La terapia de mantenimiento con estabilizadores del estado de ánimo es la fase más crítica del tratamiento del trastorno bipolar pero la etapa con menos evidencia disponible sobre los riesgos y beneficios de la medicación. La reciente aprobación de la FDA de la olanzapina para el mantenimiento bipolar plantea la cuestión de si los antipsicóticos atípicos son realmente estabilizadores del estado de ánimo. Este artículo intenta responder a esa pregunta:

• describiendo el estabilizador del estado de ánimo «ideal»
• discutiendo las ventajas de los atípicos sobre los antipsicóticos convencionales en los pacientes bipolares
• comparando los datos de eficacia de los seis atípicos disponibles
• recomendando estrategias para prevenir y tratar los efectos secundarios potencialmente graves de los atípicos durante el tratamiento a largo plazo.

¿Qué es un «estabilizador del estado de ánimo»?

La terapia de mantenimiento con estabilizadores del estado de ánimo que tiene éxito disminuye el tiempo que los pacientes están enfermos y discapacitados. Aunque algo anticuado después de sólo 2 años, las directrices prácticas más recientes de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA)1 apoyan el uso de estabilizadores del estado de ánimo para los pacientes con trastornos bipolares I y II.

Tabla 1

Objetivos del tratamiento de mantenimiento bipolar

• Prevenir la recaída maníaca o depresiva
• Reducir los síntomas subumbrales
• Reducir el riesgo de suicidio
• Reducir la frecuencia de los ciclos
• Reducir la inestabilidad del humor inestabilidad del estado de ánimo
• Mejorar el funcionamiento

Adaptado de las guías de práctica de la Asociación Americana de Psiquiatría para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar (referencia 1)

Los objetivos de la terapia de mantenimiento se enumeran en la Tabla 1. El estabilizador del estado de ánimo ideal funcionaría en el mantenimiento y en todas las fases bipolares y etapas del tratamiento, desde el tratamiento de la depresión aguda, la manía, la hipomanía y los estados mixtos hasta la prevención de las elevaciones anormales del estado de ánimo y las depresiones. No precipitaría la depresión ni la manía, ni los ciclos rápidos, ni la aceleración de los ciclos.

En otras palabras, el mejor «estabilizador del estado de ánimo» funcionaría en las cuatro funciones de tratamiento del trastorno bipolar: tratar los altos y los bajos, y prevenir los altos y los bajos. No existe tal estabilizador del estado de ánimo, aunque el litio puede acercarse más al ideal.2

La mayoría de los psiquiatras estadounidenses utilizan terapias combinadas para el trastorno bipolar, especialmente cuando tratan estados maníacos agudos. La combinación más común es un estabilizador del estado de ánimo «conocido» -como el litio o el divalproex- más un antipsicótico para controlar rápidamente la manía.

Después de que la manía remite, los clínicos suelen intentar eliminar el antipsicótico con la esperanza de mantener la estabilidad del estado de ánimo y la eutimia sólo con el estabilizador del estado de ánimo. Esto era especialmente cierto antes de que se aprobaran los antipsicóticos atípicos, dado el riesgo de discinesia tardía (DT) asociado al uso a largo plazo de los antipsicóticos convencionales.

Desgraciadamente, los pacientes recaen con frecuencia con esta estrategia, por lo que los psiquiatras pueden dejar a sus pacientes bipolares con antipsicóticos atípicos durante el mantenimiento a largo plazo. Pero, ¿hasta qué punto son buenos los atípicos como estabilizadores del estado de ánimo? Tal vez más importante, ¿cuán seguro es el uso a largo plazo de los atípicos en pacientes bipolares?

Los antipsicóticos como estabilizadores del estado de ánimo

Las guías de práctica de la APA de 2002 discuten los datos de eficacia para el uso de litio, divalproex o valproato, lamotrigina, carbamazepina y terapia electroconvulsiva para el tratamiento de mantenimiento bipolar. Dos frases sobre el uso de fármacos antipsicóticos señalan:

• un estudio controlado con placebo de un antipsicótico convencional que no muestra eficacia
• algunos datos que apoyan la clozapina como tratamiento bipolar profiláctico.1

Una revisión de 1998 de cinco ensayos abiertos3 abordó el valor de los antipsicóticos de depósito convencionales para reducir la enfermedad maníaca o afectiva. Sin embargo, los autores advirtieron:

• no existían ensayos controlados
• el tratamiento antipsicótico de mantenimiento puede asociarse a un mayor riesgo de trastornos del movimiento tardío
• los agentes convencionales pueden exacerbar los síntomas depresivos en algunos pacientes.

No es aconsejable utilizar antipsicóticos convencionales a largo plazo en el trastorno bipolar, con la posible excepción de los preparados de depósito en pacientes no adherentes con enfermedad grave. Los atípicos inyectables de acción prolongada -como la recientemente aprobada risperidona IM- pueden desplazar cualquier uso de antipsicóticos convencionales en pacientes bipolares.

Los antipsicóticos atípicos presentan varias ventajas con respecto a los agentes convencionales:

• reducción significativa del riesgo de DT y de síntomas extrapiramidales (EPS)
• falta de elevación de la prolactina sérica (excepto con la risperidona)
• mejora de la cognición
• posible disminución de la suicidalidad, especialmente con la clozapina.4

Tabla 2

Consejos para manejar los riesgos de efectos secundarios potencialmente graves de los atípicosriesgos de efectos secundarios potencialmente graves de los atípicos

Aumento de peso/obesidad
Evaluación	Prevención	Tratamiento
Evaluar las afecciones comórbidas como los trastornos alimentarios o el abuso de sustancias abuso de sustancias Realizar un historial nutricional y de ejercicio	Comprobar el peso y el perímetro de la cintura al inicio y en cada visita Calcular el índice de masa corporal en cada visita Prescribir una dieta saludable y ejercicio	La educación del paciente, un seguimiento cuidadoso y la prevención son los tratamientos más eficaces Tratamiento farmacológico para el aumento de peso persistente o el aumento rápido temprano (>7% en los primeros 6 meses). Entre los agentes potencialmente beneficiosos se encuentran el topiramato, la sibutramina, la metformina, la zonisamida y orlistat (véase la tabla 3)
Control de la glucosa/diabetes tipo 2
Evaluación	Prevención	Tratamiento
Tomar nota de los antecedentes de intolerancia a la glucosa o diabetes Preguntar por los antecedentes familiares de diabetes, obesidad, hipertensión, enfermedades cardíacas	Comprobar el peso y la glucosa plasmática de referencia Obtener la glucosa plasmática en ayunas cada 3 meses durante el primer año, y luego anualmente Prescribir una dieta saludable y ejercicio	La prevención primaria a través de un seguimiento cuidadoso es lo más eficaz Suspender el antipsicótico atípico; utilizar otro estabilizador del estado de ánimo a menos que el atípico sea el único fármaco eficaz para ese paciente Hipoglucemiantes orales (metformina, otros)
Hiperlipidemia
Evaluación	Prevención	Tratamiento
Preguntar por los antecedentes de hiperlipidemia o enfermedad cardiovascular . sobre los antecedentes familiares de hiperlipidemia	Comprobar el perfil lipídico en ayunas, incluidos los triglicéridos, al inicio y cada 3 meses durante el primer año Prescribir una dieta saludable y ejercicio	Monitorear la dieta, ejercicio, peso, lípidos regularmente Cambiar antipsicótico atípico o usar otro estabilizador del estado de ánimo (como se ha descrito anteriormente) Antilipémicos orales (simvastatina, otros)