Resumen

La neumonía por Candida es una de las más difíciles de todas las infecciones por Candida. Las reglas para un enfoque diagnóstico práctico y preciso son esquivas. Dado que Candida spp. son colonizadores asintomáticos frecuentes del tracto respiratorio superior, especialmente entre los pacientes hospitalizados, el valor predictivo de los cultivos de esputo e incluso broncoalveolares para la invasión pulmonar real por cándida es muy bajo. Además, a los médicos les gustaría distinguir la neumonía por Candida hematógena relacionada con la candidiasis invasiva de la infección pulmonar aislada. Sin embargo, en la práctica clínica tal discriminación es muy difícil.

No obstante, para que esta discusión tenga sentido, deben aplicarse algunas normas. Las siguientes definiciones han sido propuestas por diferentes autores y las utilizaremos aquí:

• La neumonía primaria por Candida se refiere a las infecciones invasivas limitadas a los pulmones . La neumonía por aspiración y la neumonía broncopulmonar también se han utilizado para implicar el mismo proceso, pero estos términos enfatizan los mecanismos fisiopatológicos implicados . Esta entidad, como es de esperar, se asocia a condiciones que favorecen la aspiración (por ejemplo, alteración del estado mental) y a la colonización del tracto respiratorio superior.
• La neumonía secundaria por Candida se refiere a la afectación pulmonar debida a la diseminación hematógena en el entorno de una de las formas de candidiasis invasiva. Esta entidad, aunque a menudo se documenta en la autopsia, suele estar completamente enmascarada por las otras manifestaciones de la candidiasis invasiva.

Epidemiología

La verdadera incidencia de la neumonía primaria por Candida es desconocida. Sin embargo, dos estudios exhaustivos que analizaron la neumonía primaria por Candida informaron de una incidencia del 0,2 y el 0,4{64e6c1a1710838655cc965f0e1ea13052e867597ac43370498029d1bc5831201} en pacientes con cáncer a los que se les realizó una autopsia. Hasta 1993, sólo se habían descrito 55 casos de evidencia inequívoca de neumonía primaria por Candida en la literatura inglesa. Buscando en la literatura más reciente, sólo se encontró un caso adicional .

En cambio, el pulmón está siempre entre los tres órganos más frecuentemente implicados en los pacientes que mueren con candidiasis invasiva .

Frecuencia de al menos algún grado de afectación pulmonar en pacientes que mueren con candidiasis invasora
Referencia	N	Rango	Frecuencia({64e6c1a1710838655cc965f0e1ea13052e867597ac43370498029d1bc5831201})
Inmunocomprometidos
Bodey et al.	265	1ª	42
Hughes et al.	109	1ª	81
Maksymiuk et al.	46	1ª	50
Neonatal
Knox et al.	25	1ª	72
Quirúrgica
Bernhardt et al.	14	3ª	21
Gaines et al.	42	2ª	29
Mixta
Louria et al.	19	1ª	47
Myerowitz et al.	39	1ª	62
Parker et al.	25	2ª	48

Neumonía por Candida y especies de Candida

Basado en los datos de Masur et al. y Haron et al. , C. albicans explica entre el 40 y el 70{64e6c1a1710838655cc965f0e1ea13052e867597ac43370498029d1bc5831201} de los casos de neumonía primaria . C. tropicalis y C. parapsilosis son las especies no albicans más frecuentes implicadas en los casos de neumonía primaria por Candida. La distribución de especies para la neumonía secundaria seguirá la de (A):candidemia.

Manifestaciones clínicas

De nuevo, nos remitimos a las series de Masur et al. y Haron et al. Los pacientes con neumonía primaria o por aspiración suelen estar gravemente enfermos, con insuficiencia orgánica múltiple y algún grado de alteración del estado mental . Clínicamente, los síntomas más comunes son fiebre, taquipnea, disnea y dolor torácico. La neumonía secundaria por Candida se presentará como parte del complejo de síntomas relacionados con el episodio concomitante de candidiasis invasiva. La afectación pulmonar suele ser inaparente.

Estrategias diagnósticas específicas

La neumonía por Candida es extremadamente difícil de diagnosticar antemortem. Los cultivos de esputo o de muestras broncoscópicas (cuantificadas o no) son ambos malos predictores de la invasión tisular . Por ejemplo, Kontoyiannis et al. estimaron el valor predictivo positivo de un cultivo de esputo y/o BAL positivo en sólo un 42{64e6c1a1710838655cc965f0e1ea13052e867597ac43370498029d1bc5831201} . Sin embargo, el valor predictivo negativo de un cultivo negativo en este estudio controlado por autopsia fue del 93{64e6c1a1710838655cc965f0e1ea13052e867597ac43370498029d1bc5831201}, lo que sugiere que un cultivo negativo debería disminuir la sospecha de candidiasis pulmonar.

No existe un patrón radiológico claro que sea indicativo de una neumonía cándida primaria o secundaria. Muchos de los pacientes tendrán radiografías de tórax normales. Cuando la radiografía es anormal, los hallazgos más frecuentes son infiltrados bilaterales intersticiales o alveolares en forma de parches. Sin embargo, también se han descrito lesiones quísticas, masas cavitadas y derrames pleurales exudativos.

Histopatología

El diagnóstico de la neumonía por Candida sólo puede establecerse sólidamente con una muestra histopatológica. Los hallazgos esperados en el examen microscópico de los casos de neumonía primaria por Candida son:

1. evidencia de aspiración: presencia de elementos orofaríngeos como partículas de alimentos y células escamosas que yacen libremente dentro del lumen de los bronquios y los alvéolos y
2. evidencia de invasión de Candida en la pared bronquial, con o sin desprendimiento del epitelio respiratorio.

Los hallazgos clásicos de la neumonía secundaria por Candida son:

1. microabscesos con pseudohifas que penetran en los vasos sanguíneos (capilares, arteriolas y pequeñas arterias), MÁS
2. evidencia de pseudohifas de Candida que invaden el intersticio pulmonar y las vías respiratorias.

Terapias

No hay datos sobre el uso de ningún fármaco antifúngico en particular ni de ningún régimen concreto para el tratamiento de la neumonía primaria o secundaria por Candida. Los conceptos utilizados para el tratamiento de la candidiasis invasiva son presumiblemente válidos para las infecciones pulmonares.