, algo claramente beneficioso para cualquier futuro feto. La posibilidad de que se produzcan malformaciones y la muerte del feto en una fase temprana del embarazo también puede ser muy angustiosa para la madre. El proceso recomendado para detectar la diabetes permanente en las mujeres que han tenido diabetes gestacional y que podrían volver a quedarse embarazadas es una prueba de tolerancia a la glucosa oral entre 6 y 12 semanas después del parto y cada 1 ó 2 años a partir de entonces.5 Un estudio de rentabilidad de las pruebas de diabetes después del parto describió una estrategia de administración de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (no una prueba de glucosa en ayunas o de hemoglobina glucosilada) cada 3 años.10 Esta sería la estrategia recomendada para las mujeres que no es probable que vuelvan a quedarse embarazadas.

Se han publicado pocos informes sobre la aceptación de este tipo de cribado, seguimiento y diagnóstico después del parto. Un informe de un estudio canadiense en el que participaron 254 embarazos mostró un margen de mejora sustancial en el cribado de mujeres con diabetes gestacional previa para detectar una nueva diabetes.11 De hecho, dada la dependencia de Feig y sus colegas de los casos de diabetes recién diagnosticados que se recogen en la base de datos de diabetes que utilizaron, cualquier cribado insuficiente implicaría que las verdaderas tasas de progresión de la diabetes son incluso mayores que las que se desprenden de los datos presentados.

Una tercera área en la que tenemos que mejorar es la detección de la diabetes gestacional en primer lugar. Aunque los criterios basados en la evidencia ampliamente utilizados para la diabetes gestacional serían útiles, la clara evidencia de que la gestión de la condición se asocia con mejores resultados fetales y obstétricos2 sugeriría que a todas las mujeres embarazadas se les debería ofrecer la oportunidad de ser examinadas para la diabetes gestacional. Las razones por las que se justifica la prueba pueden incluir ahora la estimación cuantitativa del riesgo futuro de diabetes permanente en caso de que se detecte la diabetes gestacional, como muestran Feig y sus colegas, y las pruebas de que el control intensivo del estilo de vida puede reducir este riesgo. Estas razones, así como la evidencia de que el daño tanto para la madre como para el feto puede reducirse mediante el control de la diabetes gestacional, pueden significar que la mayoría de las mujeres embarazadas optarán por el cribado, si se les da la opción.

@@Ver artículo de investigación relacionado de Feig y colegas, página 229