DISCUSIÓN

Este estudio se realizó como parte de nuestro esfuerzo por evaluar el rendimiento de los enfoques de cribado basados en la inspección visual en la detección de lesiones cervicales. Nuestros estudios anteriores6, 7 y una revisión de otros estudios10 en la India indicaron que un enfoque visual simple que implica la inspección directa sin aumento del cuello uterino sin aplicación de ácido acético («downstaging») no era satisfactorio en la detección temprana del carcinoma cervical y las lesiones precursoras. Tiene una sensibilidad y una especificidad escasas en la detección de lesiones, especialmente las preinvasivas. Esto no es sorprendente, dada la amplia variabilidad del aspecto del cuello uterino en una población en la que son frecuentes los traumatismos obstétricos en el cuello uterino y en la que son frecuentes las infecciones cervicales y vaginales.

Diversos informes sugieren que la inspección visual del cuello uterino tras la aplicación de un 3-5% de ácido acético recién preparado puede conducir a la detección satisfactoria de lesiones cervicales11-17 y de lesiones omitidas por la citología cervical,12, 13 y hemos querido evaluar esta técnica proporcionada por los trabajadores paramédicos en la India. Los resultados de la presente investigación indican que la IVAA y la citología tienen casi el mismo rendimiento en la detección de lesiones cervicales. La proporción de mujeres remitidas por cada prueba a la colposcopia fue similar.

Hemos utilizado un umbral bajo para definir una citología positiva (incluyendo la atipia) con el fin de garantizar el mayor número posible de lesiones verdaderamente positivas. Si hubiéramos utilizado un umbral más alto para definir las citologías positivas como aquellas con displasia leve o lesiones peores (excluyendo la atipia), entonces la citología habría dado lugar a una tasa de remisión del 8,0% (n = 241)(Tabla 4). Sin embargo, la citología (con una tasa de detección de 14,7 por 1000 mujeres) tuvo casi la misma sensibilidad que la IVAA (con una tasa de detección de 15,7 por 1000 mujeres) en la detección de lesiones con esta nueva definición (Tabla 5), pero con una especificidad ligeramente mejorada (95,4% para la citología frente a 92,2% para la IVAA), lo que fue estadísticamente significativo (P < 0,001).

En un estudio italiano en el que participaron 2.400 mujeres, la colposcopia identificó una zona de transformación atípica (ZTA) en 312 mujeres; en 307 (98,4%) se identificó un epitelio cervical blanco distintivo en el examen a simple vista tras la aplicación de ácido acético por parte de un estudiante de medicina.11 Las biopsias del examen histológico de las 312 ATZ revelaron lesiones benignas en 169 (54,2%) y lesiones de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 1 o peor en 143 (45,8%). Este es uno de los primeros informes que indican que se puede identificar un cuello uterino de riesgo reconociendo las áreas acetoblancas a simple vista.

Otro estudio italiano, en el que participaron 2105 mujeres, comparó la IVAA (realizada por dos citadores), la cervicografía (inspección ampliada proyectada de imágenes diapositivas del cuello uterino impregnado de ácido acético) y la citología, e informó de tasas de positividad del 25,4%, el 15,3% y el 3,8%, respectivamente, con estos procedimientos.12 Entre las 486 mujeres con al menos una prueba positiva que informaron de la colposcopia, se realizaron biopsias dirigidas en 281. La citología, la cervicografía y la IVAA detectaron 5, 5 y 7 de las 8 lesiones CIN detectadas entre ellas. La IVAA resultó ser menos específica pero más sensible que la citología. En otro estudio, 85 sujetos con lesiones acetoblancas sospechosas y citologías normales fueron sometidos a colposcopia; 34 (40%) tuvieron exámenes colposcópicos normales, y el resto fueron sometidos a biopsia, entre los cuales se detectaron 13 lesiones NIC.13

En un estudio en el que participaron 2.426 mujeres, llevado a cabo en un suburbio de Ciudad del Cabo (Sudáfrica), las que resultaron positivas en la IVAA o las que presentaban lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) en la citología fueron remitidas para que se les realizara una colposcopia y una biopsia.14 De las participantes en este estudio, 61 resultaron positivas en la IVAA realizada por enfermeras capacitadas más la citología, 15 resultaron positivas sólo en la IVAA, 254 resultaron positivas sólo en la citología y 2.096 resultaron negativas tanto en la IVAA como en la citología. Del total de 31 lesiones SIL de alto grado detectadas histológicamente en este estudio, 20 fueron detectadas por ambas pruebas y las 11 restantes por citología. Los autores concluyeron que, dado que la IVAA detectó más del 60% de los SIL de alto grado, merecía ser considerada como una alternativa a la citología en entornos de bajos recursos.

Un estudio reciente con 5.692 mujeres de 16 a 60 años, realizado en el sur de California, utilizó la «especuloscopia» (examen con 4-6 aumentos del cuello uterino impregnado de ácido acético al 5% mediante una óptica monocular manual para detectar zonas acetoblancas, con iluminación proporcionada por una fuente de luz quimioluminiscente en la hoja superior del espéculo vaginal) realizada por 186 profesionales capacitados.15 En la especuloscopia, 688 mujeres (12,1%) fueron positivas, y 151 (2,7%) fueron positivas en la citología (lesiones SIL de bajo grado o peores). De las 799 mujeres positivas en una o ambas pruebas, 410 acudieron a la colposcopia, y se obtuvieron biopsias de todas ellas. Se diagnosticaron histológicamente 32 SIL de alto grado y 191 SIL de bajo grado. La especuloscopia identificó 18 (56,3%) de los SIL de alto grado y 167 (87,4%) de las lesiones de bajo grado; la citología identificó 21 (65,6%) y 37 (19,4%) de las lesiones de alto y bajo grado, respectivamente. Así, la adición de la inspección visual ampliada del cuello uterino tratado con ácido acético mejoró en gran medida la sensibilidad de la citología.

En un taller, una revisión de los resultados preliminares o finales de varios estudios que investigan el rendimiento de la IVAA, con o sin ampliación, en la detección de neoplasias cervicales en entornos de bajos recursos en Asia (India e Indonesia) y África subsahariana (Kenia, Zimbabue y Sudáfrica) sugirió que la IVAA tiene un rendimiento comparable al de la citología y/o otras pruebas de cribado que se están investigando en esos entornos.16 La sensibilidad de la IVAA fue sistemáticamente del 60-70% y la especificidad aproximadamente del 70% en los estudios revisados.

En un estudio clínico de detección precoz realizado por los autores en Ernakulam, India, en el que participaron 1351 mujeres, 37,7% resultaron positivas en la IVAA realizada por enfermeras capacitadas y 15,2% en la citología; 494 fueron sometidas a colposcopia y 95 a biopsia (datos no publicados). La IVAA detectó el 95,8% de las 71 lesiones de displasia moderada o peor probadas por la biopsia, frente al 62,0% por la citología, lo que arroja una relación de sensibilidad de 1,54; sin embargo, tuvo una especificidad menor (67,8%, frente al 98,6% de la citología).

Los resultados del presente estudio y de otros estudios comunicados indican que la IVAA es una prueba sencilla y objetiva. El resultado de este procedimiento (positivo o negativo) está disponible inmediatamente, lo que permite realizar un algoritmo de investigaciones adicionales para la identificación de las lesiones cervicales. Se ha demostrado que la colposcopia de seguimiento y el tratamiento de las lesiones preinvasivas pueden realizarse inmediatamente (durante la misma visita), lo que no sólo evita las llamadas de atención, sino que también aumenta el cumplimiento de la investigación diagnóstica y el tratamiento. La viabilidad de ofrecer una colposcopia y una escisión de gran tamaño de la zona de transformación bajo anestesia local durante la misma visita, tras una prueba de cribado positiva, ha quedado bien demostrada en Sudáfrica.14, 17

La prueba no es cara, y es posible formar a los proveedores (tanto médicos como paramédicos) para que detecten las lesiones acetoblancas a simple vista. Actualmente no está claro si la ampliación mejorará los resultados del procedimiento por encima del examen a simple vista. Sin embargo, un examen con aumento puede llevarse a cabo de forma rutinaria sin costes adicionales.

A pesar de las ventajas mencionadas, la mayor preocupación es la baja especificidad (una alta tasa de falsos positivos), lo que significa que muchos sujetos deben ser remitidos para una colposcopia. La frecuencia de remisión tras la IVAA oscila entre el 3,1% y el 38,7% en los estudios comunicados.11-16 Parece que la objetividad de la prueba puede mejorarse aún más con una formación adecuada de los proveedores y, posiblemente, con una ampliación. Creemos que la baja proporción de casos acetoblancos en nuestro estudio se debió a 1) la prolongada formación de nuestros trabajadores, 2) la inclusión de sesiones de colposcopia en la formación, y 3) la calificación como positivos sólo de aquellos con áreas acetoblancas definidas en el cuello uterino y la no inclusión de aquellos con apariencias blanquecinas tenues y sospechosas. Sin embargo, otra explicación de la baja proporción de acetopositividad es que los sujetos de este estudio se asemejan más o menos a la población general, en contraposición a las poblaciones enfermas seleccionadas que asisten a los estudios basados en la clínica. La proporción de sujetos acetopositivos fue de aproximadamente el 12-13% en otros 2 estudios,11, 14 lo que indica que la proporción que se recuerda para realizar más investigaciones y los falsos positivos pueden reducirse considerablemente gracias a las mejoras técnicas y en las poblaciones generales. A pesar de ello, parece probable que una mayor proporción de sujetos requiera un seguimiento después de la IVAA que con una citología cervical de buena calidad. Sin embargo, dado que el resultado de la IVAA está disponible inmediatamente, la colposcopia y el tratamiento de las lesiones preinvasivas podrían realizarse durante la misma visita, lo que sin duda tendrá implicaciones favorables para los costes del cribado. Alternativamente, dado que el tratamiento (cauterización o crioterapia) puede tener un bajo riesgo de morbilidad, el tratamiento de un gran número de falsos positivos puede ser juzgado como un precio aceptable a pagar por el control efectivo del carcinoma cervical.

La incapacidad de identificar la tasa de falsos negativos en este estudio puede ser preocupante. Sin embargo, el hecho de que sólo se hayan detectado 2 casos de displasia moderada y 5 casos de displasia leve entre las 215 mujeres que resultaron negativas según las dos pruebas (y se trataba de mujeres con alguna anomalía visual presente) proporciona una indicación de que es poco probable que la tasa de falsos negativos sea elevada en la población estudiada. Los estudios futuros sobre la evaluación del rendimiento de la IVAA podrían considerar la colposcopia y la biopsia de todos los sujetos para establecer con precisión las tasas de verdaderos positivos y de falsos negativos. Hemos iniciado un estudio de este tipo.

Es importante que esta técnica se siga evaluando en diferentes contextos y por diferentes proveedores. En caso de que su rendimiento sea satisfactorio, es probable que se aplique en dos entornos: En primer lugar, en los países en vías de desarrollo, donde no es posible introducir un cribado citológico de calidad aceptable durante muchos años, la IVAA puede encontrar un lugar como método alternativo de cribado y búsqueda de casos de baja tecnología y bajo coste. En segundo lugar, en los países desarrollados, puede ser útil como complemento para mejorar la sensibilidad de la citología cervical en la detección de las lesiones, ya que está bien documentado que la citología cervical está asociada a tasas sustanciales de falsos negativos, incluso en los mejores laboratorios, debido a los errores de muestreo e interpretación.18 En ambos contextos, las consideraciones de coste son importantes en vista de las sesiones adicionales de colposcopia requeridas como resultado de las tasas de recuerdo algo elevadas.