Las recientes muertes de adultos jóvenes después de la manipulación quiropráctica, que han recibido mucha publicidad, han aumentado la atención del público sobre la seguridad de la manipulación quiropráctica de la columna cervical.1 La aparente asociación entre la manipulación cervical y la disección arterial se ha notificado varias veces en la bibliografía, con una frecuencia cada vez mayor en los últimos 20 años, coincidiendo con la creciente popularidad del tratamiento quiropráctico.

Antes de que la arteria vertebral entre en la base del cráneo y se convierta en la arteria basilar, cambia de dirección, pasando de una trayectoria vertical a una horizontal, momento en el que es susceptible de sufrir lesiones por rotación o extensión.2345 Se ha planteado la hipótesis de que la manipulación cervical puede causar la disección u oclusión de las arterias posteriores (vertebrobasilares) al ser estiradas durante la rotación o inclinación del cuello.456 Cualquiera de las dos lesiones puede dar lugar a isquemia y lesión cerebral.4678

Anecdóticamente, los accidentes vertebrobasilares traumáticos (AVB) se han producido sobre todo en adultos jóvenes y sanos y con una variedad de causas notificadas, como girar la cabeza al conducir, toser, levantar objetos y lesiones deportivas, además de la manipulación cervical.7 Hasta la fecha, los investigadores no han podido identificar los factores de riesgo particulares o los movimientos del cuello que precipitan las ABV,79 y las pruebas premanipulativas antes de la manipulación del cuello no han demostrado ser un predictor eficaz de la isquemia vertebrobasilar.910

Una revisión de los informes de casos hasta finales de 1993 encontró 165 complicaciones vertebrobasilares de la manipulación de la columna vertebral, de las cuales el 27% se recuperó completamente, el 52% sufrió efectos residuales y el 18% murió como resultado.5 Otros informes de casos y encuestas han calculado que el riesgo de ABV tras la manipulación cervical oscila entre 1 de cada 1,3 millones y 1 de cada 400.000 manipulaciones.591112

Los informes publicados que relacionan las ABV con la manipulación terapéutica del cuello son predominantemente informes de casos y pequeñas series de casos.5111213 Los pocos estudios observacionales publicados también se han basado en la atribución retrospectiva de la causalidad a una visita quiropráctica sin una evaluación objetiva de la exposición en un grupo de control adecuado.1213 Incluso en un reciente estudio canadiense sobre accidentes cerebrovasculares, que ha aplicado un protocolo riguroso para el diagnóstico del tipo de accidente cerebrovascular, las personas que recogían los datos de exposición no estaban cegadas ni al diagnóstico ni al resultado.3

Intentamos examinar si la manipulación cervical tal y como se practica en Ontario, Canadá, estaba asociada a un mayor riesgo de ACV y cuantificar la asociación utilizando un diseño de casos y controles adecuado y datos de exposición extraídos de registros administrativos independientes. Dado que la disección arterial cervical es una de las causas más comunes de accidente cerebrovascular en los jóvenes (de <45 años de edad),14 también se examinó la asociación por separado por estratos de edad.

Sujetos y métodos

Se utilizó un diseño de casos y controles anidados basado en la población.15 Utilizando la fecha de la ABV de un caso como fecha de referencia, se creó un conjunto de riesgo de todos los miembros de la población que coincidían con el caso en la fecha de nacimiento y el sexo y que simultáneamente eran elegibles para ser un caso en la fecha de referencia. A partir de este conjunto de riesgo, los controles se muestrearon con reemplazo para crear un conjunto de 4 controles emparejados para cada caso.1516

Selección de casos y controles

Se seleccionaron como casos potenciales todas las personas admitidas en un centro de cuidados agudos de Ontario con un diagnóstico de disección u oclusión vertebrobasilar (códigos 433.0, 433.2, 900.9 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión) durante el período de 6 años comprendido entre enero de 1993 y diciembre de 1998 inclusive. Estos códigos de diagnóstico de la CIE-9 se eligieron en consulta con especialistas en accidentes cerebrovasculares y administradores de registros médicos. Los datos de los resúmenes de altas de los hospitales de Ontario se obtuvieron del Ministerio de Salud y Cuidados a Largo Plazo de Ontario. Si una persona fue admitida con un diagnóstico de ACV más de una vez durante el periodo, se utilizó el primer ingreso hospitalario. La fecha de este ingreso es la «fecha de referencia». Se buscaron los registros de hospitalización hasta abril de 1988 para excluir a los pacientes con ictus o ABV previos (códigos ICD-9 430 a 438, 900.9). El resultado fueron 601 casos potenciales sin antecedentes identificables de ictus.

Los casos se vincularon por su número de tarjeta sanitaria codificada a la base de datos de personas registradas de Ontario (RPDB) para obtener el sexo, las fechas de nacimiento y defunción, y las fechas de inicio y finalización de la elegibilidad del Plan de Seguro Médico de Ontario (OHIP). El OHIP es el programa de seguro universal de Ontario financiado con fondos públicos. Se excluyeron 14 casos que no tenían derecho al OHIP en el año anterior a la fecha de referencia. Los casos restantes se vincularon a la base de datos de facturación de médicos del OHIP para excluir a las personas que vivían en un centro de atención crónica en el año anterior a su accidente cerebrovascular. Los pacientes que viven en centros de atención crónica pueden haber tenido accidentes cerebrovasculares anteriores tratados dentro del centro sin una visita a un centro de atención aguda. Se excluyeron cinco de estos casos, dejando 582 casos para el emparejamiento.

Los controles basados en la población que estaban vivos en la fecha de referencia del caso se seleccionaron de la RPDB. Los controles, al igual que los casos, sólo eran elegibles si habían tenido derecho a la cobertura del OHIP y no habían estado en un centro de atención crónica durante el año anterior y no tenían antecedentes de ingreso hospitalario por accidente cerebrovascular. Se utilizó el emparejamiento para controlar las diferencias de edad y sexo entre los casos y la población general. Con el uso del mencionado enfoque de casos y controles anidados, se seleccionaron aleatoriamente, con reemplazo, 4 controles coincidentes (mismo sexo y año de nacimiento) de entre todos los que cumplían simultáneamente los criterios de elegibilidad en la fecha de la ABV de referencia.

Manipulaciones quiroprácticas

Los datos sobre las manipulaciones quiroprácticas se obtuvieron de los datos de facturación del OHIP para 1992-1998. Se extrajeron los datos de facturación de los servicios quiroprácticos para los casos y los controles durante un período de 1 año antes de la fecha de referencia, inclusive. Las facturaciones múltiples en el mismo día se contaron como 1 visita. Con el uso del código de diagnóstico adjunto a cada facturación, las visitas se clasificaron como muy probablemente con manipulación cervical (visita cervical) o no. Se clasificaron como visitas cervicales los siguientes diagnósticos: subluxación cervical, cervicotorácica, torácica y en múltiples localizaciones; esguinces y lesiones por tensión cervical y cervicotorácica; neuritis y neuralgias cervicales y occipitales; radiculitis cervical; y cefalea.

Análisis estadístico

Se utilizó la regresión logística condicional para estimar los cocientes de tasas15 para el riesgo de ABV asociado con el momento de la visita quiropráctica más reciente antes de la fecha de referencia. Del mismo modo, se estimaron los cocientes de tasas para el riesgo de ABV asociado con el número de visitas quiroprácticas en el año anterior y en el mes anterior a la fecha de referencia. Los análisis se realizaron por separado para todas las visitas quiroprácticas y para las visitas quiroprácticas cervicales únicamente. Los IC también se construyeron mediante métodos bootstrap no paramétricos.17 Los límites de confianza bootstrap dan una mejor idea de cómo los números bajos de eventos podrían afectar a la estimación puntual si el estudio se hubiera repetido varias veces. Se repitieron todos los resultados, con estratificación por edad (edad <45 frente a edad ≥45 años).

Resultados

De los 582 casos y 2328 controles emparejados, el 61% eran hombres y el 19% tenían una edad <45 años (media, 60 años; SD, 18,2). La distribución de los casos según el diagnóstico ICD-9 fue la siguiente: 221 (38%) tenían oclusión o estenosis de la arteria basilar; 283 (49%) tenían oclusión o estenosis de la arteria vertebral; 28 (5%) tenían oclusión o estenosis tanto de la arteria basilar como de la vertebral; y 50 (9%) tenían lesión de un vaso sanguíneo no especificado de la cabeza y el cuello.

En general, el 9% de los casos y los controles tuvieron al menos 1 visita quiropráctica en el año anterior a la fecha de referencia (Tabla 1). De éstas, aproximadamente la mitad fueron visitas con un diagnóstico cervical. Entre aquellos con al menos 1 visita quiropráctica en el último año, el 37% tuvo su visita más reciente dentro de 1 mes de la fecha de referencia. Los casos más jóvenes tuvieron mayores tasas de utilización de la quiropráctica. Más del 12% de los casos de edad <45 años tuvieron una visita quiropráctica en el plazo de 1 año, en comparación con el 9% de los controles de edad <45 años y el 9% tanto de los casos como de los controles de edad ≥45 años. Del mismo modo, el 8% de los casos de edad <45 años tuvo una visita con un diagnóstico cervical en el año anterior, en comparación con el 5% de los controles de edad <45 años y el 4% de los casos y controles de edad ≥45 años.

La tabla 1 también muestra el número de visitas para los casos y los controles en el mes anterior a la fecha de referencia. Las mayores diferencias entre casos y controles se observaron en los de edad <45 años. Los casos de edad <45 años tenían 4 veces más probabilidades de haber tenido ≥3 visitas en comparación con los controles y 5 veces más probabilidades de haber tenido ≥3 visitas cervicales en el mes anterior.

Se utilizó la regresión logística condicional para estimar las razones de tasas para el riesgo de ABV (estado de casos y controles) asociado con el momento y el número de visitas quiroprácticas. La tabla 2 muestra los resultados para todas las edades. Cuando se considera el momento de las visitas quiroprácticas, los cocientes de tasas del riesgo de ABV para los intervalos de tiempo recientes (dentro de un día o una semana) fueron todos >1,00; sin embargo, ninguno de ellos alcanzó significación estadística. La razón de tasas para tener una visita con un diagnóstico cervical en el día anterior a la fecha de referencia fue de 3,94 (P=0,052); sin embargo, el IC bootstrap no paramétrico para esta estimación puntual fue bastante amplio (0,64 a 46,28).

Un mayor número de visitas también se asoció con razones de tasas más altas para el riesgo de ABV; sin embargo, el único hallazgo significativo fue en el análisis de las visitas cervicales, en el que la razón de tasas asociada con ≥3 visitas fue de 3,09 (P=0,025). Esta medida siguió siendo marginalmente significativa tras el bootstrapping (IC del 95% del bootstrapping, 0,99 a 12,10). El número de visitas cervicales también se analizó como una variable continua, arrojando resultados similares (P=0,086). Un análisis del número de visitas cervicales dentro de un año completo antes de la fecha de referencia no mostró un mayor riesgo de VBA con un número creciente de visitas cuando se analizó categóricamente (prueba de cociente de probabilidad en 4 df, P=0,952) o continuamente (P=0,873).

La tabla 3 presenta los resultados del análisis de regresión logística condicional estratificado por edad. Para este análisis, algunas categorías se combinaron debido a los números pequeños. En el grupo de edad ≥45 años, no surgieron patrones claros y no hubo resultados significativos. Sin embargo, en el grupo de edad <45 años, los cocientes de tasas del riesgo de ABV asociado a la quiropráctica dentro de la semana de la fecha de referencia fueron significativos. Para las visitas quiroprácticas de cualquier tipo, la razón de tasas fue de 5,03 (P=0,006), y para las visitas quiroprácticas con un diagnóstico cervical, la razón de tasas fue de 5,52 (P=0,009). Los IC del 95% del bootstrap para ambas estimaciones puntuales siguieron siendo significativos a pesar de los pequeños recuentos de células subyacentes. La razón de tasas para el riesgo de ABV asociado a las visitas ≥3 fue estadísticamente significativa cuando se analizaron las visitas de cualquier tipo (razón de tasas=4,07; P=0,027) y las visitas cervicales solas (razón de tasas=4,98; P=0,017). Sin embargo, sólo en el caso de las visitas cervicales la razón de tasas siguió siendo significativa tras el bootstrapping.

Discusión

La explicación anatómica de cómo la terapia de manipulación espinal podría causar un accidente cerebrovascular está bien documentada.34510 Sin embargo, la manipulación quiropráctica para el dolor de cabeza y cuello sigue siendo una opción de tratamiento muy popular.918 Sólo en Ontario hubo 10 millones de visitas quiroprácticas en 1998 para una población de poco menos de 11,5 millones (análisis de los datos de las reclamaciones del OHIP). Además, la manipulación cervical no sólo la realizan los quiroprácticos, sino también los médicos, los osteópatas y los fisioterapeutas, y cada profesión ha documentado complicaciones tras la manipulación de la columna vertebral.510 La determinación de si la manipulación de la columna cervical aumenta el riesgo de ictus y cuándo lo hace es, por tanto, una cuestión de cierta importancia.

En este análisis encontramos una asociación entre las visitas quiroprácticas recientes y el riesgo de ACV sólo en las personas de <45 años. La asociación estuvo presente cuando se analizaron todas las visitas, así como sólo las visitas con un diagnóstico cervical. En el grupo de edad más joven, la razón de tasas estimada para el riesgo de ABV asociado con una visita quiropráctica dentro de la semana de la fecha de referencia fue de 5,0 para cualquier visita y de 5,5 para las visitas cervicales solamente. También se encontró una asociación entre el número de visitas y el riesgo de ABV sólo en aquellos de edad <45 años. Para ellos, la razón de tasas estimada para el riesgo de ACV asociado a haber tenido ≥3 visitas en el mes anterior fue de 4,1, mientras que la razón de tasas para ≥3 visitas cervicales fue de 5,0.

La ACV es una forma rara de accidente cerebrovascular. A pesar de la popularidad de la terapia quiropráctica, la asociación con el ictus es excesivamente difícil de estudiar. Incluso en este estudio basado en la población, el pequeño número de eventos fue problemático. De los 582 casos de ACV, sólo 9 tuvieron una manipulación cervical en la primera semana de su ACV. Si nos centramos sólo en los casos de edad <45 años, se redujo el número de casos en un 81%; de éstos, sólo 6 tuvieron una manipulación cervical en la semana siguiente a su ABV.

Debido al emparejamiento, los controles de este estudio no tenían la misma distribución de edad/sexo que la población en su conjunto. Por lo tanto, estimamos la población de <45 años en riesgo de ABV aplicando las estimaciones específicas de edad/sexo de la elegibilidad para el estudio (obtenidas de nuestra selección de controles) a las poblaciones de mitad de año de <45 años en la RPDB para cada año del estudio, donde la suma sobre todos los años es la población de interés. A esta población, aplicamos una estimación estandarizada por edad/sexo de la tasa de exposición a la quiropráctica en un plazo de 1 semana (a partir de nuestros controles) para estimar la población de <45 años con riesgo de VBA y que también recibe quiropráctica. Con el uso de estas técnicas, nuestro análisis indica que, por cada 100 000 personas de <45 años que reciben quiropráctica, se observarían aproximadamente 1,3 casos de ABV atribuibles a la quiropráctica en el plazo de 1 semana desde su manipulación.

Las estimaciones de la tasa atribuible indican que los ABV asociados a la manipulación son poco frecuentes, pero también hay bastante imprecisión en la estimación (IC del 95%, 0,5 a 16,7 por 100 000). Además, advertimos que tales estimaciones de tasas pueden ser fácilmente exageradas. Las afirmaciones sobre las tasas atribuibles implican una asociación causal y suponen que los valores de riesgo relativo observados no se ven afectados por el sesgo. El diseño de este estudio no nos permite estimar el número de casos que son realmente el resultado de un traumatismo sufrido durante la manipulación.

Por lo que sabemos, este estudio es el primero que examina la manipulación quiropráctica y el ictus utilizando una técnica para medir la exposición que es completamente independiente de la definición de caso y que se maneja de forma idéntica tanto en los casos como en los controles muestreados adecuadamente. Si bien las observaciones realizadas aquí son compatibles con el argumento de que existe un mayor riesgo de ABV en adultos jóvenes a causa de las manipulaciones cervicales tal y como se realizan en la práctica clínica en esta provincia, todavía no proporcionan pruebas concluyentes. Este uso de datos administrativos ofreció una oportunidad para estudiar la asociación de forma objetiva, pero se observan limitaciones.

Es posible que la definición de ABV basada en los códigos CIE-9 seleccionados de los registros hospitalarios llevara a una cohorte de casos excesivamente inclusiva o insuficiente. Nuestra definición de casos no recoge los eventos no hospitalizados, las hemorragias subaracnoideas secundarias a disecciones de la arteria vertebral alta o las disecciones de la arteria carótida. Los casos de ACV se definieron estrictamente con el uso de códigos CIE-9 seleccionados, identificados mediante la consulta a expertos en accidentes cerebrovasculares y a un departamento de registros médicos. La validación positiva del tipo de ictus exigiría la realización de pruebas diagnósticas de imagen e invasivas que exceden el alcance del presente estudio. Sin embargo, según esta definición, un total del 0,42% de todos los ingresos hospitalarios con un diagnóstico de ictus en 1993-1998 fueron clasificados como con un diagnóstico de ACV. Esta cifra corresponde a disecciones y oclusiones de las arterias posteriores y parece razonable en comparación con una estimación publicada de 1,3 disecciones cervicales por cada 1.000 accidentes cerebrovasculares.19 Con una edad media de 60 años, nuestros casos son mayores que los de los informes de casos de ACV traumática acumulados en una revisión de informes de casos en los que la edad media era de 39 años.7 Aunque esto podría indicar un problema con la definición de los casos, también es posible que exista un sesgo de publicación en los informes de casos hacia los casos más inusuales.20

También se ha considerado la exhaustividad de los datos de exposición. Durante el tiempo que duró este estudio, el Plan de Seguro Médico de Ontario cubría 20 visitas por persona y año fiscal (aproximadamente 10 dólares por visita). Las visitas que superan ese número no suelen ser captadas por el OHIP. Por lo tanto, es posible que no todas las visitas quiroprácticas hayan sido captadas en este estudio. Sin embargo, es probable que el número de visitas perdidas sea pequeño, ya que el 77% de los 267 pacientes que tuvieron visitas quiroprácticas tenían ≤15 visitas, y el 85% tenían <20 visitas.

Se observan las limitaciones del código de diagnóstico de facturación quiropráctica, utilizado para determinar si es probable que una visita quiropráctica haya implicado un ajuste cervical. Este código se utiliza para reflejar el área general de la queja del paciente, pero la aplicación de los códigos en las oficinas quiroprácticas no está estandarizada. Es probable que, al utilizar este código, algunas visitas se hayan clasificado como cervicales cuando en realidad no se realizó ningún ajuste cervical, y viceversa. No obstante, este código se utilizó como un indicador aproximado de qué visitas conllevaban una manipulación de un tipo fisiológicamente relevante para el resultado de la ABV.

Las ABV son eventos poco frecuentes con consecuencias potencialmente nefastas. Cuando ocurren en adultos jóvenes por lo demás sanos, la tendencia natural a buscar una explicación (sesgo de recuerdo o rumiación) puede exagerar la aparente asociación con el uso de servicios quiroprácticos.20 La asociación también podría surgir de la confusión, en la que alguna patología subyacente condujera tanto a la ABV como a los síntomas como el dolor de cuello por el que alguien había buscado atención quiropráctica en primer lugar. En algunos casos, el dolor de cuello es el único signo de una disección de la arteria vertebral, lo que motiva a una persona a buscar tratamiento quiropráctico. En este caso, la manipulación cervical podría desencadenar un dramático accidente cerebrovascular.21

Estas fuentes potenciales de sesgo no pueden abordarse sin la adopción de un protocolo de estudio riguroso. El estudio prospectivo de un acontecimiento tan poco frecuente podría resultar extremadamente difícil y requerir mucho tiempo, por lo que es más probable que se realicen diseños de casos y controles. Las técnicas de diagnóstico minuciosas para confirmar el tipo de ictus, como las observadas en el trabajo de Norris et al,3 deben ir acompañadas de una evaluación igualmente rigurosa de la exposición, incluido el uso de servicios quiroprácticos en una población de control adecuadamente seleccionada y durante un periodo de tiempo comparable.22 Sin tales estudios, no se puede cuantificar sin sesgo una verdadera asociación, en caso de que exista, ni se puede absolver a los quiroprácticos de causar daños en caso de que la asociación sea espuria.

Queda por explicar por qué se observó una asociación entre la manipulación quiropráctica y la ABV sólo en los jóvenes. Si existiera una asociación, cabría esperar que existiera independientemente de la edad. Es posible que el efecto se diluya en los grupos de mayor edad, donde es más probable que la ABV esté relacionada con otras condiciones médicas. También podría darse el caso de que, si existiera una predisposición a la disección de la arteria vertebral, ésta se manifestara a una edad más temprana. Por otra parte, los quiroprácticos pueden realizar un tratamiento más agresivo en pacientes más jóvenes.

Incluso sin respuestas definitivas a estas preguntas, la precaución por parte del profesional y del paciente está justificada, y los pacientes deben ser conscientes de los posibles riesgos, aunque sean remotos. La formación adecuada en las técnicas de manipulación cervical y el cumplimiento de las directrices profesionales ya establecidas son importantes y están diseñadas para prevenir lesiones. Sin embargo, en la revisión RAND9 , se observaron complicaciones de lesiones medulares en pacientes sin factores de riesgo predisponentes ni pruebas premanipulativas positivas. En resumen, el profesional no puede evaluar de forma fiable el riesgo de lesión del sistema nervioso central de un paciente concreto sometido a manipulación. Además, en el informe RAND se afirmaba que «en muchos casos, el manipulador no interrumpió el tratamiento incluso después de que aparecieran signos y síntomas de isquemia vertebrobasilar».

En última instancia, el nivel aceptable de riesgo asociado a una intervención terapéutica también debe sopesarse con las pruebas de eficacia terapéutica. Por lo tanto, está indicado seguir investigando tanto los beneficios como los daños asociados a la manipulación de la columna cervical. Debe pedirse a los practicantes de esta técnica que demuestren el beneficio basado en la evidencia de este procedimiento y que definan las indicaciones específicas para las que los beneficios de la intervención superan el riesgo.

Se solicita la impresión a Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Canadá.

El Institute for Clinical Evaluative Sciences cuenta con el apoyo del Ministerio de Sanidad de Ontario. Ni los resultados ni su interpretación deben atribuirse a ningún organismo de apoyo o patrocinador.