Aparna Schweitzer a, Manas K Akmatov a & Gérard Krause a

a. Centro Helmholtz para la Investigación de Infecciones (HZI), Inhoffenstraße 7, Brunswick 38124, Alemania.

Correspondencia a Aparna Schweitzer (correo electrónico: ).

(Enviado: 09 de junio de 2016 – Versión revisada recibida: 25 de octubre de 2016 – Aceptada: 28 de noviembre de 2016 – Publicada en línea: 26 de enero de 2017.)

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2017;95:199-209G. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.178822

Introducción

La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) sigue contribuyendo sustancialmente a la carga mundial de morbilidad.1,2 El riesgo de desarrollar el VHB crónico está inversamente relacionado con la edad de adquisición de la infección.3,4 La inmunización es la medida más eficaz para prevenir la transmisión del VHB.5,6 En 2014, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reafirmó la necesidad de que las vacunas contra la hepatitis B se conviertan en una parte integral de los calendarios nacionales de inmunización.7 La OMS recomienda una dosis al nacer dentro de las 24 horas siguientes al nacimiento para prevenir la transmisión perinatal y horizontal temprana del VHB.8 La dosis al nacer debe ir seguida de 2 o 3 dosis de vacunas monovalentes o multivalentes contra la hepatitis B.8

Las estimaciones de cobertura de vacunación de la OMS y del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) captan la proporción de niños vacunados en grupos de edad específicos. Sin embargo, estas estimaciones proporcionan poca información sobre la medida en que las vacunas se administran a tiempo y tienden a subestimar la susceptibilidad a la infección por el VHB en una población.9-11 En la práctica, es más probable que las vacunas se reciban tarde que temprano.12,13 Cuando la vacunación contra la hepatitis B se retrasa, los niños no reciben una protección adecuada cuando son más vulnerables. Además, al aumentar el periodo de susceptibilidad a la infección,8 las vacunaciones tardías aumentan el riesgo de infección por el VHB14 y, por tanto, el riesgo de cronicidad. Además, el retraso de una dosis puede dar lugar a retrasos en las siguientes,15 ampliando así el periodo de riesgo. Esto tiene importantes implicaciones en los países donde la infección por el VHB es muy endémica. En esta situación, la vacunación de recuperación de los niños de más edad tiene un impacto relativamente escaso porque es posible que ya estén infectados cuando se presenten a la vacunación.8

Existen múltiples opciones para incorporar las vacunas contra la hepatitis B a los programas nacionales de inmunización y la elección del calendario de vacunación depende principalmente de consideraciones programáticas.8 Desde el punto de vista de las políticas, se necesitan datos de un gran número de países para evaluar el impacto de los calendarios de vacunación contra la hepatitis B existentes y los tipos de vacunas en el momento de la vacunación contra la hepatitis B. Hasta ahora, los análisis de la vacunación contra la hepatitis B han tenido un alcance limitado16-18 y no han abordado este aspecto. Las encuestas demográficas y de salud (EDS) proporcionan datos sobre la vacunación infantil basados en tarjetas de vacunación y en entrevistas a las madres. Los datos recopilados a través de las EDS son representativos a nivel nacional y se consideran los mejores datos disponibles sobre la cobertura de la vacunación.19 Se estimó la cobertura y el momento de la vacunación, y se examinó el impacto de los calendarios de vacunación contra la hepatitis B y los tipos de vacunas en el momento de la vacunación en los países para los que los datos de las EDS estaban disponibles públicamente.

Métodos

Diseño del estudio

Los detalles completos de los métodos de las EDS se han comunicado en otra parte.20,21 Los datos de las EDS sobre la vacunación contra la hepatitis B estaban disponibles para 54 países. Para cada país, se utilizó la encuesta más reciente disponible hasta finales de 2015. Se excluyeron siete encuestas debido a que los datos estaban incompletos o a que no se registraron las fechas de forma estándar. Por lo tanto, se incluyeron 47 países con años de encuesta que van de 2005 a 2014. Se agruparon los países en función de su calendario de vacunación y del tipo de vacuna (monovalente o combinada) en uso (Tabla 1, disponible en http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). En los países que habían modificado sus calendarios antes de la encuesta DHS, limitamos nuestros análisis al calendario de vacunación más establecido.

• Tabla 1. Características de fondo y muestreo para los 47 países de ingresos bajos y medios encuestados, según el calendario nacional de vacunación contra la hepatitis B
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Identificamos y analizamos las dosis individuales de vacunas según el calendario nacional de vacunación del país respectivo. Para evaluar la cobertura de vacunación, se utilizaron sólo las vacunaciones documentadas (con o sin fechas específicas marcadas) para cada dosis de vacuna. La cobertura de vacunación se clasificó como completa si el niño estaba registrado como totalmente inmunizado con tres o cuatro dosis de la vacuna según el calendario nacional de vacunación del país. La cobertura de vacunación se clasificó como incompleta si alguna de las dosis recomendadas se registraba como 0 (no administrada), incluso cuando faltaban datos sobre otras dosis.8 Se excluyeron los niños menores de 12 meses para evitar el inconveniente de las observaciones censuradas. El denominador para la cobertura fue la muestra de la EDS de niños supervivientes nacidos en los últimos 5 años antes de la encuesta (o a veces 3 años, dependiendo del intervalo de la EDS). Para abordar el posible sesgo del recuerdo materno,24,25 se estimó la cobertura bruta de vacunación y la integridad (de la tarjeta de vacunación más el recuerdo materno).

Para evaluar el momento de la vacunación, se compararon las fechas de vacunación registradas de cada niño con las recomendadas en el calendario nacional de vacunación del país. La edad de vacunación se determinó restando la fecha de nacimiento del niño de las fechas de vacunación válidas. Las vacunas se clasificaron como oportunas si se administraban dentro de las 4 semanas de la edad recomendada, o retrasadas si se administraban más de 4 semanas después de la edad recomendada. Se calculó el porcentaje de niños que recibieron vacunas retrasadas u oportunas. El denominador para el cálculo de la oportunidad incluyó a los niños vacunados de forma temprana, es decir, antes de la edad recomendada. Los calendarios nacionales de vacunación a menudo no especifican cuándo administrar la dosis de vacuna al nacer.26 Por lo tanto, definimos una dosis al nacer oportuna como la recibida dentro de los 7 días posteriores al parto, basándonos en la evidencia sobre la prevención eficaz de la transmisión perinatal de la hepatitis B.27 También calculamos las estimaciones basándonos en la recomendación de la OMS de administrar la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento.8

Análisis estadístico

Realizamos todos los análisis con las funciones de encuesta del software estadístico Stata, versión 14 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos de América), utilizando un nivel de significación de ≤ 0,05.

Tuvimos en cuenta el complejo diseño de la encuesta DHS y utilizamos los pesos de la muestra proporcionados en los conjuntos de datos disponibles. Mediante correlaciones de rango de Spearman, se analizó la relación entre el momento de la vacunación y la cobertura de la tercera dosis de la vacuna en todos los países.

A continuación, se utilizaron modelos de regresión logística multivariable binaria para calcular las odds ratio ajustadas (aOR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para investigar el impacto del calendario de vacunación y el tipo de vacuna en el momento de la vacunación contra la hepatitis B. Las vacunas se dicotomizaron como retrasadas u oportunas. Se construyeron modelos agrupados para dos resultados: retraso de la primera dosis y retraso de la tercera dosis. Las principales variables independientes fueron la semana recomendada del calendario de vacunación y el tipo de vacuna (monovalente o combinada). Se clasificaron los calendarios de vacunación notificados de la siguiente manera: a partir del nacimiento, es decir, ≤ 1 semana de edad (categoría de referencia), 4, 6, 9 y 13 semanas, respectivamente. Se incorporaron covariables elegidas por sus asociaciones posibles o demostradas con las medidas de vacunación.16,28 En un modelo agrupado adicional, se evaluó el impacto del momento de la primera dosis en el momento de la tercera dosis. La variable dependiente fue el momento de la tercera dosis y la principal variable independiente fue el momento de la primera dosis.

Resultados

Se analizaron los datos de 211 643 niños de entre 12 y 60 meses de edad que tenían registros válidos de la fecha de nacimiento y la fecha de la entrevista de la madre. La mediana del año de la encuesta fue 2012 (rango intercuartil, IQR: 2010 a 2013). Las fechas de vacunación declaradas estaban casi todas completas y eran válidas. En general, se disponía de tarjetas de vacunación para 123 679 (recuento ponderado) de los niños de 12 a 60 meses.

En el momento de las encuestas, 24 países utilizaban el calendario estándar de tres dosis de la vacuna contra la hepatitis B (dosis a las 6, 10 y 14 semanas), cuatro países vacunaban a las 9, 17 y 26 semanas y los países restantes utilizaban otros calendarios de tres dosis, algunos de los cuales incluían una dosis extra al nacer, es decir, cuatro dosis en total (Tabla 1). Trece países informaron de una dosis de vacuna al nacer; ocho incluyeron una dosis al nacer en su esquema de tres dosis y cinco utilizaron un esquema de cuatro dosis. La vacuna combinada, en su mayoría una vacuna pentavalente, se utilizó en 29 países, mientras que la vacuna monovalente se utilizó en 18 países.

La Fig. 1 muestra la distribución conjunta de las edades en el momento de la vacunación de 108 626 (primera dosis) y 101 542 (tercera dosis) niños de entre 12 y 60 meses de edad en el momento de la entrevista de la madre, utilizando sólo los datos de las tarjetas de vacunación. Tanto en la primera como en la tercera dosis, el número de niños vacunados alcanzó un máximo en torno a las edades recomendadas, seguido de colas hacia la derecha, lo que indica retrasos en la vacunación. Los diferentes picos en las distribuciones de la primera y la tercera dosis reflejan la diversidad de los calendarios de vacunación y las edades objetivo recomendadas para estas dosis en los 47 países.

Fig. 1. Edad de administración de la primera y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B para todos los calendarios de vacunación para niños de 12 a 60 meses en los 47 países

Notas: Los datos se extrajeron de la encuesta demográfica y de salud más reciente de cada país (rango de años de la encuesta: 2005-2014). Las fechas de vacunación se basaron únicamente en las fechas de las tarjetas de vacunación. El número total de niños (recuentos ponderados) fue de 108.626 (primera dosis) y 101.542 (tercera dosis).

La cobertura de la dosis de nacimiento osciló entre el 26% y el 99% de los niños en los 13 países que utilizaron esta dosis. El porcentaje de niños que recibieron la dosis de nacimiento a tiempo osciló entre el 23% y el 94% en todos los países (Fig. 2). La proporción de vacunaciones a tiempo fue menor cuando se definió la dosis de nacimiento como administrada dentro de las 24 horas en lugar de dentro de los 7 días siguientes al nacimiento.

Fig. 2. Cobertura y momento de administración de la dosis de nacimiento de la vacuna contra la hepatitis B para niños de 12 a 60 meses en 13 países con calendarios nacionales de vacunación que incluyen una dosis de vacuna al nacer

Notas: Los datos se extrajeron de la encuesta demográfica y de salud más reciente de cada país (rango de años de la encuesta: 2005-2014).
Notas: La cobertura es el porcentaje de niños que reciben la dosis de vacuna al nacer según los datos de la tarjeta de vacunación (fechas de vacunación registradas o vacunación marcada sin fecha de administración). El momento de la vacunación es el porcentaje de niños que reciben la dosis de vacuna al nacer, basado en dos puntos de corte: dentro de los 7 días del nacimiento y dentro de las 24 horas del nacimiento. Los denominadores son los de la Tabla 2 y la Tabla 5 para los países con un esquema de tres dosis y una dosis de vacuna al nacer. Los denominadores para los países con una vacuna de dosis al nacer en un esquema de cuatro dosis, para la cobertura y el calendario respectivamente, fueron los siguientes: Camboya: 2604, 2009; Colombia: 9344, 6860; República Dominicana: 2553, 1372; Perú: 5209, 5165; Sierra Leona: 2560, 943. Las fechas de vacunación se basaron en las observaciones con las fechas de vacunación disponibles registradas en las tarjetas de vacunación.

Cobertura de vacunación

La cobertura para todas las dosis y para la cobertura completa varió mucho, incluso entre los países que siguieron el mismo calendario de vacunación y el mismo tipo de vacuna (Tabla 2, disponible en http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). Por ejemplo, la cobertura completa de los países que utilizaron el calendario de 6, 10 y 14 semanas osciló entre el 13% de Malí y el 93% de Suazilandia. En general, se registró un descenso de la cobertura en particular de la tercera dosis en comparación con la primera, independientemente del calendario de vacunación y del tipo de vacuna utilizado. Esto fue especialmente destacado en algunos países, como Azerbaiyán (donde la cobertura descendió del 69% al 48%) y Costa de Marfil (del 74% al 58%).

• Tabla 2. Cobertura de las dosis de la vacuna contra la hepatitis B para niños de 12 a 60 meses de edad en 47 países de ingresos bajos y medios basada en las tarjetas de vacunación, según el calendario nacional de vacunación contra la hepatitis B
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Retrasos en la vacunación

Observamos una variación sustancial en los retrasos en la recepción de la primera y tercera dosis entre los países que tienen el mismo calendario de vacunación y el mismo tipo de vacuna (Tabla 3). Se observó un descenso en el tiempo de vacunación entre la primera y la tercera dosis, independientemente del calendario de vacunación y del tipo de vacuna en uso.

• Tabla 3. Retrasos en la recepción de las dosis de la vacuna contra la hepatitis B para niños de 12 a 60 meses en 47 países, según el calendario nacional de vacunación contra la hepatitis B
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Para el conjunto de los 47 países, la mediana de los retrasos para la primera dosis de la vacuna fue de 1,0 semanas, y el percentil 75 fue de 3,6 semanas, es decir, en el 25% de los países la mediana de los retrasos fue superior a 3,6 semanas. Para la tercera dosis, los retrasos fueron más del doble (Tabla 4). La distribución por países de las edades de vacunación tenía colas largas, y los retrasos en el percentil 90 eran al menos dos veces mayores que en el percentil 75 (Tabla 5, disponible en http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). En general, los países de la Región de África de la OMS tendían a tener una cobertura de vacunación más baja y un calendario más pobre en comparación con los países de América y Europa. Se registraron retrasos incluso en países con alta cobertura, como Bangladesh y Burkina Faso. Se encontró una débil correlación positiva (Spearman rho = 0,28; P = 0,05) entre el momento de la vacunación y la cobertura. La Fig. 3 muestra el calendario y la cobertura correspondiente de la tercera dosis de la vacuna para cada uno de los 47 países, utilizando los datos de las tarjetas de vacunación.

• Tabla 4. Retrasos en el tiempo de recepción de las dosis de la vacuna contra la hepatitis B para niños de 12 a 60 meses en los 47 países
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• Tabla 5. Tiempo de retraso, en percentiles, en la recepción de las dosis de la vacuna contra la hepatitis B para niños de 12 a 60 meses en 47 países, según el calendario nacional de vacunación contra la hepatitis B
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Fig. 3. Gráfico de dispersión de la cobertura específica de cada país y del momento de administración de la tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B para niños de 12 a 60 meses en 47 países

La tabla 6 (disponible en http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822) muestra las estadísticas descriptivas de la muestra ponderada conjunta utilizada en los modelos de regresión. La tabla 7 muestra los modelos de regresión multivariable agrupados para los retrasos en la primera y tercera dosis. Tras ajustar por covariables, los retrasos en la primera dosis para los calendarios de vacunación que comienzan a las 6 semanas de edad (aOR: 0,81; IC del 95%: 0,75 a 0,88) y a las 9 semanas de edad (aOR: 0,50; IC del 95%: 0,46 a 0,53) fueron menores que para los calendarios de vacunación con una dosis al nacimiento. Los calendarios de vacunación que comenzaban a las 4 semanas y a las 13 semanas de edad tendían a tener mayores probabilidades de retrasos. Las vacunas combinadas tendieron a tener menores probabilidades de retrasos en la primera dosis que la vacuna monovalente (aOR: 0,76; IC del 95%: 0,71 a 0,81). En un modelo agrupado separado, cuando se controló el momento de la recepción de la primera dosis, se observaron mayores probabilidades de retrasos en la tercera dosis si la primera dosis se retrasó que si fue a tiempo (aOR: 22,89; IC del 95%: 20,99 a 24,97).

• Tabla 6. Características descriptivas de los niños de 12 a 60 meses incluidos en el estudio sobre la asociación entre los calendarios de vacunación (tipo de vacuna) y el momento de la vacunación contra la hepatitis B en 47 países
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• Tabla 7. Análisis de regresión combinada multivariable para la asociación entre el calendario de vacunación y el tipo de vacuna en el momento de la vacunación contra la hepatitis B entre los niños de 12 a 60 meses de edad en 47 países
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Discusión

Nuestro análisis de los datos de las encuestas realizadas en 47 países de ingresos bajos y medianos, en los que habitan alrededor de 1.200 millones de personas,29 mostró una amplia variación en la cobertura y el momento de la vacunación contra la hepatitis B en los distintos países. Los resultados ponen de manifiesto diferencias en la aplicación de la vacunación y en el cumplimiento de los calendarios nacionales de inmunización. Esto puede reflejar diferencias en los obstáculos a la inmunización, en las desigualdades en la prestación de servicios sanitarios y en el acceso, ya que los países de ingresos medios-altos tendían a tener una mejor cobertura y calendario que los países de ingresos medios-bajos y bajos. La mayoría de los países tuvieron una cobertura bastante alta (> 80%), en particular para la primera dosis, y entregaron las vacunas a tiempo. Aunque este resultado es alentador, en la mayoría de los países la cobertura disminuyó y los retrasos aumentaron con las siguientes dosis, independientemente del calendario de vacunación específico de cada país. Lo más importante es que la cobertura de la vacunación fue baja ( 50%)>

A pesar de las recomendaciones de la OMS sobre la vacunación contra la hepatitis B en un plazo de 24 horas,8 sólo 13 países de nuestro análisis informaron de la utilización de una dosis al nacimiento, con amplias variaciones en su cobertura y calendario. Debido a las limitaciones socioculturales, financieras, infraestructurales y logísticas existentes para la administración de la vacuna, muchos países no exigen que la dosis de nacimiento se administre estrictamente dentro de las 24 horas siguientes al nacimiento.26,30 Un reto importante, en particular en los países altamente endémicos y de escasos recursos con una alta proporción de partos en el hogar, es garantizar la administración oportuna de la dosis de nacimiento a cada niño, independientemente del lugar donde nazca.30,31

La mayoría de los países en los que se concentra la epidemia de VHB han adoptado la vacuna combinada de tres dosis administrada a las 6, 10 y 14 semanas.30 Nuestro análisis dio algunos indicios de que los retrasos en la vacunación eran menores con los calendarios de vacunación que empezaban a las 6 o 9 semanas de edad en comparación con los que empezaban a la semana de edad o antes, y con las vacunas combinadas en comparación con las vacunas monovalentes. Esto podría atribuirse a un mayor cumplimiento por parte de los receptores de las vacunas debido al menor número de inyecciones y a la reducción de las visitas necesarias a los centros de salud.32 Dicho esto, la administración de vacunas combinadas a las 6 o 9 semanas de edad, aunque es rentable y sencilla, no puede prevenir la transmisión vertical y horizontal temprana.30

Se ha sugerido que, debido a las rutas predominantemente horizontales de transmisión del VHB en África, el beneficio de implementar una dosis al nacimiento no justificaría las inversiones financieras, de recursos humanos y de infraestructura necesarias.33 Esto se basa en la premisa de que la transmisión perinatal no es un factor importante en la transmisión del VHB debido a la menor prevalencia de positividad del antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) en las mujeres embarazadas en África. Sin embargo, los estudios sugieren que hasta el 38% de las mujeres africanas embarazadas con VHB crónica son positivas al HBeAg y, por lo tanto, corren un alto riesgo de transmitir la infección a sus bebés.34-36 Los datos sobre la epidemiología del VHB, en particular las vías de transmisión,30 y sobre los beneficios de la vacunación con dosis al nacer son escasos en África.37 Sin embargo, en nuestra opinión, los beneficios de administrar una dosis al nacer en el entorno africano merecen ser considerados, debido a la elevada carga de la infección por el VHB2 y al conocido alto riesgo de infección y cronicidad asociado a las infecciones perinatales y horizontales tempranas. Desde el punto de vista de las políticas, es importante examinar los modos actuales de transmisión del VHB a nivel de país junto con los calendarios de vacunación existentes, de modo que las recomendaciones puedan adaptarse a los patrones de transmisión de la enfermedad existentes.

Encontramos un menor cumplimiento de los calendarios nacionales para la segunda y la tercera dosis de la vacuna y una débil correlación del calendario con la cobertura. Esto implica que, incluso en países con una cobertura relativamente alta, los niños que logran una vacunación completa pueden pasar un periodo de tiempo considerable sin protección o con protección incompleta. Esto es especialmente preocupante en países con una alta carga de infección.3

Nuestro análisis también indica que es más probable que la tercera dosis de la vacuna se retrase entre los que recibieron una primera dosis retrasada. Esto sugiere que dar prioridad a las primeras vacunas a tiempo podría resultar en la recepción oportuna de las dosis sucesivas38 y evitar los retrasos que requerirían regímenes de recuperación. Dadas las dificultades existentes para proporcionar la vacunación contra la hepatitis B en entornos con pocos recursos, los regímenes de recuperación podrían disminuir la probabilidad de completar a tiempo la serie de vacunación contra la hepatitis B.38,39 Esto subraya la necesidad de incorporar el seguimiento del momento de la vacunación, además de la cobertura, en los programas de vacunación.

La interrupción de las vías de transmisión del VHB justifica la aplicación de estrategias integrales para prevenir la transmisión de madre a hijo y proporcionar una inmunoprofilaxis adecuada y oportuna a los recién nacidos40 y a los lactantes.41,42 En entornos remotos y con recursos limitados, la integración de la administración de vacunas con partos domiciliarios asistidos y el empleo de estrategias fuera de la cadena de suministro podrían ser posibles soluciones para mejorar la cobertura de vacunación oportuna.43-45 Además, los modelos matemáticos, calibrados según la epidemiología del VHB específica de cada país, podrían ser útiles para cuantificar la carga de infección atribuible al retraso en la vacunación. En este contexto, podrían desarrollarse modelos para evaluar las infecciones y muertes evitadas al priorizar las vacunaciones oportunas que utilizan calendarios de vacunación alternativos y diversas estrategias de alcance.

Limitaciones

La principal limitación de este análisis está relacionada con los datos disponibles de las EDS. Los años de las encuestas variaron sustancialmente entre los países y, por lo tanto, se justifica la precaución al interpretar las comparaciones internacionales.20 La mayoría de las encuestas se realizaron bastante recientemente -la mediana del año de la encuesta fue 2012- y proporcionan información útil sobre la calidad (calendario) y la cantidad (cobertura) de los programas actuales de vacunación contra la hepatitis B. Sin embargo, algunas de las encuestas más antiguas, sobre todo en la República de Moldavia y Suazilandia, pueden no reflejar la situación actual.

La distribución de las edades en el momento de la vacunación son sólo indicadores crudos de la cuestión del calendario, ya que la contribución de cada país se determinó por el tamaño de su muestra de la encuesta, que varió entre los países y no reflejó el tamaño real de la población.

Nuestras estimaciones de cobertura varían en cierta medida de las estimaciones disponibles46 debido a algunos aspectos de nuestro método: el uso de los datos de la encuesta DHS, los grupos de edad incluidos y la dependencia de las vacunaciones documentadas. No se disponía de datos prospectivos de encuestas múltiples para la mayoría de los países. Por lo tanto, no pudimos evaluar los cambios temporales en las medidas de vacunación y los efectos de los cambios en los calendarios de vacunación o los tipos de vacunas en los resultados estudiados. Además, algunos calendarios de vacunación incluidos en el análisis fueron utilizados sólo por un pequeño número de países, lo que impidió sacar conclusiones sobre los efectos de calendarios específicos. Limitamos nuestro análisis a los calendarios de vacunación establecidos. Esto podría dar lugar a subestimaciones o sobreestimaciones en función de la adopción de nuevas vacunas y calendarios por parte de los países. No se dispuso de datos sobre los proveedores de servicios de vacunación, lo que podría haber aportado información valiosa sobre la cuestión del calendario de vacunación contra la hepatitis B.

Excluimos del análisis las vacunaciones no documentadas y, por lo tanto, la cobertura y los retrasos pueden estar subestimados, ya que no se captaron las vacunaciones no documentadas, incluidas las tarjetas de vacunación perdidas o extraviadas.19 La información sobre la vacunación se basó sólo en el recuerdo materno en aproximadamente el 30% de las observaciones, con cifras más altas en algunos países (como la República Democrática del Congo y Nigeria). Sin embargo, no se detectaron diferencias notables en la cobertura para la mayoría de los países cuando incluimos los informes maternos (los datos están disponibles en el autor correspondiente).

Una desventaja de los estudios transversales es el potencial sesgo de supervivencia. Nuestro análisis no incluyó a los niños fallecidos ya que las encuestas incluidas no registraron datos de vacunación para este subgrupo. Es posible que hayamos sobrestimado ligeramente las medidas de vacunación, ya que es poco probable que los niños fallecidos tengan mejores parámetros de vacunación que los niños supervivientes.47 La naturaleza transversal de los datos también nos impidió hacer inferencias causales. Además, es probable que hubiera una confusión residual que no se ajustó en nuestros modelos. Para permitir análisis más profundos, las futuras encuestas deben incorporar preguntas suficientemente detalladas sobre los obstáculos a la inmunización, por ejemplo, la disponibilidad de vacunas en el sistema sanitario, y sobre las prácticas de vacunación de padres y proveedores.

Por último, los países encuestados no fueron muestreados al azar. Por lo tanto, la validez externa de los resultados para otros países de ingresos bajos y medios podría ser limitada, especialmente para aquellos que utilizan calendarios de vacunación diferentes a los del presente análisis. Los datos disponibles procedían principalmente de países de las Regiones de África, Europa y las Américas de la OMS, con datos limitados de las Regiones del Mediterráneo Oriental, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental.

Conclusión

Las importantes desigualdades en la aplicación y el cumplimiento de los calendarios nacionales de vacunación contra la hepatitis B ponen de manifiesto la necesidad permanente de reforzar los sistemas de inmunización. Las estrategias que se centran en el inicio oportuno de la inmunización contra la hepatitis B podrían conducir a la recepción oportuna de las dosis sucesivas y, por lo tanto, mejorar la cobertura general. Nuestros hallazgos indican que el tiempo debería incorporarse como un indicador de rendimiento de los servicios de inmunización de rutina, como complemento a las evaluaciones de cobertura.

Agradecimientos

Agradecemos el permiso para analizar y publicar los datos de la DHS. Agradecemos a Tom Pullum (DHS), Trevor Croft (DHS), Frank Klawonn (Centro Helmholtz para la Investigación de Infecciones, Brunswick), Colin Sanderson (London School of Hygiene & Tropical Medicine) y Rafael Mikolajczyk (Centro Helmholtz para la Investigación de Infecciones, Brunswick).

Financiación:

Este proyecto fue financiado con fondos intramuros.

Intereses en competencia:

Ninguno declarado.

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