En medicina, una «dosis» se refiere a la cantidad de un medicamento en particular que es tomada por un paciente. Sin embargo, en diálisis la «dosis» se mide por el efecto que produce una determinada prescripción. Más concretamente, se refiere a la cantidad de un marcador tóxico concreto que se elimina de la sangre del paciente. La urea y la creatinina son los marcadores más utilizados para medir la adecuación de la dosis de diálisis. Se miden como marcadores sustitutivos de la eficacia de un tratamiento de diálisis para eliminar las toxinas y los productos finales metabólicos de la sangre. Al eliminar una cantidad adecuada de este marcador (es decir, lograr una dosis de diálisis adecuada), es posible reducir la morbilidad y la mortalidad, controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida.

Se han propuesto muchos métodos para medir la dosis de diálisis; sin embargo, el más utilizado es el Kt/V de urea. La urea es un compuesto pequeño e hidrosoluble que se forma a partir de la descomposición de los aminoácidos y que depende de la ingesta y la descomposición de las proteínas. Muchos de los primeros estudios implicaron a la urea como una de las principales toxinas corporales (1) y en un principio se consideró que era un buen marcador sustitutivo de otros solutos patógenos(2). En la actualidad, la urea se utiliza para cuantificar la dosis de diálisis debido a su abundancia en la insuficiencia renal, su facilidad de medición, su amplio volumen de distribución y su buena dializabilidad(3-5).

El concepto de Kt/V de urea surgió de un reanálisis del National Cooperative Dialysis Study (NCDS) realizado por Gotch y Sargent en 1985(6). Los investigadores demostraron que los resultados clínicos podían predecirse mejor cuando la dosis de diálisis se expresaba como el producto del aclaramiento de urea del dializador (K) y el tiempo de tratamiento (t), dividido por el volumen de distribución de la urea (V)(6-8). El resultado era un número sin expresión que describía el volumen de urea aclarado durante una sesión de diálisis en relación con el volumen de urea distribuido por todo el cuerpo(2)(véase más adelante).

Suponiendo que no hay ultrafiltración ni generación de urea, el Kt/V de urea suministrado puede calcularse a partir de la concentración de urea al inicio y al final de la diálisis mediante la fórmula siguiente(3). En la ecuación, ln significa logaritmo natural, C0 es la concentración inicial de urea y Ct es la concentración final de urea.

Kt/V=ln(C0/Ct )

Desgraciadamente, una ecuación tan sencilla no puede tener en cuenta otros factores que pueden afectar a la dosis administrada de diálisis(3,9). La concentración final de urea no sólo depende de la eliminación de urea por el dializador, sino también de la generación de urea (G) y de los efectos convectivos de la ultrafiltración. Del mismo modo, el volumen de distribución de la urea (V) no es fijo y variará en función de la eliminación de agua intradiálisis. Por ello, la modelización cinética de la urea (UKM) (a veces denominada UKM formal) se desarrolló como un método más preciso para determinar el Kt/V(1,3,9-11). Estos modelos simulan el movimiento de la urea durante la sesión de diálisis y obtienen valores de V y G para calcular la dosis de diálisis(3,10,11)(véase la Tabla 1). Así, estas ecuaciones pueden tener en cuenta los efectos de confusión de la ultrafiltración, así como la generación de urea(9,11).

Tabla 1

Variables estimadas mediante la modelización cinética de la urea (UKM)
Variable	Explicación
V	Volumen de distribución de la urea, que equivale estrechamente al agua corporal
G	Tasa de generación de urea durante la diálisis
PCRn	Tasa catabólica proteica normalizada al peso corporal en Kg, que se estima a partir de G; en pacientes estables PCRn es igual a la proteína dietética
K	Aclaramiento del dializador extrapolado a partir del coeficiente de área de transferencia de masa del dializador (KoA)
Tabla adaptada de referencia (10)

El UKM es actualmente el método preferido para determinar el Kt/V por las Directrices KDOQI de la Fundación Nacional del Riñón(4)y se utilizó en el reanálisis del NCDS comentado anteriormente(6). Se han desarrollado varios UKM diferentes para cuantificar el Kt/V, incluyendo el Kt/V de pool único, el Kt/V equilibrado y el Kt/V estándar semanal.

Kt/V de pool único (spKt/V)

El modelo más común para calcular el Kt/V se basa en la suposición de que la urea se encuentra en un solo compartimento (o pool) del cuerpo(2,9,12). Esta idea de un Kt/V de un solo pool (spKt/V), predice una disminución lineal de la urea y un equilibrio inmediato entre los compartimentos sanguíneo y tisular después de la diálisis. Así, el spKt/V se calcula mediante la medición de la concentración de BUN antes de la diálisis, seguida de la concentración de BUN después de la diálisis 10-15 segundos después del final de la diálisis(4,7). El tiempo de retraso se utiliza para tener en cuenta los efectos de confusión de la recirculación de la sangre dentro de la fístula(7,11). Las directrices actuales de la KDOQI sobre la adecuación de la hemodiálisis recomiendan que la dosis mínimamente adecuada para el tratamiento convencional, tres veces por semana, sea un spKt/V de 1,2, con una dosis objetivo de 1,4(4).

La ecuación que se muestra a continuación es un ejemplo de una fórmula simplificada de UKM logarítmica de segunda generación utilizada para calcular el spKt/V, donde ln es el logaritmo natural, R es el cociente de urea sérica posdiálisis/prediálisis, t es el tiempo de tratamiento (en horas), UF es el volumen de ultrafiltración (en litros) y W es el peso corporal del paciente tras la diálisis(2,13). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta ecuación sólo es precisa cuando se aplica a la diálisis administrada tres veces por semana durante 2,5-5 horas(4).

Kt/V equilibrado (eKt/V)

A diferencia del spKt/V, el Kt/V equilibrado (eKt/V) reconoce que la urea no está confinada en un compartimento del cuerpo. Aunque la concentración de urea en la sangre es baja al final de una sesión de diálisis, la urea eventualmente se difundirá fuera de las células y volverá al espacio extracelular. De hecho, el equilibrio total de la urea entre los compartimentos sanguíneo y tisular no se completa hasta 30-60 minutos después del final de la diálisis(2,7). La diferencia entre la concentración de urea en sangre al final de la diálisis y la concentración después del equilibrio completo se denomina «rebote de urea». Dado que los modelos spKt/V no tienen en cuenta este efecto de rebote, es probable que sobrestimen la cantidad de diálisis recibida por el paciente (7,9,11). Por lo tanto, el eKt/V (a veces denominado Kt/V de doble fondo) se desarrolló para tener en cuenta los efectos del rebote de la urea y reflejar con mayor precisión la dosis de diálisis administrada.

Afortunadamente, los pacientes no necesitan permanecer en el centro durante 30-60 minutos adicionales mientras la urea se equilibra. El rebote puede predecirse a partir de una concentración de urea sérica no equilibrada después de la diálisis y el spKt/V, como se muestra a continuación(7,9). Tenga en cuenta que la ecuación cambia dependiendo de si el paciente se dializa mediante un acceso arterial-venoso (p. ej., fístula AV) o un acceso estrictamente venoso (p. ej., catéter CV).

Acceso arterial: eKt/V=spKt/V- (0.6×spK/V)+0,03

Acceso venoso: eKt/V=spKt/V- (0,47×spK/V)+0,02

Kt/V estándar semanal (stdKt/V)

El interés por una hemodiálisis más frecuente ha impulsado la creación de un Kt/V estándar semanal (stdKt/V) (14). A diferencia de spKt/V y eKt/V -que describen el efecto de un tratamiento intermitente de una sola sesión- el stdKt/V proporciona información sobre el tratamiento para un amplio espectro de terapias dialíticas, incluyendo la hemodiálisis de frecuencia variable (de dos a siete sesiones por semana), la diálisis peritoneal continua e intermitente y las terapias de reemplazo renal continuo para la insuficiencia renal aguda. Por ello, la modelización cinética de la urea con stdKt/V puede ser útil para comparar diferentes regímenes y modalidades de tratamiento(2,7,15).

El desarrollo de un stdKt/V fue necesario ya que los cálculos del pool único y del Kt/V equilibrado, que se miden tomando las concentraciones de urea antes y después de la diálisis, no reflejan con precisión la dosis de los regímenes de HD más frecuentes. Estos modelos originales son inexactos porque la masa total de urea eliminada por unidad de tiempo disminuye a medida que aumenta el tiempo de tratamiento de diálisis (es decir, no se elimina tanta urea a medida que aumenta la dosis). Por lo tanto, se necesitaba un nuevo modelo, el stdKt/V, para reflejar con exactitud la dosis de diálisis que se suministra. Para determinar la stdKt/V, se calculan el aclaramiento de urea, la generación de urea y la concentración de urea en sangre durante un período de una semana y se normalizan con respecto al agua corporal (o mejor dicho, el volumen total de distribución de la urea). Las directrices de la KDOQI recomiendan un stdKt/V mínimo de 2,0 por semana para todos los pacientes y equivale aproximadamente a la dosis semanal de tres tratamientos de diálisis simples con un spKt/V de 1,2 cada uno(4). Podemos ver en la figura 1 que el spKt/V de las sesiones de diálisis por semana no puede sumarse simplemente para determinar la dosis semanal; hay que utilizar una fórmula específica de stdKt/V.

Figura 1. La relación entre spKt/V y stdKt/V no es lineal. Para una duración de la sesión estándar de 3,5 horas, se puede ver que para lograr una stdKt/V semanal de 2,0, dializar tres veces por semana requería una spKt/V de 1,2. Basado en la referencia (20)

Razón de reducción de urea (URR)

Debido a la complejidad de la UKM, se propuso la razón de reducción de urea (URR) como una alternativa más sencilla para medir la dosis de diálisis. El URR, que se expresa en porcentaje, se refiere a la reducción de la concentración sérica de urea durante el tratamiento de diálisis y se relaciona matemáticamente con spKt/V, como se muestra a continuación(7). En las ecuaciones, Ct y C0 representan las concentraciones séricas de urea posdiálisis y prediálisis, respectivamente.

La URR se correlaciona bien con los resultados de la diálisis, y está reconocida por las directrices KDOQI como un método aceptable para cuantificar la dosis de diálisis. Sin embargo, a diferencia de la UKM puede producirse una variabilidad significativa porque la URR no tiene en cuenta la generación de urea intradiálisis ni la ultrafiltración(2,4). Para proporcionar un aclaramiento adecuado, las directrices de la KDOQI recomiendan que los tratamientos convencionales de hemodiálisis trisemanales de menos de 5 horas tengan un URR mínimo del 65% con una dosis objetivo del 70%(4).

Impacto del aclaramiento de urea residual (KR)

Estudios anteriores han demostrado que el aclaramiento de urea residual nativo de un paciente (KR) puede disminuir notablemente la necesidad de diálisis y tener una influencia importante en la mortalidad(16). Aunque la magnitud de este aclaramiento es aparentemente pequeña, el KR es un proceso continuo que sirve para atenuar el aumento de toxinas entre los tratamientos de diálisis(4,9). Muchos nefrólogos en ejercicio no compensan la función residual al calcular la dosis de hemodiálisis debido a la inconveniencia y el coste de las mediciones. Y lo que es más importante, estas prácticas también pueden tener un impacto psicológico negativo, ya que los pacientes verían aumentar continuamente su dosis de diálisis a medida que su enfermedad progresa y se pierde la función renal nativa(9). Sin embargo, existen varios métodos para incorporar el KR al aclaramiento del hemodializador. Estos métodos se discuten en detalle en las directrices más recientes de la KDOQI, y están fuera del alcance de esta revisión(4). A diferencia de la hemodiálisis, las mediciones de la dosis de diálisis peritoneal suelen considerar la FRR como parte de la eliminación adecuada de solutos.

Otros marcadores de la dosis de diálisis

Aunque la urea es el marcador más comúnmente utilizado para cuantificar la dosis de diálisis, la urea no está estrechamente correlacionada con la eliminación de compuestos hidrosolubles más grandes, solutos unidos a proteínas o moléculas medias(2,5). Por ello, actualmente se están investigando otras moléculas como la β2-microglobina(17), la cistatina-C(18) y el fosfato(19)como marcadores alternativos de la dosis de diálisis. La eliminación de urea y la consecución de los objetivos de Kt/V suelen denominarse «adecuación de la diálisis», aunque está claro que sólo se aplica a la eliminación de pequeños solutos. Un tratamiento adecuado integral es, sin duda, mucho más que esto e incluye diversos parámetros como el control de la presión arterial, la hemostasia de electrolitos y volúmenes, y el equilibrio ácido-base, entre otros.