Al editor: El aumento de los viajes internacionales a zonas endémicas de malaria en los últimos años ha ido seguido de un incremento en el número de casos diagnosticados en países donde la malaria no es endémica (1). Las zonas turísticas de la República Dominicana se han considerado tradicionalmente de bajo riesgo de transmisión de la malaria. Sin embargo, en los últimos años se han descrito casos esporádicos de malaria falciparum importada en viajeros a estos destinos (2,3). A pesar de estos hallazgos, ni la Organización Mundial de la Salud ni los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan la quimioprofilaxis antipalúdica en los viajes a los principales centros turísticos de la República Dominicana (4,5).1 Informamos de un nuevo caso de paludismo importado causado por una infección mixta de Plasmodium vivax y P. malariae, con características clínicas únicas, tras un viaje turístico estándar a Puerto Plata (en la costa norte de la República Dominicana).

Un hombre de 31 años sin antecedentes médicos relevantes fue tratado en el servicio de medicina interna de nuestro hospital. Informó de una historia de malestar mal definido, sudores nocturnos, insomnio, tinnitus y diarrea episódica sin productos patológicos durante los 6 días anteriores. No refirió fiebre, escalofríos ni cefalea. Dos semanas antes, había pasado 10 días en Puerto Plata en un centro turístico, sin viajar a ningún otro lugar. No había recibido quimioprofilaxis antipalúdica. La exploración física no mostraba anomalías. Los valores de laboratorio, incluyendo los niveles de sodio, potasio, enzimas hepáticas, creatinina y factores de coagulación, así como los resultados del hemograma y la radiografía de tórax, estaban dentro de los límites normales. Una placa de sangre mostró trofozoitos de P. vivax y P. malariae. En una muestra de heces se observaron Entamoeba histolytica, Trichiuris trichura, Endolimax nana y Blastocystis hominis; los coprocultivos fueron negativos.

Se inició el tratamiento con cloroquina (4 dosis) y primaquina durante un período de 14 días; se administró metronidazol y paromomicina para las infestaciones intestinales. Los síntomas se resolvieron en 48 horas y las placas de sangre de control mostraron la desaparición de la parasitemia. Dos meses después del final del tratamiento, la paciente seguía asintomática.

Describimos un nuevo e inusual caso de malaria vivax-malariae importada. Dos características del caso de nuestra paciente merecen ser mencionadas. En primer lugar, destaca el lugar de adquisición de la infección y la especie de Plasmodium implicada. La República Dominicana se considera una zona de bajo riesgo para la malaria, aunque algunos lugares del oeste, en la frontera con Haití, son endémicos para la malaria. Además, según la información disponible, los casos de paludismo autóctono aumentaron tras el huracán George (3.003 casos en 1999, frente a 2.000 en 1998) (6). Entre los casos esporádicos de paludismo importado de la República Dominicana descritos anteriormente se encuentran los de turistas que viajaron a Punta Cana, en el este del país. Todos estos casos fueron causados por P. falciparum. Hasta donde sabemos, no se ha descrito ningún caso de infección por P. vivax o mixto P. vivax/P. malariae tras un viaje a la República Dominicana (2,3). Entre enero de 1999 y septiembre de 2003, TropNetEurop (una red europea de vigilancia de las enfermedades tropicales y de importación) registró 618 casos de infección por P. vivax importados a Europa. Las zonas más comunes de adquisición de la infección por P. vivax fueron el subcontinente indio (17%), Indonesia (12,1%), Sudamérica (11,4%) y África occidental (11,4%). Sólo el 0,2% de los casos de infección por P. vivax se adquirieron en el Caribe, ninguno de ellos en la República Dominicana (7).

En segundo lugar, las características clínicas eran atípicas. El paludismo suele comenzar como un síndrome febril, acompañado de escalofríos, cefalea, malestar y artromialgia. Sin embargo, a veces los síntomas son inespecíficos. De hecho, el <10% de los pacientes no presentan fiebre ni escalofríos, y algunos sólo refieren molestias poco definidas u otros síntomas atípicos. Entre ellos, los síntomas gastrointestinales son los más frecuentes (8). En el presente caso, el síndrome podría haberse explicado fácilmente por las infestaciones intestinales detectadas en los estudios de heces, y el paludismo se habría pasado por alto si el clínico no hubiera tenido en cuenta esta enfermedad en la exploración diagnóstica.

En resumen, los clínicos deben incluir el paludismo en la exploración diagnóstica de los turistas que enferman tras viajar a la República Dominicana. Es posible que la causa de la enfermedad sean otras especies distintas de P. falciparum; estas especies probablemente inducen formas más atípicas de malaria.