Lo que todo médico debe saber:

Aunque el cáncer de pulmón es la causa más común de lesiones malignas en los pulmones, muchas otras neoplasias pulmonares malignas y benignas pueden simular un cáncer de pulmón primario. Es importante distinguir las diferentes etiologías porque el tratamiento varía mucho, desde la observación para los granulomas o hamartomas hasta la cirugía para neoplasias como el tumor carcinoide y la metástasis solitaria. En el caso de algunas neoplasias, como las que afectan al colon o al riñón, el tratamiento de las metástasis pulmonares múltiples puede ser la resección, pero la quimioterapia puede ser la mejor opción para otras neoplasias. Por lo tanto, existe una clara necesidad de un diagnóstico definitivo.

Clasificación:

Los granulomas, la causa más común de los nódulos pulmonares benignos, suelen estar relacionados con una infección previa. El siguiente tumor benigno más común es el hamartoma, que es un tejido mesenquimal compuesto por proporciones variables de músculo liso, tejido conectivo, cartílago y grasa. El tumor fibroso solitario, antes llamado mesotelioma localizado benigno, es un crecimiento de células fusiformes que se cree que es de origen fibroblástico y que surge de la pleura. No está relacionado con la exposición al amianto y la mayoría son benignos, pero se ha observado una recidiva local en el 10% al 15% de los casos después de la resección.

El tumor miofibroblástico inflamatorio (TMI), antes llamado pseudotumor inflamatorio o granuloma de células plasmáticas, es una proliferación de células fusiformes miofibroblásticas con un infiltrado linfoplasmocítico acompañante. Los TMI tienen un potencial biológico intermedio de recidiva o diseminación tras su extirpación.

Los tumores malignos primarios poco frecuentes del pulmón incluyen el carcinoide (tumor neuroendocrino) y los tumores de las glándulas salivales de carcinoma adenoide quístico y carcinoma mucoepidermoide. Los tumores carcinoides bronquiales representan del 2% al 5% de todas las neoplasias pulmonares y el 20% de todos los tumores carcinoides. Los tumores de las glándulas salivales del árbol traqueobronquial son histológicamente similares a sus homólogos de las glándulas salivales y son menos frecuentes que los tumores carcinoides. Los carcinomas mucoepidermoides son los más raros. El linfoma primario puede localizarse en el pulmón. Otros tumores primarios raros del pulmón incluyen varios sarcomas, condroma, meningioma, blastoma pleuropulmonar, neurofibromas, carcinomas pleomórficos, carcinomas de células fusiformes, carcinomas de células gigantes y carcinomascomas, y otras lesiones diversas.

En base a los informes de autopsias, las metástasis pulmonares ocurren en el 33% al 50% de todas las neoplasias malignas no pulmonares. La mayoría de las metástasis son causadas por las neoplasias comunes, incluyendo el carcinoma de mama, pulmón, colorrectal, próstata y células renales. Otras neoplasias primarias con tendencia a las metástasis pulmonares son el melanoma, los sarcomas y los tumores de tiroides y de células germinales.

¿Está seguro de que su paciente tiene una neoplasia pulmonar? ¿Qué debe esperar encontrar?

Los síntomas de las lesiones benignas o malignas pueden variar mucho. Muchos pacientes son asintomáticos, incluso cuando la lesión pulmonar es grande, mientras que otros pueden ser muy sintomáticos con una lesión de un cm localizada endobronquialmente o que implique la pared torácica. Los síntomas son inespecíficos y pueden incluir tos, hemoptisis, fiebre/neumonía, dolor o disnea, sibilancias, dependiendo de la localización intratorial de la enfermedad.

Algunos tumores, como el carcinoma adenoide quístico y el carcinoide bronquial, tienen propensión a la tráquea o a los bronquios principales y pueden presentarse con sibilancias, tos o hemoptisis. Las metástasis endobronquiales, que son más frecuentes en los carcinomas de células renales, los melanomas y los linfomas, pueden presentar estos mismos síntomas. Los carcinomas de células escamosas suelen presentar hemoptisis entre 4 y 6 meses después del inicio de los síntomas, debido a la irritación y ulceración de la mucosa. La obstrucción endobronquial por cualquiera de los tumores primarios o metastásicos puede presentarse con síntomas de neumonía, incluyendo fiebre, sudoración y/o pleuresía. Los tumores traqueales, como los neurofibromas primarios, suelen diagnosticarse erróneamente como asma durante muchos meses.

La secreción hormonal ectópica es rara con estos tumores primarios o metastásicos, pero se ha informado de síndrome de Cushing y acromegalia con tumores carcinoides bronquiales. Se ha informado de enrojecimiento y diarrea (síndrome carcinoide) como resultado de la producción excesiva de serotonina con los tumores carcinoides bronquiales, pero estos pacientes suelen tener metástasis hepáticas importantes y el tumor pulmonar suele ser mayor de 5 cm. La osteoartropatía pulmonar hipertrófica, así como el hipocratismo, pueden ocurrir con los tumores fibrosos solitarios hasta en un 20% de los casos, pero por lo demás es infrecuente con las metástasis pulmonares. También se ha observado hipoglucemia con algunos SFT.

Cuidado: hay otras enfermedades que pueden imitar a las neoplasias pulmonares:

Las enfermedades pulmonares granulomatosas son las que más frecuentemente imitan a las neoplasias pulmonares, incluyendo la histoplasmosis, la blastomicosis, la coccidiodomicosis y la tuberculosis. La actinomicosis es otra enfermedad infecciosa que la radiografía confunde frecuentemente con una neoplasia maligna.

La sarcoidosis nodular puede confundirse con una enfermedad metastásica. La vasculitis pulmonar, especialmente la granulomatosis de Wegener, puede presentarse con enfermedad pulmonar nodular con o sin síntomas constitucionales. La neumonía organizativa criptogénica (antes conocida como BOOP) puede presentarse con fiebre, malestar general y un único nódulo o múltiples nódulos pulmonares que son indistinguibles de una enfermedad primaria o metastásica.

¿Cómo y/o por qué desarrolló el paciente una neoplasia pulmonar?

Se ha planteado la hipótesis de que las células tumorales circulantes que tienen una mayor predilección por hacer metástasis en el pulmón expresan genes que permiten a las células atravesar las paredes de los capilares y llegar a los pulmones de forma selectiva mediante la alteración del microambiente. El tabaquismo no es un factor predisponente para ninguno de los tumores de pulmón, salvo el cáncer de pulmón primario, que se trata en otro apartado.

¿Qué individuos tienen mayor riesgo de desarrollar una neoplasia de pulmón?

Los tumores carcinoides bronquiales son más frecuentes en las mujeres. Aunque no existe una asociación clara entre los tumores carcinoides bronquiales y el tabaquismo, múltiples estudios muestran que entre un tercio y dos tercios son fumadores. Los tumores de células germinales malignos se limitan casi exclusivamente a los varones, pero la etiología de estos tumores es desconocida.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a hacer el diagnóstico y cómo debe interpretar los resultados?

Los granulomas pulmonares son la secuela de una infección previa y, por lo general, todos los cultivos de esputo o sangre son negativos. En algunos casos, la serología fúngica arroja evidencia de una infección previa, pero esos títulos suelen disminuir con el tiempo y pueden volverse negativos. La mayoría de los tumores carcinoides bronquiales no segregan hormonas, pero si hay rubor y/o diarrea (síndrome carcinoide), el nivel de 5-HIAA en orina de veinticuatro horas puede estar elevado, aunque no es una prueba sensible. Ocasionalmente, la serotonina en orina puede ser valiosa.

Con poca frecuencia, los tumores carcinoides pueden producir ACTH (corticotropina) o CRH (hormona liberadora de corticotropina), lo que da lugar al síndrome de Cushing. En raras ocasiones, los tumores carcinoides pueden producir la hormona del crecimiento y causar acromegalia. La gonadotropina coriónica humana y/o la alfafetoproteína pueden estar elevadas en el suero de los pacientes con tumores de células germinales.

¿Qué estudios de imagen serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de una neoplasia pulmonar?

Muchos de estos tumores pulmonares son visibles en las radiografías de tórax. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) de tórax generalmente proporciona mejores detalles y ayuda a separar la infección del tumor en muchos casos. En el caso de las metástasis pulmonares, la TC puede revelar muchas más lesiones de las que se aprecian en la radiografía estándar. La TC es excelente para detectar lesiones importantes de las vías respiratorias que con frecuencia no se aprecian en la radiografía de tórax. En el caso de los tumores carcinoides bronquiales, la tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodeoxiglucosa (FDG) puede ser ávida para las masas atípicas y tener una débil captación para los tumores típicos. En ciertos casos de tumores que están engranados con la vasculatura adyacente, el mediastino o el entorno vertebral, la RMN puede ser más útil para determinar la arquitectura del tumor.

¿Qué estudios diagnósticos pulmonares no invasivos serán útiles para hacer o descartar el diagnóstico de una neoplasia pulmonar?

Un análisis de sangre de PPD o Quantiferon es útil para hacer o descartar la tuberculosis, pero ninguno es absolutamente sensible o específico. La serología fúngica es frecuentemente, pero no siempre, positiva a las pocas semanas de la infección inicial. En el caso de los tumores carcinoides bronquiales, los análisis de sangre u orina para corticotropina, 5-HIAA o serotonina pueden sugerir el diagnóstico en el paciente ocasional con el síndrome clínico apropiado. Los análisis de sangre para HCG o AFP son frecuentemente positivos en pacientes con tumores de células germinales malignos. La mayoría de los tumores comentados en este capítulo no tienen pruebas de sangre, orina o esputo asociadas que sean altamente específicas o sensibles para un diagnóstico concreto.

¿Qué procedimientos diagnósticos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de una neoplasia pulmonar?

La broncoscopia fibroóptica con BAL, los cepillados y las biopsias transbroncoscópicas probablemente hagan el diagnóstico de un agente infeccioso como la histoplasmosis o la blastomicosis. Si los frotis de BAL no son diagnósticos, es probable que los cultivos sean positivos en siete a catorce días cuando la etiología es fúngica. Dependiendo del tamaño de la(s) lesión(es), los cepillados y/o la biopsia pueden arrojar el diagnóstico de una neoplasia específica.

El diagnóstico broncoscópico es mucho mayor si se visualiza una lesión endobronquial. Si la broncoscopia no es diagnóstica, la biopsia transtorácica con aguja arroja un diagnóstico tisular en el 80% al 90% de las veces con la mayoría de las lesiones malignas. Los tumores fibrosos solitarios y los tumores miofibroblásticos inflamatorios son difíciles de diagnosticar mediante una biopsia con aguja. Varias de las lesiones comentadas sólo pueden diagnosticarse con una biopsia por VATS o una resección definitiva.

La llegada de la broncoscopia guiada por imagen ha permitido al neumólogo entrenado tomar muestras de legiones pulmonares periféricas. Un ensayo aleatorio específico informó de un aumento del rendimiento diagnóstico con el uso de la navegación broncoscópica virtual de hasta el 80% desde el 67%. Otro estudio no mostró ninguna diferencia.

¿Qué estudios patológicos/citológicos/genéticos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de una neoplasia pulmonar?

La presencia de granulomas no caseificantes en la biopsia es útil para sugerir una enfermedad infecciosa o granulomatosa. La presencia de estos granulomas es inusual cuando la etiología es un tumor maligno. Del mismo modo, la presencia de tinción inmunohistoquímica positiva para S-100 es significativa para un neurofibroma. En el caso de los tumores fibrosos solitarios, los patólogos intentan definir los tumores como benignos o malignos basándose en la cantidad de actividad mitótica, la presencia de necrosis, el tamaño del tumor, el aumento de la celularidad, el pleomorfismo nuclear y la invasión del estroma. En última instancia, el diagnóstico de un tumor primario maligno o benigno depende de la interpretación anatomopatológica de una biopsia adecuada o de una muestra resecada.

Si se decide que el paciente tiene una neoplasia pulmonar, ¿cómo se debe tratar al paciente?

Cuando el clínico está seguro del diagnóstico y no están causando síntomas, muchas lesiones benignas como los granulomas y los hamartomas pueden ser simplemente observadas. La mayoría de las demás neoplasias solitarias benignas o malignas se tratan mejor con resección quirúrgica. Muchas lesiones metásticas solitarias se tratan mejor quirúrgicamente, ya que a menudo no se sabe con certeza antes de la operación si la lesión solitaria es una metástasis aislada o un nuevo cáncer de pulmón primario.

La cirugía también puede estar indicada para las metástasis pulmonares múltiples, como las de células renales, el cáncer de colon y los sarcomas, pero esa decisión se toma mejor en función de cada caso. Para los pacientes con neoplasias malignas que no son médicamente aptos para la cirugía, se debe considerar la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) si la lesión es de 5 cm o menos. Ocasionalmente, varios nódulos metastásicos pueden tratarse simultáneamente con SBRT.

¿Cuál es el pronóstico de los pacientes tratados de las formas recomendadas?

Los tumores carcinoides bronquiales típicos se curan generalmente con resección con una supervivencia a diez años del 80% al 90%. Los tumores carcinoides atípicos tienen una supervivencia global a cinco años del 50%. Los estudios de la literatura muestran que la escisión radical con muestreo de los ganglios linfáticos mediastínicos es más eficaz para el tumor carcinoide típico, mientras que la lobectomía con disección de los ganglios linfáticos mediastínicos se recomienda para el carcinoide atípico. Los carcinomas adenoides quísticos pueden curarse con cirugía, pero tienen tendencia a presentar múltiples recidivas locales antes de desarrollar metástasis a distancia. La tasa de supervivencia a cinco y diez años de los pacientes con enfermedad resecable es del 70% y el 60%, respectivamente, frente a las tasas de supervivencia del 50% y el 30%, respectivamente, de los pacientes con enfermedad irresecable.

Los tumores fibrosos solitarios se curan generalmente con la resección, pero aproximadamente el 10% puede desarrollar una recidiva local. Del mismo modo, los TMI se curan generalmente sólo con resección local, y tienen una supervivencia del 90% a los 5 años, pero la recurrencia local o de la enfermedad a distancia ha sido bien documentada. En los pacientes que no son candidatos a la cirugía, hay datos inconsistentes con el uso de glucocorticoides, radioterapia y quimioterapia. En ciertos pacientes con una mutación de la tirosina quinasa del linfoma anaplásico (ALK), el crizotinib ha mostrado cierto beneficio. Las metástasis pulmonares solitarias, especialmente el carcinoma de colon o de células renales metastásico, tienen una tasa de supervivencia a los 5 años de entre el 25% y el 35%.

Los resultados de la resección de otras metástasis solitarias o metástasis múltiples varían enormemente, dependiendo de la biología del tumor primario y de las localizaciones posteriores de las metástasis. Algunas lesiones pulmonares metastásicas, especialmente los tumores de células germinales, el cáncer de mama y otras neoplasias, responden al tratamiento sistémico cuando se ha identificado una mutación conductora, como la mutación BRAF en el melanoma y la mutación EGFR en el adenocarcinoma de pulmón.

¿Qué otras consideraciones existen para los pacientes con neoplasias pulmonares?

No existen predisposiciones genéticas a las neoplasias comentadas en esta sección, con la posible excepción de los tumores carcinoides bronquiales, que se asocian ocasionalmente a MEN1. La mayoría de los tumores carcinoides bronquiales ocurren en pacientes que no tienen NEM1.