Desde su introducción en la anestesia pediátrica a finales de la década de 1980, la máscara laríngea (ML) se ha utilizado cada vez más para proporcionar un manejo de la vía aérea sin necesidad de utilizar las manos en los pacientes pediátricos. Sin embargo, varias desventajas de la ML, especialmente la compresibilidad del tubo respiratorio y la baja presión de fuga del manguito, han llevado al desarrollo de dispositivos alternativos de vía aérea supraglótica. El presente artículo describe los usos y las limitaciones actuales de la ML pediátrica y las experiencias iniciales con algunas de las nuevas vías aéreas supraglóticas en pacientes pediátricos.

Malla aérea pediátrica

La versión pediátrica original de la ML era una versión reducida del modelo para adultos, que se basaba en estudios cadavéricos de la laringe adulta. A pesar de que las vías respiratorias de los niños difieren anatómicamente de las de los adultos, las ML de tamaño pediátrico funcionan notablemente bien.

Selección del tamaño

Los fabricantes recomiendan el uso de la ML de tamaño 1 en neonatos y lactantes de hasta 5 kg (tabla 1). También se ha descrito un uso satisfactorio en neonatos pretérmino que pesan menos de 1 kg. Las ML de tamaño 1 y 1,5 tienen la mayor incidencia de problemas perioperatorios, por ejemplo, desprendimiento y obstrucción retardada de la vía aérea (aunque hay que tener en cuenta que todas las complicaciones de la vía aérea son más frecuentes en la población de neonatos y lactantes). Además, la evaluación con fibra óptica ha demostrado que hay una mayor incidencia de que la epiglotis choque con la rejilla de la ML en los lactantes pequeños. Sin embargo, no existe una correlación entre una vía aérea clínicamente permeable y la vista de fibra óptica, lo que sugiere que cuando la epiglotis impacta en la rejilla de la ML, el espacio restante entre la epiglotis y la apertura laríngea suele ser lo suficientemente grande como para permitir un flujo de aire sin obstrucciones. En el grupo de 10 a 20 kg, el fabricante recomienda una ML de tamaño 2, pero el aumento de tamaño a una ML de tamaño 2,5 puede proporcionar un mejor sellado con una mayor presión de fuga orofaríngea.1 Hay que tener cuidado de que la ML no sea demasiado grande, ya que puede obstruir el drenaje venoso.

La tasa de éxito de la colocación correcta de la ML pediátrica en el primer intento es muy variable. Se han descrito varias técnicas de inserción, que reflejan el hecho de que la colocación correcta no siempre es fácil. Los ejemplos incluyen:Las dos últimas técnicas tienen por objeto evitar que la lengua retroceda hacia la hipofaringe y provoque una obstrucción del paso. Los múltiples intentos de inserción pueden aumentar la incidencia de dolor de garganta postoperatorio.

• Utilizando el pulgar y el dedo índice para guiar la ML contra el paladar duro en la línea media con el manguito completamente desinflado o parcialmente inflado permitiendo que el borde anterior sea más suave contra la pared faríngea posterior;

• Utilizando una ML preconfigurada modificada;

• Insertar una ML parcialmente inflada lateralmente 45° contra el lado de la lengua, avanzando hasta encontrar resistencia y luego girando hacia atrás en la línea media;

• Insertar la ML con el manguito hacia el paladar y girado 180° al entrar en la hipofaringe-similar a la inserción de una vía aérea de Guedel para adultos.

Volúmenes y presiones de llenado del manguito

El fabricante indica que el volumen máximo recomendado del manguito no debe «superarse nunca» y la presión de inflado debe ser de <60 cm H2O (Tabla 1). Sin embargo, las pruebas in vitro han demostrado que cuando las ML pediátricas de los tamaños 1 a 3 completamente desinfladas se inflaron con el volumen máximo recomendado, todas las presiones del manguito superaron los 70 cm H2O.2 Además, cuando se inyectó el volumen recomendado a partir del volumen del manguito en reposo, las presiones resultantes fueron de >120 cm H2O, es decir, el doble de la presión máxima recomendada para el manguito. Dado que en las mascarillas laríngeas pediátricas de diversos fabricantes sólo se requería entre una décima y una tercera parte del volumen máximo recomendado para alcanzar una presión de 60 cm H2O, los autores recomendaron que los manguitos de las mascarillas laríngeas pediátricas se inflaran sólo con la cantidad mínima de aire necesaria para formar un sellado eficaz.

El óxido nitroso se difunde en los manguitos y aumentará las presiones de los mismos. En varios estudios realizados en adultos, la incidencia de dolor de garganta se redujo significativamente si se utilizaba el «sellado justo» o la mitad del volumen máximo recomendado.3 Un manguito hiperinflado puede desplazarse de la faringe con la pérdida de sellado y ser demasiado rígido para adaptarse a los contornos de la faringe.

La hiperinflación del manguito de la ML, que da lugar a la compresión directa de las estructuras faríngeas, ha estado implicada en informes de parálisis del nervio laríngeo recurrente e hipogloso en niños. Este problema se agrava si la ML es demasiado pequeña y el manguito se infla en exceso para obtener un sellado eficaz. En teoría, una ML correctamente colocada no debería estar en contacto con la zona de la hipofaringe por la que discurren los vasos y los nervios.

Presiones de fuga orofaríngeas

La colocación correcta de la ML pediátrica se evalúa mediante métodos similares a los utilizados en adultos. La evaluación de la presión de fuga orofaríngea es importante para cuantificar la eficacia del sellado. Si la presión de fuga orofaríngea es <15 cm H2O, el sellado de la vía aérea puede mejorarse inyectando más aire en el manguito (siempre que no se haya superado el volumen recomendado y la presión del manguito sea <60 cm H2O), ajustando la posición de la ML o sustituyéndola por el tamaño siguiente. De no ser así, puede ser necesario abandonar el uso de la ML. La flexión del cuello aumentará las presiones de sellado orofaríngeo en comparación con la posición neutra, pero hará que la epiglotis cubra un área mayor de la abertura de la ML.4

Ventilación con presión positiva

La ML produce un sello de baja presión alrededor de la laringe que permite la ventilación con presión positiva. La presión inspiratoria (Pinsp) debe ser inferior a la presión de fuga orofaríngea y a 20 cm H2O.5 Cuando la Pinsp es >20 cm H2O, existe un riesgo mucho mayor de insuflación y regurgitación gástrica. El riesgo aumenta si la ML está mal posicionada, lo que es frecuente con las ML de tamaño 1 y 1,5, que también requieren una Pinsp más alta. Los relajantes musculares pueden reducir la Pinsp necesaria para una ventilación eficaz al aumentar la distensibilidad torácica. Se ha demostrado que la ventilación controlada por presión da lugar a una Pinsp significativamente menor en comparación con la ventilación controlada por volumen en lactantes y niños; esto puede mejorar la distribución de la ventilación.

No se recomiendan períodos prolongados de ventilación con presión positiva con una ML. Se ha descrito un edema lingual clínicamente significativo en un lactante ventilado con una ML durante 5 horas; ciertamente, en estudios con animales se ha demostrado la existencia de edema estromal y rotura capilar y epitelial. La estrecha vigilancia de la integridad de las vías respiratorias, la fuga de gas y la distensión abdominal es esencial durante toda la ventilación con presión positiva con cualquier AML.

Retirada de la AML

Las directrices del fabricante y del inventor para la retirada de la AML en la práctica adulta consisten en administrar oxígeno de forma continua, dejar al paciente tranquilo hasta que se restablezcan los reflejos protectores de las vías respiratorias, desinflar el manguito y retirar simultáneamente la AML cuando el paciente pueda abrir la boca a la orden. La aspiración debe realizarse antes de la recuperación de los reflejos o después de la retirada de la ML.

En la práctica pediátrica, la cuestión no está tan clara. La extracción «profunda» (es decir, cuando los reflejos de las vías respiratorias están deprimidos a un nivel quirúrgico de anestesia) es una práctica común. Los que están a favor de esta práctica han descubierto que la desaturación de oxígeno, el laringoespasmo, la tos, la salivación, los apretones y los mordiscos son más frecuentes tras la extracción despierta. Sin embargo, otros han descubierto que la incidencia de complicaciones tras la extracción despierta y profunda es similar. Incluso cuando existe riesgo de ensuciamiento de las vías respiratorias inferiores, algunos anestesistas prefieren retirar la ML en profundidad, una vez que se han aspirado la sangre y las secreciones.

Aunque la tos es un método eficaz para despejar las vías respiratorias, también aumenta la demanda de oxígeno e inhibe la capacidad de realizar una respiración tidal adecuada, lo que conduce a la desaturación, especialmente en los niños más pequeños. También conduce a la congestión venosa y a la posibilidad de hemorragia. Las distintas definiciones de «despierto» también confunden la interpretación y oscilan entre «el niño empieza a tragar» y la expulsión completa de la ML por parte del niño. Los presentes autores prefieren la extracción profunda si no es posible la supervisión personal directa de la recuperación.

Manejo de la vía aérea difícil

La ML ha revolucionado el manejo de la vía aérea difícil. Puede evitar la obstrucción a nivel supraglótico y permitir la oxigenación y ventilación de rescate, siempre que la apertura de la boca sea suficiente. La ML puede insertarse completamente desinflada si el espacio es limitado. Las malformaciones vasculares de cabeza y cuello, Pierre-Robin, Treacher-Collins, Goldenhar, los síndromes cri-du-chat y las mucopolisacaridosis son ejemplos de afecciones que se han tratado con éxito con la ML. Este enfoque evita la instrumentación excesiva de las vías respiratorias, minimiza el riesgo de traumatismo y de obstrucción adicional de las vías respiratorias por hemorragia o edema, y evita la situación de «no se puede intubar, no se puede ventilar».

La ML también puede actuar como conducto para facilitar la broncoscopia flexible de fibra óptica con fines de diagnóstico o intervención y ayudar a la intubación traqueal.6,7 La intubación traqueal a través de la ML debe realizarse con la ayuda de un endoscopio de fibra óptica, ya que las técnicas «a ciegas» pueden fallar si la epiglotis está plegada sobre la abertura laríngea, como ocurre habitualmente en los niños. La intubación traqueal puede realizarse pasando el tubo traqueal por encima del fibroscopio, pero esto plantea el problema de la retirada de la ML, por lo que probablemente sea más seguro y fácil emplear una técnica de hilo guía. Esta técnica tiene la ventaja adicional de que puede emplearse en bebés y niños pequeños en los que el endoscopio de fibra óptica puede ser demasiado grande para pasar a través de las cuerdas vocales.

Además de facilitar la correcta colocación del broncoscopio de fibra óptica, la ML proporciona un paso para la administración continua de oxígeno y vapores anestésicos durante la endoscopia, evitando así la necesidad de una máscara facial modificada o la inserción de una vía aérea nasal que puede provocar hemorragias.

La ML intubadora es una variante rígida, anatómicamente curvada, de la máscara laríngea diseñada para facilitar la intubación traqueal. Está disponible en tres tamaños como artículo de un solo uso o reutilizable. La versión pediátrica (tamaño 3) puede utilizarse en niños que pesan entre 30 y 50 kg.

Resucitación

La reanimación de recién nacidos mediante la ML se ha comunicado en tres series de casos que comprenden 220 neonatos.8 Se comprobó que la ML era fácil de utilizar con una colocación adecuada en el primer intento. Se obtuvo una oxigenación adecuada en poco tiempo (19-60 s). Aunque las directrices de reanimación no recomiendan actualmente el uso rutinario de la ML para la reanimación de los recién nacidos, se recomienda cuando fallan la ventilación con máscara facial y la intubación traqueal. No será posible una aspiración eficaz de la vía aérea ni la administración de fármacos por vía traqueal. Sin embargo, la disponibilidad de la ML y la competencia del usuario por parte de los pediatras es todavía escasa. No existen series publicadas sobre el uso rutinario de la ML en lactantes y niños mayores, aunque hay numerosos informes de casos sobre su uso para el manejo de emergencia de la obstrucción supraglótica de la vía aérea en una variedad de anormalidades de la vía aérea superior.

Cuestiones de formación

Una de las ventajas clave del uso de la ML en la práctica adulta es que la adquisición de habilidades se produce mucho más rápidamente que en el caso de la intubación traqueal. Sin embargo, este puede no ser el caso en la práctica pediátrica. En un estudio de anestesistas en formación, la tasa media de complicaciones por paciente se redujo del 62% al 2% sólo después de 60-75 inserciones.9 Estos datos sugieren que puede ser necesario un mayor grado de supervisión cuando los aprendices utilizan las ML en la práctica pediátrica.

Las ML reforzadas

La ML reforzada tiene un tubo de vía aérea flexible reforzado con alambre, lo que reduce el riesgo de compresión o acodamiento y permite colocar el tubo de forma variable. Actualmente está disponible en los tamaños 2 y 2,5. El diámetro interno de la ML reforzada es más estrecho y la longitud más larga que los de la ML clásica del mismo tamaño (Tabla 1), por lo que el trabajo respiratorio es mayor. Debido a su mayor flexibilidad, la ML reforzada es más difícil de insertar que la clásica. La ML reforzada se ha utilizado con éxito en la práctica pediátrica en varias situaciones de «vía aérea compartida», como la cirugía dental y la amigdalectomía. Aunque es menos probable que se retuerza si se flexiona o se comprime contra una mordaza rígida, sigue siendo propensa a dañarse al morder.

La ML de Proseal

La ML de Proseal (PLMA) es una nueva versión de la ML con un manguito modificado y un tubo de drenaje esofágico. El tubo de drenaje esofágico está conectado a la punta del manguito, que debe quedar por encima del esófago si está correctamente colocado. Esto permite que el contenido gástrico sea canalizado pasivamente hacia arriba fuera de la orofaringe y permite la separación funcional del tracto respiratorio y gástrico. La insuflación gástrica también debe reducirse al mínimo y se puede pasar con seguridad una sonda nasogástrica a través del tubo de drenaje hasta el estómago para permitir la descompresión cuando sea necesario. La endoscopia gastrointestinal superior también puede realizarse a través del tubo de drenaje.

El PLMA está disponible en los tamaños pediátricos 1,5, 2 y 2,5 que, a diferencia de los tamaños para adultos, no tienen un manguito dorsal adicional (Fig. 1). Como resultado de ello, se ha comprobado que la inserción de la MLP es más fácil en los niños en comparación con los adultos y la técnica guiada por bujía, que está bien descrita en los adultos, no suele ser necesaria. En comparación con la ML del mismo tamaño, la MLP pediátrica proporciona un mejor sellado orofaríngeo, como demuestra la mayor presión de fuga en la vía aérea10. Esto, junto con una menor tendencia a producir insuflación gástrica, sugiere que la ventilación con presión positiva (con y sin presión positiva al final de la espiración) tiene más probabilidades de ser eficaz con la PLMA que con la LMA clásica.

Máscaras laríngeas de un solo uso

Una variedad de fabricantes están produciendo máscaras laríngeas de tamaño pediátrico de un solo uso. La mayoría de ellas tienen una base de PVC, a diferencia de la silicona de la LMA. Los tubos de las vías respiratorias pueden ser angulados y las cazoletas tienen diferentes profundidades y carecen de barras epiglóticas. Los diámetros internos son diferentes para las mascarillas laríngeas del mismo tamaño, al igual que los volúmenes máximos recomendados del manguito y los índices de difusión de óxido nitroso a través de las paredes del manguito. Todavía no se ha evaluado la importancia clínica de estas diferencias. La i-gel, introducida recientemente, es única porque no tiene un manguito inflable. En su lugar, se basa en su forma anatómica correcta y en su suavidad para proporcionar un sellado laríngeo. La i-gel de tamaño 3 disponible actualmente es adecuada para niños de más de 30 kg.

Tubo laríngeo

El tubo laríngeo (LT) es un dispositivo supraglótico que se sitúa a lo largo de la lengua con un gran manguito orofaríngeo proximal que estabiliza el tubo y bloquea la orofaringe y la nasofaringe. Un manguito distal más pequeño ocluye el esófago. Ambos manguitos de gran volumen se inflan con un único puerto. Entre los manguitos hay dos orificios de ventilación. Las marcas de los anillos cerca del conector indican la posición correcta de la LT cuando se alinea con los incisivos. Una versión de doble lumen (LTS II) tiene un orificio de tubo de drenaje que debería permitir el drenaje esofágico pasivo y activo. Estas versiones de silicona reutilizables están disponibles en seis tallas (0-5) y son adecuadas para neonatos y adultos de gran tamaño. Las versiones desechables de PVC (LT-D y LTS-D) sólo están disponibles a partir de la talla 3. Existen informes contradictorios sobre el uso del LT en niños. Un estudio encontró dificultades en la inserción; otro demostró una mayor presión de sellado orofaríngeo con la LT en comparación con la LMA, pero no con la PLMA.

Vía aérea perilaríngea de Cobra

La vía aérea perilaríngea de Cobra (PLA) tiene un manguito cilíndrico diseñado para sellar la hipofaringe y una «cabeza de cobra» plana distal con barras de rejilla que se sitúa cerca o en contacto directo con la abertura glótica. El PLA está disponible en cuatro tamaños para pacientes pediátricos y es un dispositivo de PVC de un solo uso. Un estudio reciente en bebés y niños demostró que la ALP estaba en contacto con las estructuras supraglóticas en casi todos los casos, y se pensó que esto había precipitado el laringoespasmo en los pacientes en los que se dejó la ALP in situ durante la salida de la anestesia.11 En consecuencia, se recomendó que la ALP se retirara en un plano profundo de la anestesia. El mismo estudio demostró que la ALP proporciona una vía aérea aceptable en lactantes y niños pero, al igual que con la ML, el plegamiento de la epiglotis con obstrucción de la vista glótica era más frecuente en los lactantes. La ALP también se ha utilizado con éxito como conducto para la broncoscopia de fibra óptica en niños.

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