ADVERTENCIAS

Incluido como parte de la sección PRECAUCIONES.

Precauciones

Toxicidad fetal

Embarazo Categoría D

El uso de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensinadurante el segundo y tercer trimestre del embarazo reduce la función renal fetal y aumenta la morbilidad y la muerte fetal y neonatal. Los efectos adversos neonatales potenciales incluyen hipoplasia craneal, anuria, hipotensión, insuficiencia renal y muerte. Cuando se detecte un embarazo, interrumpa la administración de MICARDIS HCT lo antes posible.

Las tiazidas atraviesan la barrera placentaria y aparecen en la sangre del cordón umbilical. Las reacciones adversas incluyen ictericia fetal o neonatal y trombocitopenia.

Hipotensión en pacientes con depleción de volumen o de sal

En pacientes con un sistema renina-angiotensina activado, como los pacientes con depleción de volumen o de sal (por ejemplo, los que están siendo tratados con altas dosis de diuréticos), puede producirse hipotensión sintomática tras el inicio del tratamiento con MICARDIS HCT. Corrija la depleción de volumen o de sal antes de la administración de MICARDIS HCT.

Deterioro de la función renal

Los cambios en la función renal, incluyendo la insuficiencia renal aguda, pueden ser causados por fármacos que inhiben el sistema reninangiotensina y por diuréticos. Los pacientes cuya función renal puede depender en parte de la actividad del sistema renina-angiotensina (por ejemplo, pacientes con estenosis de la arteria renal, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva grave o depleción de volumen) pueden tener un riesgo especial de desarrollar oliguria, azotemia progresiva o insuficiencia renal aguda con MICARDIS HCT. Considere la posibilidad de suspender o interrumpir el tratamiento en los pacientes que desarrollen una disminución clínicamente significativa de la función renal con MICARDIS HCT.

Electrolitos y trastornos metabólicos

Los medicamentos, incluido telmisartán, que inhiben el sistema de la terenina-angiotensina pueden causar hiperpotasemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, diabetes o uso combinado con otros bloqueantes de los receptores de angiotensina o inhibidores de la ECA y el uso concomitante de otros medicamentos que aumentan los niveles de potasio en suero.

La hidroclorotiazida puede causar hipopotasemia e hiponatremia. Se ha demostrado que las tiazidas aumentan la excreción urinaria de magnesio; esto puede dar lugar a hipomagnesemia. La hipomagnesemia puede dar lugar a hipopotasemia, que puede ser difícil de tratar a pesar de la repleción de potasio. Vigilar periódicamente los electrolitos séricos.

En los ensayos controlados en los que se utilizó el tratamiento combinado de telmisartán/hidroclorotiazida, ningún paciente al que se le administró 40 mg/12,5 mg, 80 mg/12,5 mg u 80 mg/25 mg experimentó una disminución del potasio ≥ 1,4 mEq/L, y ningún paciente experimentó hipercalemia.

La hidroclorotiazida disminuye la excreción urinaria de calcio y puede causar elevaciones del calcio sérico.

La hidroclorotiazida puede alterar la tolerancia a la glucosa y elevar los niveles séricos de colesterol y triglicéridos.

Puede producirse hiperuricemia o precipitarse una gota franca en ciertos pacientes que reciben tratamiento con tiazidas. Dado que telmisartán disminuye el ácido úrico, telmisartán en combinación con hidroclorotiazida atenúa la hiperuricemia inducida por los diuréticos.

Reacción de hipersensibilidad

Hidroclorotiazida

Las reacciones de hipersensibilidad a la hidroclorotiazida pueden producirse en pacientes con o sin antecedentes de alergia o asma bronquial, pero son más probables en pacientes con dichos antecedentes.

Miopía aguda y glaucoma secundario de ángulo cerrado

La hidroclorotiazida, una sulfonamida, puede provocar una reacción anidiosincrática, que da lugar a una miopía aguda transitoria y a un glaucoma agudo de ángulo cerrado. Los síntomas incluyen la aparición aguda de una disminución de la agudeza visual o de dolor ocular y suelen producirse entre horas y semanas después de la toma del fármaco.El glaucoma agudo de ángulo cerrado no tratado puede conducir a la pérdida permanente de la visión. El tratamiento principal es suspender la hidroclorotiazida lo más rápidamente posible y puede ser necesario considerar tratamientos médicos o quirúrgicos inmediatos si la presión intraocular sigue sin estar controlada. Los factores de riesgo para el desarrollo de un angleclosureglaucoma agudo pueden incluir antecedentes de alergia a las sulfonamidas o a la penicilina.

Lupus eritematoso sistémico

Se ha notificado que los diuréticos tiazídicos causan una exacerbación o activación del lupus eritematoso sistémico.

Pacientes con postimpatectomía

Los efectos antihipertensivos de la hidroclorotiazida pueden potenciarse en el paciente con postimpatectomía.

Información de asesoramiento al paciente

Aconseje al paciente que lea el etiquetado aprobado por la FDA (INFORMACIÓN AL PACIENTE).

Embarazo

Aconseje a las pacientes en edad fértil sobre las consecuencias de la exposición a MICARDIS HCT durante el embarazo. Discutir las opciones de tratamiento con las mujeres que planean quedarse embarazadas. Indique a las pacientes que informen de su embarazo a sus médicos lo antes posible.

Hipotensión sintomática y síncope

Informe a las pacientes de que pueden producirse mareos, especialmente durante los primeros días de tratamiento, y que los comuniquen a su médico. Informe a los pacientes de que la ingesta inadecuada de líquidos, la transpiración excesiva, la diarrea o los vómitos pueden provocar una caída excesiva de la presión arterial, con las mismas consecuencias de aturdimiento y posible síncope.Aconseje a los pacientes que se pongan en contacto con su proveedor de atención sanitaria si se produce un síncope.

Suplementos de potasio

Aconseje a los pacientes que no utilicen suplementos de potasio o sustitutos de sales que contengan potasio sin consultar al proveedor de atención sanitaria que los prescribe.

Miopía aguda y glaucoma secundario de ángulo cerrado

Aconsejar a los pacientes que suspendan MICARDIS HCT y busquen atención médica inmediata si experimentan síntomas de miopía aguda o glaucoma secundario de ángulo cerrado.

Toxicología no clínica

Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad

Telmisartán e hidroclorotiazida

No se han realizado estudios de carcinogenicidad, mutagénesis o fertilidad con la combinación de telmisartán e hidroclorotiazida.

Telmisartán

No se encontraron pruebas de carcinogenicidad cuando se administró telmisartán en la dieta a ratones y ratas durante hasta 2 años. Las dosis más altas administradas a ratones (1000 mg/kg/día) y ratas (100 mg/kg/día) son, en base amg/m², unas 59 y 13 veces, respectivamente, la dosis máxima recomendada en humanos (MRHD) de telmisartán. Se ha demostrado que estas mismas dosis proporcionan exposiciones sistémicas medias al telmisartán > 100 veces y > 25 veces, respectivamente, la exposición sistémica en seres humanos que reciben la MRHD de telmisartán (80 mg/día).

Los ensayos de genotoxicidad no revelaron ningún efecto relacionado con el telmisartán a nivel genético o cromosómico. Estos ensayos incluyeron pruebas de mutagenicidad bacteriana con Salmonella y E.coli (Ames), una prueba de mutación genética con células V79 de hámster chino, una prueba citogenética con linfocitos humanos y una prueba de micronúcleos en ratones.

No se observaron efectos relacionados con el fármaco en el rendimiento reproductivo de ratas macho y hembra a 100 mg/kg/día (la dosis más alta administrada), unas 13 veces, en base a mg/m, la MRHD de telmisartán. Esta dosis en la rata dio lugar a una exposición sistémica media (AUC de telmisartán determinado en el día 6 de gestación) al menos 50 veces la exposición sistémica media en humanos con la MRHD (80 mg/día).

Hidroclorotiazida

Los estudios de alimentación de dos años de duración en ratones y ratas realizados bajo los auspicios del Programa Nacional de Toxicología (NTP) no descubrieron pruebas de un potencial carcinógeno de la hidroclorotiazida en ratones hembra (a dosis de hasta aproximadamente 600 mg/kg/día) o en ratas macho y hembra (a dosis de hasta aproximadamente 100 mg/kg/día). Sin embargo, el NTP encontró pruebas equívocas de hepatocarcinogenicidad en ratones machos.

La hidroclorotiazida no fue genotóxica in vitro en el ensayo de mutagenicidad de Ames de las cepas TA 98, TA 100, TA 1535, TA 1537 y TA 1538 de Salmonella typhimurium y en el ensayo de aberraciones cromosómicas en ovarios de hámster chino (CHO), o in vivo en ensayos que utilizan cromosomas de células germinales de ratón, cromosomas de médula ósea de hámster chino y el gen del rasgo letal excesivo ligado al sexo de Drosophila. Se obtuvieron resultados positivos en el ensayo de intercambio de cromátidas hermanas de CHO (clastogenicidad), en el ensayo de células de linfoma de ratón (mutagenicidad) y en el ensayo de no disyunción de Aspergillus nidulans.

La hidroclorotiazida no tuvo efectos adversos sobre la fertilidad de ratones y ratas de ambos sexos en estudios en los que estas especies fueron expuestas, a través de su dieta, a dosis de hasta 100 y 4 mg/kg, respectivamente, antes del apareamiento y durante la gestación.

Toxicidad para el desarrollo

Se realizó un estudio de toxicidad para el desarrollo en ratas con dosis de telmisartán/hidroclorotiazida de 3,2/1,0, 15/4,7, 50/15,6 y 0/15,6mg/kg/día. Aunque las dos combinaciones de dosis más altas parecían ser más tóxicas (disminución significativa del aumento de peso corporal) para las madres que cualquiera de los fármacos por separado, no parecía haber un aumento de la toxicidad para los embriones en desarrollo.

No existe experiencia clínica con el uso de telmisartán en mujeres embarazadas. No se observaron efectos teratogénicos cuando se administrótelmisartán a ratas preñadas a dosis orales de hasta 50mg/kg/día y a conejas preñadas a dosis orales de hasta 45 mg/kg/día. En los conejos, se observó letalidad embrionaria asociada a la toxicidad materna (reducción del aumento de peso corporal y del consumo de alimentos) a 45 mg/kg/día (aproximadamente 12 veces la dosis máxima recomendada en humanos de 80 mg en base a mg/m²). En ratas, se observó que dosis de telmisartán tóxicas para la madre (reducción del aumento de peso corporal y del consumo de alimentos) de 15 mg/kg/día (aproximadamente 1,9 veces la dosis máxima recomendada para humanos en base a mg/m²), administradas durante el final de la gestación y la lactancia, produjeron efectos adversos en los neonatos, incluyendo una viabilidad reducida, bajo peso al nacer, retraso en la maduración y disminución del aumento de peso. Se ha demostrado que el telmisartán está presente en los fetos de rata durante el final de la gestación y en la leche de rata. Las dosis sin efecto observado para la toxicidad en el desarrollo en ratas y conejos, 5 y 15mg/kg/día, respectivamente, son aproximadamente 0,64 y 3,7 veces, respectivamente, sobre una base de mg/m, la MRHD de telmisartán (80 mg/día).

Estudios en los que se administró hidroclorotiazida a ratones y ratas embarazadas durante sus respectivos periodos de organogénesis mayor en dosis de hasta 3.000 y 1.000 mg/kg/día, respectivamente, no aportaron pruebas de daños en el feto.

Las tiazidas atraviesan la barrera placentaria y aparecen en la sangre del cordón umbilical. Existe un riesgo de ictericia fetal o neonatal, trombocitopenia y posiblemente otras reacciones adversas que se han producido en adultos.

Uso en poblaciones específicas

Embarazo

Embarazo categoría D

El uso de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensinadurante el segundo y tercer trimestre del embarazo reduce la función renal del feto y aumenta la morbilidad y muerte fetal y neonatal. Los efectos adversos neonatales potenciales incluyen hipoplasia craneal, anuria, hipotensión, insuficiencia renal y muerte. Cuando se detecte un embarazo, interrumpa la administración de MICARDIS HCT lo antes posible. Estos resultados adversos suelen estar asociados al uso de estos fármacos en el segundo y tercer trimestre del embarazo. La mayoría de los estudios epidemiológicos que examinan las anomalías fetales tras la exposición al uso de antihipertensivos en el primer trimestre no han distinguido los fármacos que afectan al sistema renina-angiotensina de otros agentes antihipertensivos. El manejo adecuado de la hipertensión materna durante el embarazo es importante para optimizar los resultados tanto para la madre como para el feto.

En el caso inusual de que no exista una alternativa adecuada al tratamiento con fármacos que afectan al sistema renina-angiotensina para una paciente concreta, informe a la madre del riesgo potencial para el feto.Realice exámenes ecográficos seriados para evaluar el entorno intraamniótico. Si se observa oligohidramnios, suspender MICARDIS HCT, a menos que se considere que puede salvar la vida de la madre. Las pruebas fetales pueden ser apropiadas, según la semana de embarazo. Sin embargo, los pacientes y los médicos deben ser conscientes de que el oligohidramnios puede no aparecer hasta después de que el feto haya sufrido una lesión irreversible. Observe atentamente a los bebés con antecedentes de exposición in utero a MICARDIS HCT para detectar hipotensión, oliguria e hipercalemia.

Madres lactantes

No se sabe si telmisartán se excreta en la leche humana, pero se ha demostrado que telmisartán está presente en la leche de ratas lactantes.Las tiazidas aparecen en la leche humana. Debido a la posibilidad de que se produzcan efectos adversos en el lactante, se debe decidir si se interrumpe la lactancia o se suspende el medicamento, teniendo en cuenta la importancia del mismo para la madre.

Uso pediátrico

No se ha establecido la seguridad y eficacia de MICARDIS HCT en pacientes pediátricos.

Los lactantes con antecedentes de exposición in utero a un antagonista de los receptores de la angiotensina II deben ser observados estrechamente para detectar hipotensión, oliguria e hipercalemia. Si se produce oliguria, hay que mantener la presión arterial y la perfusión renal. Puede ser necesaria la exanguinotransfusión o la diálisis como medios para revertir la hipotensión y/o sustituir el trastorno de la función renal.

Uso geriátrico

En los ensayos clínicos controlados (n=1017), aproximadamente el20% de los pacientes tratados con telmisartán/hidroclorotiazida tenían 65 años o más, y el 5% tenían 75 años o más. No se observaron diferencias generales en la ineficacia y seguridad de telmisartán/hidroclorotiazida en estos pacientes en comparación con los más jóvenes. Otras experiencias clínicas comunicadas no han identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes de edad avanzada y los más jóvenes, pero no puede descartarse una mayor sensibilidad de algunos individuos de edad avanzada. En general, la selección de la dosis para un paciente de edad avanzada debe ser cautelosa, comenzando normalmente en el extremo inferior del intervalo de dosis, reflejando la mayor frecuencia de disminución de la función hepática, renal o cardíaca y de enfermedades concomitantes u otro tratamiento farmacológico.

Uso en pacientes con insuficiencia hepática

Los pacientes con trastornos obstructivos biliares o insuficiencia hepática deben iniciar el tratamiento bajo estrecha supervisión médica utilizando la combinación de 40 mg/12.5 mg.

Telmisartán

Como la mayor parte de telmisartán se elimina por excreción biliar, cabe esperar que los pacientes con trastornos obstructivos biliares o insuficiencia hepática tengan un aclaramiento reducido y niveles sanguíneos más altos.

Hidroclorotiazida

Las alteraciones menores del equilibrio de líquidos y electrolitos pueden precipitar un coma hepático en pacientes con deterioro de la función hepática o enfermedad hepática progresiva.

Uso en pacientes con insuficiencia renal

No se ha establecido la seguridad y eficacia de MICARDIS HCT en pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl ≤ 30 mL/min). En pacientes con insuficiencia renal grave, no se recomiendan los comprimidos de MICARDIS HCT. No se requiere un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (CrCl 60 a 90 mL/min) o moderada (CrCl 30 a 60 mL/min).