Una pápula fibrosa es una lesión benigna común que suele presentarse en adultos en la cara, especialmente en la parte inferior de la nariz. Suele presentarse como una lesión pequeña (2-5 mm), asintomática, de color carne, en forma de cúpula, firme y no sensible. Se han descrito diversas variantes histopatológicas de las pápulas fibrosas, como las de células claras, granulares, epitelioides, hipercelulares, pleomórficas, pigmentadas e inflamatorias.1 Las pápulas fibrosas de células claras son extremadamente raras. En el examen microscópico, la epidermis puede ser normal o mostrar algún grado de hiperqueratosis y paraqueratosis, erosión, ulceración o costra. La capa basal puede mostrar un aumento de melanina. La dermis se expande por una proliferación de células claras dispuestas en láminas, racimos o como células individuales (Figura 1). Las células claras presentan variaciones de tamaño y forma. Los núcleos son pequeños y redondos, sin pleomorfismo, hipercromasia ni mitosis. Los núcleos pueden estar situados en el centro o desplazados excéntricamente por una gran vacuola intracitoplasmática (Figura 2). Algunas células claras pueden presentar un citoplasma finamente vacuolado con festoneado nuclear. El estroma circundante suele estar formado por colágeno esclerótico y vasos sanguíneos dilatados (Figura 3). Puede haber glóbulos rojos extravasados focalmente. Pueden encontrarse infiltrados linfocíticos parcheados en el estroma en la periferia de la lesión. La tinción de ácido-Schiff y mucicarmina de las células claras es negativa. En la inmunohistoquímica, las células claras son difusamente positivas para la vimentina y negativas para la citoqueratina AE1/AE3, el antígeno de membrana epitelial, el antígeno carcinoembrionario y el HMB-45 (melanoma humano negro 45).2,3 Las células claras suelen ser positivas para el CD68, el factor XIIIa y el NKI/C3 (anti-CD63), pero también pueden ser negativas. La proteína S-100 suele ser negativa pero puede ser positiva de forma focal.

Figura 1. Proliferación de células claras de tamaño variable de una pápula fibrosa de células claras con erosión epidérmica focal y vasos ectásicos (H&E, aumento original ×20).

Figura 2. Células con citoplasma vacuolado claro y núcleos blandos desplazados excéntricamente en una pápula fibrosa de células claras (H&E, aumento original ×200).

Figura 3. Estroma abundantemente fibroso que separa las células claras en grupos y unidades individuales en una pápula fibrosa de células claras (H&E, aumento original ×40).

El diagnóstico diferencial de las pápulas fibrosas de células claras es amplio, pero incluye razonablemente el nevus de células globo, el hidradenoma de células claras y la metástasis cutánea del carcinoma de células renales (convencional) de células claras (CCR). El melanoma maligno de células globo no se tiene muy en cuenta en el diagnóstico diferencial porque suele presentar un crecimiento invasivo, atipia citológica y mitosis, que no son rasgos morfológicos característicos de las pápulas fibrosas de células claras.

Un nevus de células globo puede ser difícil de distinguir de una pápula fibrosa de células claras en una tinción rutinaria con hematoxilina y eosina (Figura 4); sin embargo, los núcleos de un nevus de células globo tienden a ser más redondeados y a estar situados en el centro. Cualquier anidación o nido de células de nevus convencionales en la dermis también ayuda a diferenciar un nevus de células globo de una pápula fibrosa de células claras. La inmunotinción difusamente positiva para la proteína S-100 también es indicativa de un nevus de células globo.

Figure 4. Células claras con núcleos más redondeados y situados en el centro de un nevus de células globo. Obsérvense los melanocitos adyacentes (H&E, aumento original ×40).

El hidradenoma de células claras está formado predominantemente por células con citoplasma claro y pequeños núcleos oscuros que pueden imitar estrechamente una pápula fibrosa de células claras (figura 5), pero a menudo muestra una segunda población de células con núcleos más vesiculares y citoplasma eosinófilo oscuro. Son comunes los espacios quísticos que contienen material hialino y focos de cambio escamoide, junto con ocasionales luces tubulares que pueden ser prominentes o discretas. Además, las células tumorales del hidradenoma de células claras muestran inmunotinción positiva para marcadores epiteliales (por ejemplo, citoqueratina AE1/AE3, CAM5.2).

Figura 5. Población dual de células (claras y oscuras) del hidradenoma de células claras (H&E, aumento original ×100).

La metástasis cutánea del CCR es poco frecuente y suele presentarse clínicamente como una lesión mayor que una pápula fibrosa de células claras. Las células del ccRCC tienen un citoplasma claro de moderado a abundante y núcleos con diversos grados de pleomorfismo (Figura 6). La tinción de ácido-Schiff periódico demuestra la presencia de glucógeno intracitoplasmático. El estroma es abundantemente vascular y se observan con frecuencia células sanguíneas extravasadas. En la inmunohistoquímica, las células tumorales del CCRc se tiñen positivamente para la citoqueratina AE1/AE3, CAM5.2, antígeno de membrana epitelial, CD10 y vimentina.

Figura 6. Células claras y red vascular del carcinoma de células renales de células claras (convencional) (H&E, aumento original ×100).