Artículo original

Motivo del retiro del catéter de Hickman en pacientes sometidos al trasplante de células-tronco hematopoético

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN, Universidad de São Paulo en la Facultad de Enfermería de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIPh.D., Facultad, Departamento de Enfermería General y Especializada, Universidad de São Paulo en la Facultad de Enfermería de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIIEspecialista en Hematología, Especialista en Laboratorio, Universidad de São Paulo en la Facultad de Enfermería de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil
IVProfesor Adjunto, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (DF), Brasil
VMD. Coordinador de la Unidad de Trasplante de Médula Ósea, Universidad de São Paulo en la Escuela de Medicina de Ribeirão Preto Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil; Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna, Universidad de São Paulo en la Escuela de Medicina de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil

Autor Correspondiente

ABSTRACT

OBJETIVO: Identificar las razones para la retirada del primer catéter de Hickman implantado en pacientes sometidos a trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, los microorganismos implicados en la aparición de la infección y el tiempo de permanencia del catéter.
METODOS: Se realizó un estudio transversal y retrospectivo. La muestra consistió en 57 receptores de trasplantes. Para llevar a cabo la revisión de las historias clínicas, se elaboró un instrumento que contenía variables relacionadas con la identificación del paciente, el tiempo de uso del catéter, el motivo de retirada y los microorganismos aislados.
RESULTADOS: Entre los motivos de retirada del catéter, la infección frecuente (49%) fue el más común; el microorganismo Stenotrophomonas maltophilia (25%) fue el más frecuentemente aislado.
CONCLUSIONES: Debido a la alta incidencia de complicaciones infecciosas que conlleva la retirada del catéter de Hickman, es fundamental estandarizar los cuidados del catéter para el equipo sanitario, los pacientes y sus cuidadores.

Palabras clave: Bone marrow transplantation; Hematopoietic stem cell transplantation; Central venous catheterization; Nursing care

RESUMEN

OBJETIVO: Identificar los motivos del retiro del primer catéter de Hickman implantado en pacientes sometidos al transplante de células-tronco hematopoéticas alogénico, los microorganismos involucrados en la ocurrencia de infección y el tiempo de permanencia del catéter in situ.
MÉTODOS: Estudio transversal retrospectivo. La muestra estuvo constituída por 57 historias clínicas de pacientes transplantados. Para la obtención de los datos, se elaboró un instrumento conteniendo variables relativas a la identificación del paciente, tiempo de permanencia del catéter, motivo del retiro y microorganismo aislado.
RESULTADOS: Entre los motivos del retiro del catéter, se destacó como el más frecuente la infección (49%). El Stenotrophomonas maltophilia (25%) fue el microorganismo identificado con mayor frecuencia.
CONCLUSIONES: Frente a la elevada incidencia de complicaciones infecciosas que llevan al retiro del catéter de Hickman, se hace necesaria una patronización de cuidados relacionados a ese catéter, tanto para el equipo de salud como para el paciente y su cuidador.

Descriptores: Trasplante de médula ósea; Trasplante de células madre hematopoyéticas; Cateterismo venoso central; Atención de enfermería

INTRODUCTION

Today, hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is indicated to reestablish hematopoiesis or treat malign diseases through intravenous stem cell infusion(1).

Although this treatment mode represents a possibility to increase the patient’s survival time, or even to cure the disease, it is considered a risky procedure due to the complications, whose frequency depends on the transplantation type, the patient’s age and clinical condition(2).

El TCH puede ser alogénico, cuando el donante del injerto es un familiar o no, autólogo cuando el donante es el propio paciente, o singénico, cuando el donante es un hermano gemelo monocigótico. Se destaca que el TCMH alogénico implica un mayor riesgo de infección debido a la presencia de neutropenia prolongada, como consecuencia de altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia de cuerpo entero, uso de inmunosupresores para evitar el rechazo del injerto y enfermedad injerto contra huésped(1).

Independientemente del tipo de HSCT que se indique -, autólogo, alogénico o singénico, los pacientes son sometidos a la implantación de un catéter permanente, generalmente un catéter Hickman, antes del inicio del régimen de acondicionamiento. Este dispositivo es una adaptación del catéter de una sola luz(3), utilizado para la infusión de nutrición parenteral prolongada, cuyo calibre y número de lúmenes se incrementaron en respuesta a las necesidades terapéuticas de los clientes sometidos a HSCT(4).

Está indicado porque dispensa la punción percutánea, permite la monitorización de la presión venosa central, la infusión simultánea de grandes cantidades de fluidos, la extracción de sangre para pruebas de laboratorio, además de garantizar la infusión de células madre sin comprometer el injerto(5).

A pesar de las diferentes ventajas, se pueden describir algunas complicaciones post-implante de este dispositivo, como infección, oclusión, embolia y trombosis, entre otras(6). Se observa que alrededor de un 30% de estas complicaciones pueden dar lugar a la retirada precoz del catéter(7). Además, se sabe que la infección relacionada con el catéter Hickman puede agravar el estado de los pacientes sometidos a HSCT(5). Se destaca que, cuando este dispositivo se retira precozmente, es decir, antes del injerto de médula ósea, puede ser necesario un nuevo catéter.

Es sumamente relevante que el personal de enfermería responsable de la manipulación diaria del catéter Hickman conozca los principales motivos que llevan a la retirada de este dispositivo, para que pueda planificar y poner en práctica acciones que garanticen su tiempo de permanencia y minimicen los riesgos del paciente.

Por ello, el objetivo de este estudio fue identificar los motivos de retirada del primer catéter Hickman implantado en pacientes de HSCT alogénico y, en caso de infección, identificar los microorganismos implicados y el tiempo de permanencia del catéter in situ.

METODOS

Se realizó un estudio transversal retrospectivo en una unidad especializada en HSCT alogénico de un hospital público general del interior del Estado de São Paulo, con posee los requisitos estándar que el Sistema Único de Salud (SUS) sugiere para el registro de los servicios de HSCT.

La muestra del estudio comprendió los expedientes de pacientes de HSCT alogénico que cumplían los siguientes criterios de inclusión: edad de 18 años o más, sometidos a HSCT alogénico por primera vez, entre 2003 y 2007, y cuyo catéter Hickman fue implantado en condiciones asépticas en el centro quirúrgico. Se excluyeron cinco expedientes con información incompleta o ilegible.

Entre enero de 2003 y diciembre de 2007, 62 pacientes fueron sometidos a HSCT alogénico, 57 de los cuales cumplían con los criterios de inclusión.

La aprobación del estudio se obtuvo de la Junta de Revisión Institucional del hospital del estudio (Protocolo nº 3797/2007). Para la recogida de datos, mediante la consulta de los expedientes de los pacientes, se utilizó un instrumento previa validación por parte de tres enfermeras expertas en HSCT, con variables relativas a la identificación del paciente, el tiempo de permanencia del catéter, el motivo de la retirada del catéter (infección del sitio de salida, infección del túnel, infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, fiebre persistente sin foco de infección, mal posicionamiento, fin del tratamiento, tracción accidental del catéter y muerte) y el microorganismo aislado en caso de infección relacionada con el catéter.

La base de datos se estructuró y analizó mediante el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 10.0 para Windows. El análisis descriptivo de los datos se realizó mediante frecuencias absolutas y relativas, tendencia central (media y mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar, mínimo y máximo).

RESULTADOS

Como se presenta en la Tabla 1, predominó el género masculino (63%). La edad media fue de 36 años (DE ± 12,36). La patología de base más frecuente (30%) fue la leucemia mieloide aguda (LMA).

El menor tiempo de permanencia del catéter fue de 1 día y el mayor de 203 días. La mayoría de las retiradas (76%) del primer catéter Hickman se produjeron en los 60 días siguientes a la implantación, con un tiempo medio de permanencia de 45,16 días.

El motivo más frecuente de retirada fue la infección relacionada con el catéter (49%), el 7% estuvo relacionado con la infección del lugar de salida, el 14% con la infección del túnel y el 28% con la infección del torrente sanguíneo.

Entre los microorganismos identificados mediante hemocultivo de los pacientes a los que se les retiró el catéter de Hickman por infección del torrente sanguíneo (ISC) relacionada con el catéter, se comprobó que el 100% eran bacterias gramnegativas, siendo Stenotrophomonas maltophilia (25%) la más frecuente (Tabla 2). Todos los casos de BSI se diagnosticaron en los 90 días posteriores al HSCT.

DISCUSIÓN

En la actualidad, la leucemia mieloide aguda (LMA) es una enfermedad de base que está más indicada para el HSCT alogénico en adultos. Este tratamiento es el más eficaz para combatir esta enfermedad(8). Estos datos coinciden con los hallazgos del presente estudio, en el que la principal indicación para el TCMH alogénico fue la LMA, cuya tasa de ISB relacionada con el catéter es mayor que la de los pacientes con tumores sólidos, ya que, en esos pacientes, el catéter venoso central implica la necesidad de un mayor número de manipulaciones del mismo(9).

En el presente estudio, la infección fue el principal motivo de retirada del catéter, lo que también se ha puesto de manifiesto en otros estudios con pacientes oncohematológicos o no(7,10-13).

El TCMH alogénico, cuyo procedimiento terapéutico implica altas dosis de quimioterapia, destaca entre los factores que contribuyen a los niveles de incidencia de infecciones relacionadas con el catéter Hickman(11). Además, la manipulación del dispositivo es señalada como un importante factor de riesgo para el desarrollo de infecciones relacionadas con el catéter, principalmente en pacientes con catéteres venosos centrales tunelizados, como el catéter de Hickman(12). Cabe destacar que las infecciones que se producen en una fase tardía tras el periodo de inserción del catéter no pueden asociarse únicamente a la cirugía. Por el contrario, también hay que tener en cuenta el mantenimiento y la manipulación del catéter por parte del equipo multiprofesional(11-12). Esto revela la importancia de la formación de las personas que manipulan el catéter, en el hospital y también en casa, así como la necesidad de adoptar un cuidado meticuloso con el catéter de Hickman para prevenir las infecciones.

Una revisión bibliográfica sobre los cuidados de enfermería relacionados con el catéter en pacientes sometidos a HSCT evidenció estrategias de control de infecciones, tales como: el uso de catéteres infundidos en antimicrobianos, protocolos de permeabilidad intraluminal para reducir la formación de coágulos de sangre y biofilms, y el uso de técnicas asépticas para su manipulación(13).

Otros estudios(12-13) evaluaron la incidencia de infección relacionada con el catéter Hickman (IRC) en pacientes sometidos a altas dosis de quimioterapia y HSCT alogénico, identificando tasas de IRC del 9,7% y del 3,1%, cuyos episodios fueron responsables de la reducción del tiempo de permanencia del catéter. Los autores destacaron la importancia de los cuidados juiciosos para el mantenimiento y la manipulación del catéter Hickman con vistas al control y la prevención de infecciones. Cabe destacar la importancia de la formación del equipo a través de programas de educación permanente.

Aunque se cuestione la eficacia de la formación de los profesionales para el cuidado de los catéteres como método preventivo(14), no se puede prescindir de las inversiones en la adopción de medidas preventivas que contribuyan a la reducción de las tasas de infección por CVC. En ese sentido, los estudios afirman que las intervenciones de enfermería para la prevención de infecciones en pacientes con cáncer no son una constante entre las prácticas profesionales(13,15) y defienden que la intervención basada en la educación entre los diferentes grupos profesionales implicados en el cuidado de los pacientes puede ponerse en práctica con éxito para reducir las tasas de infección(15).

En una revisión bibliográfica integradora sobre el catéter de Hickman en HSCT, se incluyó una categoría específica sobre la manipulación, el manejo, la prevención y el control de las infecciones relacionadas con el catéter de Hickman en pacientes sometidos a HSCT. La mayoría (n=7) de los estudios analizados tenían como objetivo reducir el número de manipulaciones o aperturas del lumen al medio externo, designando la formación del equipo sanitario sobre la manipulación del catéter como una medida eficaz de prevención de infecciones(5).

Respecto al tiempo medio de permanencia del catéter de Hickman, en la literatura(6) se observa un tiempo medio de permanencia in situ de 371 días, excluyendo las complicaciones. En este estudio, por el contrario, el tiempo medio de permanencia del catéter fue de 45,54 días, aunque no se excluyeron las complicaciones.

En un estudio de casos y controles en el que participaron 52 pacientes(16), el periodo medio desde la inserción del catéter hasta el desarrollo de la bacteriemia por S. Maltophilia fue de 60 días, siendo 11 días el más corto y 325 días el más largo de permanencia in situ. Cabe destacar que éste fue el microorganismo más frecuente, lo que podría justificar tiempos de permanencia del catéter inferiores a los 60 días.

En el presente estudio también se observó que el período comprendido entre el primer y el trigésimo día de permanencia del dispositivo fue predominante para el desarrollo de complicaciones que implicaron la retirada del catéter, riesgo que se mantiene hasta el sexagésimo día, siendo la infección del torrente sanguíneo (ISC) el principal motivo. Al comparar estos resultados con la literatura, se observó que algunos investigadores detectaron que el período de aparición de la ISC se produjo dentro de los primeros 30 días después del TCS, lo que implicó una tasa de mortalidad un 20% mayor que en los pacientes que no desarrollaron ISC, aunque el estudio no pretendía identificar el origen de esa infección(17). Por otro lado, otros autores concluyen que las infecciones relacionadas con los CVC parcialmente implantados son poco frecuentes en los primeros 30 días tras su inserción(18). Sin embargo, este nivel es preocupante, teniendo en cuenta que es deseable un tiempo mínimo de permanencia de 60 días tras el TCS, ya que es el principal periodo en el que se producen las complicaciones relacionadas con el trasplante.

Al identificar los microorganismos aislados en hemocultivo en el presente estudio, se observó que, aunque la literatura designa a las bacterias grampositivas como los principales agentes implicados en las infecciones relacionadas con el CVC, en los datos recogidos, este hecho no se confirmó. Las bacterias grampositivas figuran entre las causas aisladas más frecuentes de estas complicaciones, en particular las cepas de Staphylococcus, que son microorganismos procedentes de la microbiota endógena del paciente(13,18-19). Otro dato interesante es que más del 80% de las infecciones en pacientes inmunodeprimidos se atribuyen a la microbiota que coloniza el propio paciente(18).

Como se ha mencionado, estos hallazgos difieren de los resultados obtenidos en los pacientes evaluados, en los que el microorganismo predominante fue una bacteria gramnegativa, Stenotrophomonas maltophilia, con características peculiares que le permiten adherirse y formar biofilm en los catéteres, dando lugar a la infección del mismo(16). Un estudio retrospectivo que incluyó a pacientes hematológicos en fase no neutropénica, con el objetivo de investigar la frecuencia y los microorganismos causantes de las infecciones relacionadas con el catéter de Hickman, subraya el predominio de las bacterias gramnegativas (68%) en estos clientes, entre las que Stenotrophomonas maltoplilia fue la más frecuente(20).

CONCLUSIONES

En este estudio, las complicaciones infecciosas en 28 pacientes fueron las responsables del corto tiempo de permanencia del catéter de Hickman, y también el principal motivo de su retirada. Se destaca que Stenotrophomonas maltophilia (25%) fue el microorganismo más frecuentemente aislado en hemocultivo y que el tiempo medio de permanencia fue de 45,16 días.

Estos resultados del estudio pueden ayudar a comprender las razones de la retirada del catéter de Hickman en pacientes sometidos a HSCT alogénico. Este hecho otorgará a las enfermeras nuevos elementos para la planificación de los cuidados. Así, las intervenciones propuestas se dirigirán específicamente a minimizar la retirada precoz del catéter.

Una posible limitación del estudio se debe a que el lugar de estudio cuenta con tres camas de trasplante y una de rehospitalización, lo que da lugar a un número reducido de sujetos durante el periodo de estudio. Además, el hecho de que la unidad de trasplante forme parte de un gran hospital universitario terciario puede limitar la comparación de estos resultados con los de otras instituciones sanitarias.

A pesar de las limitaciones, este estudio permitió identificar los motivos de retirada de catéteres y los microorganismos más frecuentes aislados en hemocultivo, lo que puede contribuir a establecer medidas de prevención de infecciones.

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