Artículo de investigación – Journal of Orthopedic Surgery and Rehabilitation (2017) Volume 1, Issue 1

Neuralgia safena de la rodilla.

*Autor correspondiente: Mirko Velickovic
Departamento de Cirugía Ortopédica Traumatología Deportiva y Cirugía Traumatológica Hospital Municipal de Wolfenbüttel Alemania

Fecha de aceptación: 03 de marzo de 2017

Citación: Velickovic M, Ballhause TM. Neuralgia safena de la rodilla. J ortho Rehab Surg. 2017;1(1):15-18

Abstract

El atrapamiento del nervio safeno y su rama infrapatelar es una causa frecuentemente ignorada de dolor persistente en la rodilla. En particular, con el dolor neuropático persistente en la articulación de la rodilla después de lesiones o cirugías, el médico debe tener en cuenta las lesiones del nervio safeno o del IPBSN

Anatomía

El safeno es la rama más larga del femoral y es un nervio puramente sensorial. Surge de las raíces lumbares 3ª y 4ª. Como se ha mencionado es una rama exclusivamente sensorial. Suministra la articulación temática de la rodilla y la sensación cutánea del aspecto temático de la rodilla, la pierna y el tobillo. Los recorridos incluyen la proximidad de los vasos femorales subsartorios. Este cazacanales está formado por una banda fibrosa que se extiende entre el vasto medial y el aductor mayor. En este punto es el más susceptible de ser atrapado. El entra en el canal aductor y luego cruza el músculo aductor. El canal del aductor o canal del cazador es un túnel muscular en el muslo. Está delimitado por el músculo sartorio en la parte anterior, el músculo vasto medial en la parte lateral y los músculos aductor largo y aductor mayor en la parte posterior y contiene la arteria y la vena femoral y la safena. El techo del canal de caza es una banda fibrosa que une el vasto medial y el aductor mayor (Figura 1). Dentro del canal el es vulnerable al atrapamiento. Desciende por la cara medial de la rodilla y sale del canal aductor. Medial de la rodilla la rama infrapatelar se divide de la.

Figura 1: Curso de la safena , el canal del cazador está marcado con el número 1, el número 2 representa el IBPSN.

Incidencia y etiología

La incidencia del IBPSN depende del tipo de cirugía de rodilla realizada. En general, las incisiones mediales y horizontales tienen un mayor riesgo de lesionar el IPBSN. Tanto Mochizuki como Mistry informaron de que en todos los casos después de una artroplastia total de rodilla los pacientes se quejaban de algún déficit sensorial. En un estudio de Ganzone et al., el 53% mostró una pérdida sensorial parcial o completa tras la artrotomía medial, pero todos los pacientes sufrieron algunas alteraciones, especialmente al arrodillarse. Hunter et al. obtuvieron resultados bastante similares con una incidencia global del 89%. La lesión del IPBNS tras la reconstrucción del LCA es bien conocida y oscila, dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada, entre el 50% con la técnica de autoinjerto óseo del tendón y entre el 30% y el 59% con la técnica de extracción de los isquiotibiales. La incidencia de lesiones iatrogénicas en la IPBSN después de una artroscopia de rodilla se ha descrito entre el 12% y el 84%, e incluso el clavado de la tibia en caso de fractura de la parte inferior de la pierna con una incisión vertical como punto de entrada provoca un déficit sensorial en el 60% de los casos y puede ser el motivo de un dolor crónico en la parte anterior de la rodilla. En principio, se pueden distinguir las lesiones exógenas de las endógenas (iatrogénicas). Las lesiones iatrogénicas son la causa más común. Especialmente después de la cirugía ortopédica de la rodilla, como la extracción de los tendones de los isquiotibiales para la reconstrucción del LCA, la artroplastia total de rodilla y la artroscopia de la rodilla, pueden producirse daños en la safena o en el IBPSN. . También hay que mencionar las lesiones de la vena safena al extraerla para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria. Los factores exógenos son menos frecuentes. Los factores desencadenantes pueden ser caídas sin complicaciones y, en el transcurso de días, semanas o meses, se producen hinchazones, hematomas o formación de cicatrices que conducen al atrapamiento de la vena safena. Son raras las causas infecciosas, como el herpes simple o la mononeuropatía en el herpes zoster, así como los tumores, como el aschwannoma o los neurofibromas, que se desarrollan en el curso de la enfermedad. En la literatura se han descrito neuralgias safenas espontáneas (no traumáticas). En pacientes de edad avanzada, siempre hay que considerar una causa isquémica. En caso de intoxicación, la rabdomiólisis concomitante puede conducir a un aumento de volumen del músculo dañado y, por lo tanto, también ejercer presión sobre el.

Síntomas

Los pacientes afectados se quejan de dolor neuropático (quemante o electrizante) en la zona de la safena que es el aspecto temático del muslo. En caso de disección del IBPSN hay una pérdida local de la sensibilidad de la parte anteromedial de la rodilla hasta la parte medial de la pierna. La intensificación del dolor puede ser provocada por actividades como arrodillarse, subir escaleras o incluso la marcha normal, ya que esas actividades comprimen adicionalmente el. A veces los pacientes desarrollan una distrofia simpática refleja. No hay alteraciones motoras.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza principalmente mediante una encuesta de anamnesis y un examen clínico. En el caso del atrapamiento hay un dolor agudo a nivel del canal de Hunter que puede ser provocado por la presión (signo de Hofmann Tinel) (Figura 2)Los exámenes electrofisiológicos sirven principalmente para excluir otras causas de dolor, ya que las amplitudes son pequeñas y a menudo no son reproducibles. En la región del signo de Tinel positivo, se puede realizar una anestesia local con lidocaína al 1%. Una reducción del dolor del 50% confirma el diagnóstico. Una prueba de provocación del dolor puede utilizarse para determinar la presencia de una neuropatía de la safena. El paciente se encuentra de lado, con la cadera extendida y en abducción y la rodilla flexionada (Figuras 3-6) La imagen de la safena en la RM suele ser difícil, ya que tiene una morfología plana. Pero se pueden encontrar signos indirectos de compresión, como cicatrices, hematomas o inflamación del tejido circundante. La rama infrapatelar es demasiado pequeña para obtener imágenes directas.

Figura 2:Pruebas clínicas que incluyen el signo de Hoffmann-Tinel.

Figura 3:Prueba de provocación del dolor.

Figura 4: Resonancia magnética axial de la rodilla que muestra la inflamación y el edema alrededor de la safena.

Figura 5: Hilo dental de la safena: Técnica para estirar y liberar la que está comprimida o atrapada por el tejido cicatricial circundante.

Figura 6: Técnica de deslizamiento de la safena: Deslizamiento del dentro de los tejidos a medida que las articulaciones adyacentes se mueven ayudando a liberar el del atrapamiento.

Terapia

Las opciones de tratamiento incluyen la fisioterapia, la liberación miofascial, la terapia de vibración, la técnica de deslizamiento de acupuntura, el uso de hilo dental. Las técnicas de deslizamiento y flossing se refieren a ejercicios que ayudan a restablecer el movimiento entre un y sus tejidos blandos circundantes y pueden ayudar a resolver incluso el dolor crónico de la parte inferior de la pierna que no ha respondido a la terapia convencional. El afectado puede ser bloqueado mediante la infiltración con un anestésico local. De este modo, se puede comprobar de antemano el éxito del procedimiento y confirmar el diagnóstico. También es útil un tratamiento farmacológico con AINE o fármacos con efecto neuropático, como la amitriptilina, la gabapentina o la pregabalina. La neurolisis y la descompresión del está indicada en un síndrome de compresión resistente al tratamiento de la safena en el canal de Hunter. La indicación de la neurolisis también se aplica al estrechamiento inducido por la cicatrización. En el preoperatorio se marca con un bolígrafo el punto de dolor para poder marcar la incisión posterior.Tras la incisión cutánea se realiza una disección a través de la fascia superficial seguida de la exposición del músculo sartorio. Se libera el margen posterior del músculo y se mantiene a un lado con un retractor.Esto proporciona una visión clara del canal del cazador. Después de cortar el techo, se pueden ver los vasos femorales y la safena. En el caso de la rama infrapatelar, se recomienda la denervación selectiva. Se examina, se diseca y se hunde el muñón proximal en un músculo para evitar un nuevo crecimiento de un neuroma.

Discusión

El atrapamiento de la safena y de su rama infrapatelar es una causa frecuentemente ignorada de dolor persistente en la rodilla.El atrapamiento primario de la safena es muy infrecuente, lo más común es que se produzca después de un traumatismo o de cirugías. Debido a su curso anatómico a través del canal de Hunter, incluso un pequeño traumatismo puede provocar inflamación, hematoma y atrapamiento cicatricial de la safena en el canal de Hunter. Dado que las causas del atrapamiento, como la hinchazón o el hematoma, son en principio autolimitadas, siempre se recomienda la terapia conservadora; en caso de dolor crónico está indicada la operación. Sin embargo, se han descrito causas raras de atrapamiento de la safena, como los tumores malignos, por lo que los médicos deben ser conscientes de las causas raras que pueden ser detectadas por la RM. La disección quirúrgica del NPSB es una complicación bien conocida después de las cirugías de rodilla.Pekala et al. postularon que toda intervención quirúrgica realizada en la cara anteromedial de la rodilla está asociada a un riesgo de lesión iatrogénica del NPSB. Esto puede conducir a la pérdida local de sensibilidad en la parte inferior de la pierna, al dolor neuropático o a la formación de un neurinoma doloroso y a la distrofia simpática refleja. La lesión del IBPSN es una causa importante de dolor en la parte anterior de la rodilla y de dolor al arrodillarse, y siempre debe tenerse en cuenta después de cualquier intervención quirúrgica. SegúnHaviv et al. la lesión del IPBNS tras la reconstrucción del LCA es bien conocida y oscila, dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada, hasta el 50% con la técnica de autoinjerto óseo del tendón y entre el 30 y el 59% con la técnica de extracción de los isquiotibiales. . La incidencia de lesiones iatrogénicas en la IBPSN tras la artroscopia de rodilla se ha registrado entre el 12% y el 84% . El IBPSN se extiende horizontalmente, por lo que se recomiendan incisiones cutáneas horizontales para no lesionarlo. En el diagnóstico diferencial del dolor anterior de rodilla, que se observa con frecuencia después de una artroplastia total de rodilla, debe considerarse el dolor neuropático como resultado de una lesión de la safena o del IPBSN. Una vez que se ha realizado un diagnóstico clínico de atrapamiento de la safena, es obligatorio realizar más pruebas diagnósticas. El atrapamiento de la safena puede coexistir con otras patologías, por lo que las molestias pueden confundirse fácilmente con la artrosis. La inyección local puede ayudar a confirmar el diagnóstico o incluso a proporcionar un alivio sintomático prolongado. La imagen directa de la RMN no es posible en la mayoría de los casos. La anamnesis y la exploración física suelen hacer sospechar un atrapamiento de la rama infrapatelar de la safena al evaluar a los pacientes con dolor en la cara medial de la rodilla. Los cirujanos deben ser conscientes de que los síntomas graves pueden surgir incluso semanas o meses después de las cirugías o incluso de pequeños traumatismos que provocan la compresión de la safena. Para minimizar el riesgo de daños en el IPBSN, el cirujano debe utilizar una incisión oblicua lo más corta posible durante la extracción del tendón de la corva. A pesar de los resultados quirúrgicos, la lesión de la IPBSN afecta a la calidad de vida y puede provocar insatisfacción.

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