HORA DE LA VISITA: 8:30 a 9:15 a.m.

SUBJETIVO: La paciente fue acompañada a esta sesión por su padre. Sigue teniendo un periodo de adaptación de 2 días tras volver de las visitas a domicilio. El padre está preocupado porque algo está pasando. No entiende por qué. Se habló con él sobre la necesidad de la continuidad de los cuidados. Está de acuerdo. La paciente continuaría en tratamiento de forma regular. La paciente estuvo de acuerdo en que estaría dispuesta a participar en el tratamiento. Continuaremos trabajando a través de la terapia de juego para ayudar a la paciente a expresar cualquier preocupación potencial que tenga.

OBJETIVO: La paciente estaba tranquila y cooperativa y mantenía un buen contacto visual. Habla dentro de los límites normales. No hay evidencia de psicosis. El contenido del pensamiento estaba centrado en las preguntas de la entrevista. El estado de ánimo del paciente era ansioso con afecto congruente. El paciente estaba alerta y orientado x3. La atención y la concentración son correctas. La perspicacia y el juicio eran adecuados. La memoria parece estar intacta.

Evaluación: El paciente está bien, no está seguro de cuáles son los ajustes. Es de esperar que la cuestión tenga que ver con una transición normal. Obviamente, al padre le preocupa que tal vez sea un proceso demasiado estresante y que, como resultado del estrés, se produzca un cambio en el comportamiento. Esperamos poder trabajar con el paciente y descubrir más a fondo cuál es el problema y esperamos que no sea de gran preocupación y, por lo tanto, podamos tener una resolución al respecto.

DIAGNÓSTICO: Trastorno de adaptación (309.9).

PLAN: Ver al paciente en 2-4 semanas.

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HORA DE LA VISITA: 9:45 a 10:30 a.m.

SUBJETIVO: El paciente vuelve al tratamiento y fue capaz de discutir el ciclo de la ira con bastante detalle. Sigue teniendo algunas dificultades en cuanto a las tareas, en particular para lavar el césped, la ropa y los platos cuando se le asigna. Discutimos el plan conductual detallado con la madre y el paciente, ambos están de acuerdo. No está al tanto de sus horas de servicio comunitario y se le indicó que necesita traer un informe escrito sobre cuántas horas ha completado. Dio negativo en el análisis de drogas, y su padre sigue fuera de casa, y cree que es mejor que así sea ya que se siente más cómodo comunicándose abiertamente con su madre cuando el padre no está cerca.

OBJETIVO: El paciente estaba tranquilo, cooperativo y mantenía un buen contacto visual. El habla estaba dentro de los límites normales. No hay evidencia de psicosis. El contenido del pensamiento se centró en las preguntas de la entrevista. El estado de ánimo del paciente era ansioso con afecto congruente. El paciente estaba alerta y orientado x3. La atención y la concentración son buenas. La perspicacia y el juicio son buenos. La memoria parece estar intacta.

Evaluación: El paciente está estable, lo hizo bien con el recuerdo del ciclo de la ira. Necesita ser más complaciente con su madre en casa. Me preocupa su comportamiento desafiante opositor con respecto a cosas simples como las tareas domésticas. Que el paciente se comporte de esa manera mientras está en libertad condicional es preocupante. Esperemos que responda de forma más inteligente y sea coherente. Discutiremos la situación con más detalle en las sesiones de seguimiento.

DIAGNOSIS:
1. Trastorno de adaptación (309.9).
2. Trastorno oposicionista desafiante (313.8).

PLAN: Ver al paciente en 2-4 semanas.

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HORA DE LA CITA: 8:30 a 9:15 de la mañana.

SUBJETIVO: La paciente sigue incómoda y no cumple con el tratamiento. Está tomando Risperdal, Zoloft y Aldoril. Ella nunca se calentó para estar en esta sesión de terapia. Discutimos el hecho de que podría ser ventajoso que ella no continúe en el tratamiento aquí, sino que busque un tratamiento en otro lugar o lo abandone. La madre de la paciente está algo frustrada pero comprende el hecho de que nada positivo va a salir de la situación, ya que ella se niega a cumplir con el tratamiento. Por lo tanto, los servicios de terminación se producirá.

Objetivo: El paciente estaba tranquilo y cooperativo. Mantenía un buen contacto visual. El habla estaba dentro de los límites normales. No hay evidencia de psicosis. El estado de ánimo del paciente es neutro, de rango completo. Afecto apropiado. El paciente está alerta y orientado x3. La atención y la concentración son correctas. La perspicacia y el juicio son adecuados. La memoria parece estar intacta.

Evaluación: La paciente no ha estado interesada en la terapia. Su madre la obliga a asistir. Como resultado, no se ha hecho ningún progreso significativo. La paciente no quiere continuar y parece inútil tratar de forzarla a hacerlo, más bien permitirle tener cierta independencia, tomar esta decisión y tal vez buscar tratamiento en otro lugar o regresar en una fecha posterior. La madre finalmente aceptó.

DIAGNÓSTICO:
1. Trastorno de adaptación (309.9.
2. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (314.01).

PLAN: Ver a la paciente según su propia programación.