Recomendaciones

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos hace las siguientes recomendaciones:

• La decisión sobre el modo de parto debe tener en cuenta los deseos de la paciente y la experiencia del profesional sanitario.

• Los ginecólogos-obstetras y otros proveedores de atención obstétrica deben ofrecer la versión cefálica externa como alternativa a la cesárea planificada para una mujer que tiene un feto de nalgas único a término, desea un parto vaginal planificado de un feto de presentación de vértice y no tiene contraindicaciones. La versión cefálica externa sólo debe intentarse en entornos en los que los servicios de parto por cesárea estén fácilmente disponibles.

• El parto vaginal planificado de un feto de nalgas único a término puede ser razonable según las directrices del protocolo específico del hospital para la elegibilidad y el manejo del parto.

• Si se planifica un parto vaginal de nalgas, debe documentarse un consentimiento informado detallado, incluyendo los riesgos de que la mortalidad perinatal o neonatal o la morbilidad neonatal grave a corto plazo puedan ser mayores que si se planifica un parto por cesárea.

Hay una tendencia en Estados Unidos a realizar partos por cesárea para fetos únicos a término en presentación de nalgas. En 2002, la tasa de partos por cesárea en mujeres de parto con presentación de nalgas fue del 86,9% 1. El número de profesionales con conocimientos y experiencia para realizar partos vaginales de nalgas ha disminuido. Incluso en los centros médicos académicos en los que el apoyo del profesorado para la enseñanza del parto vaginal de nalgas a los residentes sigue siendo elevado, es posible que el volumen de partos vaginales de nalgas sea insuficiente para enseñar adecuadamente este procedimiento 2.

En el año 2000, los investigadores llevaron a cabo un gran ensayo clínico aleatorio multicéntrico internacional en el que se comparaba una política de parto por cesárea planificada con un parto vaginal planificado (Term Breech Trial) 3. Estos investigadores observaron que la mortalidad perinatal, la mortalidad neonatal y la morbilidad neonatal grave eran significativamente menores en el grupo de parto por cesárea programado en comparación con el grupo de parto vaginal programado (17/1.039 frente a 52/1.039 ), aunque no se observaron diferencias en la morbilidad o mortalidad materna entre los grupos 3. Los beneficios del parto por cesárea planificado se mantuvieron para todos los subgrupos identificados por las variables de referencia (p. ej., mujeres mayores y jóvenes, nulíparas y multíparas, tipo de presentación de nalgas franca y completa). Descubrieron que la reducción del riesgo atribuible al parto por cesárea planificado era mayor entre los centros de los países industrializados con bajas tasas de mortalidad perinatal general (0,4% frente a 5,7%). En los países con bajas tasas de mortalidad perinatal, la reducción del riesgo se debió principalmente a las tasas agrupadas de mortalidad perinatal o neonatal y de morbilidad neonatal grave, más que a las tasas de mortalidad por sí solas (0% frente a 0,6%). Dados los resultados de este ensayo clínico excepcionalmente amplio y bien controlado, el Comité de Práctica Obstétrica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomendó en 2001 que el parto vaginal planificado de nalgas únicas a término ya no era apropiado.

Desde entonces, ha habido publicaciones adicionales que modifican las conclusiones originales del ensayo de nalgas a término de 2000. Los mismos investigadores han publicado tres estudios de seguimiento en los que se examinan los resultados maternos a los 3 meses después del parto, así como los resultados de las madres y los niños 2 años después de los nacimientos 456. A los 3 meses del posparto, el riesgo de incontinencia urinaria era menor para las mujeres del grupo de parto por cesárea planificado; sin embargo, no hubo diferencias a los 2 años. A los 2 años del posparto, la mayoría de las mujeres (79,1%) no informaron de una diferencia en la mayoría de los parámetros maternos, incluyendo la lactancia, el dolor, la depresión, los problemas menstruales, la fatiga y los recuerdos angustiosos de la experiencia del parto 5.

El estudio de seguimiento para abordar los resultados de los niños a los 2 años incluyó 85 centros (con tasas de mortalidad perinatal tanto altas como bajas) que fueron elegidos al inicio del ensayo original. La mayoría de los niños, 923 de 1.159 (79,6%) de los nacidos en el estudio original, fueron evaluados primero mediante un cuestionario de cribado (Ages and Stages) que completaron sus padres 4. Todos los resultados anormales se evaluaron además con una evaluación clínica del neurodesarrollo. El riesgo de muerte o de retraso del neurodesarrollo no fue diferente en el grupo de parto por cesárea planificado en comparación con el grupo de parto vaginal planificado (14 niños frente a 13 niños; riesgo relativo, 1,09; IC del 95%, 0,52-2,30; P=0,85). Hay varias explicaciones para este hallazgo aparentemente contradictorio. El estudio de seguimiento no tenía la potencia suficiente para mostrar un beneficio clínicamente importante del parto por cesárea si esto fuera cierto. Sólo 6 de los 16 niños que murieron en el periodo neonatal procedían de centros que participaron en el seguimiento hasta los 2 años (uno en el grupo de parto por cesárea planificado, cinco en el grupo de parto vaginal planificado), y la mayoría de los niños con morbilidad neonatal grave tras el nacimiento sobrevivieron y se desarrollaron con normalidad. En esta cohorte, 17 de los 18 niños con morbilidad grave en el estudio original eran normales en este seguimiento de 24 meses. Otra explicación es que el uso de datos agrupados de mortalidad y morbilidad en el momento del nacimiento exageró los verdaderos riesgos a largo plazo del parto vaginal 7.

Un reciente informe observacional retrospectivo revisó los resultados neonatales en los Países Bajos antes y después de la publicación del Term Breech Trial 8. Entre 1998 y 2002, nacieron 35.453 bebés a término. La tasa de partos por cesárea en caso de presentación de nalgas aumentó del 50% al 80% en los dos meses siguientes a la publicación del ensayo y siguió siendo elevada. La tasa de mortalidad neonatal combinada se redujo del 0,35% al 0,18%, y la incidencia de los traumatismos del parto notificados disminuyó del 0,29% al 0,08%. Es interesante que también se observó una disminución de la mortalidad en el grupo de partos por cesárea de urgencia y en el grupo de partos vaginales, un hallazgo que los autores atribuyen a una mejor selección de las candidatas al parto vaginal de nalgas.

Los ginecólogos-obstetras y otros proveedores de atención obstétrica deberían ofrecer la versión cefálica externa como alternativa a la cesárea planificada para una mujer que tiene un feto de nalgas único a término, desea un parto vaginal planificado de un feto de presentación de vértice y no tiene contraindicaciones 9. Un metanálisis de ocho ensayos controlados aleatorios demostró que la realización de la versión cefálica externa conllevaba una reducción estadística y clínicamente significativa del parto por cesárea del 43% (IC del 95%, 40-82%), sin diferencias significativas en las complicaciones maternas o fetales 10. Los estudios incluidos en este metanálisis no emplearon analgesia para la versión cefálica externa. Una revisión sistemática y metanálisis de seis ensayos controlados aleatorios encontró que el uso de anestesia epidural o espinal aumentó significativamente la tasa de éxito de la versión cefálica externa del 37,6% al 59,7% (odds ratio, 1,58; IC del 95%, 1,29-1,93), número necesario a tratar=5. La frecuencia de eventos adversos no fue significativamente diferente entre los grupos que recibieron y no recibieron anestesia regional para la versión cefálica externa 11. La versión cefálica externa debe intentarse sólo en entornos en los que los servicios de parto por cesárea estén fácilmente disponibles 9.

El parto vaginal planificado de un feto de nalgas único a término puede ser razonable según las directrices del protocolo específico del hospital tanto para la elegibilidad como para el manejo del parto. Existen muchos informes retrospectivos sobre partos vaginales de nalgas que siguen protocolos muy específicos y observan excelentes resultados neonatales. Un informe señala que 298 mujeres participaron en un ensayo de parto de nalgas por vía vaginal y que no hubo morbilidad ni mortalidad perinatal 12. Otro informe observó resultados similares en 481 mujeres con parto vaginal planificado 13. Aunque no se trata de ensayos aleatorios, estos informes detallan los resultados de protocolos de tratamiento específicos y documentan la seguridad potencial de un parto vaginal en la paciente adecuadamente seleccionada. Los criterios iniciales utilizados en estos informes eran similares: edad gestacional superior a 37 semanas, presentación de nalgas franca o completa, ausencia de anomalías fetales en la ecografía, pelvis materna adecuada y peso fetal estimado entre 2.500 g y 4.000 g. Además, el protocolo presentado por un informe exigía la documentación de la flexión de la cabeza fetal y un volumen de líquido amniótico adecuado, definido como una bolsa vertical de 3 cm 12. No se ofreció la inducción de oxitocina ni el aumento, y se establecieron criterios estrictos para el progreso normal del parto. Si se planifica un parto vaginal de nalgas, debe documentarse un consentimiento informado detallado que incluya los riesgos de que la mortalidad perinatal o neonatal o la morbilidad neonatal grave a corto plazo puedan ser mayores que si se planifica un parto por cesárea.

La evidencia actual demuestra los beneficios a corto plazo en la morbilidad y mortalidad neonatal y materna del parto por cesárea planificado del feto a término con presentación de nalgas. Los beneficios a largo plazo del parto por cesárea planificado para estos niños y mujeres son menos claros 1415. Ofrecer una versión cefálica externa ofrece una oportunidad para reducir potencialmente el parto por cesárea en estos embarazos 1016. Por último, un parto vaginal planificado de un feto de nalgas único a término puede ser razonable según las directrices específicas del hospital 1213. La decisión relativa al modo de parto debe tener en cuenta los deseos de la paciente y la experiencia del profesional sanitario.

A la luz de las recientes publicaciones que aclaran aún más los riesgos a largo plazo del parto vaginal de nalgas, el Comité de Práctica Obstétrica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos emite las siguientes recomendaciones:

• La decisión relativa al modo de parto debe depender de la experiencia del profesional sanitario. El parto por cesárea será el modo de parto preferido por la mayoría de los médicos debido a la disminución de la experiencia en el parto vaginal de nalgas.

• Los obstetras deben ofrecer y realizar la versión cefálica externa siempre que sea posible.

• El parto vaginal planificado de un feto de nalgas único a término puede ser razonable según las directrices del protocolo específico del hospital tanto para la elegibilidad como para el manejo del parto.

• En aquellos casos en los que se persigue el parto vaginal de nalgas, se debe tener mucha precaución y se debe documentar el consentimiento informado detallado de la paciente.

• Antes de embarcarse en un plan de parto vaginal de nalgas, se debe informar a las mujeres de que el riesgo de mortalidad perinatal o neonatal o de morbilidad neonatal grave a corto plazo puede ser mayor que si se planifica un parto por cesárea.

• No hay datos recientes que respalden la recomendación del parto por cesárea a las pacientes cuyo segundo gemelo está en presentación no podálica, aunque está en marcha un gran ensayo controlado aleatorio multicéntrico (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).