INTRODUCCIÓNDefinición

La maloclusión de pseudo clase III, mordida funcional o falsa clase III es producto de un avance mandibular reflejo adquirido debido a una discrepancia entre la relación céntrica (RC) y la oclusión céntrica (OC). En esta anomalía se encuentra una relación molar de Clase III en oclusión céntrica y una Clase I en relación céntrica, es decir, hay un desplazamiento mandibular mesial para conseguir el mayor número de contactos y la relajación muscular. En pacientes en crecimiento puede dar lugar a una verdadera clase III esquelética, si no se corrige a su debido tiempo.1,2

Los contactos prematuros a nivel de los incisivos pueden dar lugar a un movimiento hacia delante de la mandíbula en maloclusiones de pseudoclase III con el fin de desenganchar los incisivos y permitir el cierre con los dientes posteriores.3

La pérdida temprana de los molares primarios también puede causar un desplazamiento mandibular, debido a cambios en la guía oclusal de los dientes mal alineados o a la inclinación lingual de los incisivos maxilares. Se ha encontrado una correlación estadísticamente significativa entre la falta de dientes maxilares como la agenesia de los incisivos laterales, la hipoplasia maxilar, la pseudoclase III y los caninos impactados.4,5

Las características de las maloclusiones de clase III han sido bien documentadas y descritas en la literatura encontrando una amplia combinación de componentes dentoalveolares y esqueléticos. Entre los componentes esqueléticos se encuentran: hipoplasia maxilar, prognatismo mandibular y macrognatia o una combinación de ambos. Entre los componentes dentoalveolares se pueden encontrar incisivos maxilares inclinados e incisivos mandibulares retroinclinados como compensación dentoalveolar. En cuanto a las maloclusiones de pseudoclase III, muchas de sus características han sido malinterpretadas a lo largo de los años. Tweed6 clasificó las maloclusiones de clase III en dos categorías: categoría A y categoría B, donde la categoría A se definió como una maloclusión de pseudoclase III con una forma mandibular convencional. Por su parte, Moyers7 sugirió que la maloclusión de pseudoclase III era una mala relación posicional causada por un reflejo adquirido.

Con esto en mente, la maloclusión de pseudoclase III ha sido definida como una mordida cruzada anterior funcional debido a un desplazamiento mandibular mesial.

La influencia de la genética en la etiología de esta displasia ha sido ampliamente comunicada; los estudios de las relaciones craneofaciales en gemelos han aportado información útil sobre el papel de la genética en esta maloclusión. Así, Markowitz, citado por Da Silva en 2005, señala la existencia de una transmisión poligénica no ligada al sexo que se ha comprobado en un estudio de 15 pares de gemelos idénticos y siete fraternos. Catorce gemelos idénticos presentaron la misma maloclusión de Clase III y en los gemelos fraternos, sólo una pareja presentó maloclusión.4

Etiología

Diferentes factores etiológicos han sido sugeridos por Giancotti et al,8 para la maloclusión de pseudoclase III:

• Factores dentales:

• a.

  Erupción ectópica de los incisivos centrales o caninos maxilares.

• b.

  Pérdida prematura de los molares deciduos.

• Factores funcionales:

• a.

  Posición anormal de la lengua.

• b.

  Factores neuromusculares.

• c.

  Problemas de la vía aérea o nasal-respiratoria.

• Factores esqueléticos:

• a.

  Discrepancia transversal ligera del maxilar.

Características morfológicas de los pacientes de pseudoclase III9

• a.

  Cuando están en relación céntrica, los incisivos tienen una relación borde a borde.

• b.

  La mandíbula es normal en tamaño y longitud.

• c.

  Los incisivos superiores están retroinclinados y los inferiores sobresalen o están en posición normal.

• d.

  En relación céntrica el perfil del paciente es recto y en reposo es ligeramente cóncavo.

• e.

  Relación molar clase I en relación céntrica y clase III en máxima intercuspiración.

Tratamiento

El momento ideal para tratar a los pacientes a los que se les ha diagnosticado una maloclusión de pseudoclase III varía según la dentición, la gravedad y los rasgos faciales del paciente, pero el tratamiento precoz en los pacientes con mordida cruzada anterior de leve a moderada que presentan características normales en sus relaciones esqueléticas es esencial para evitar que la maloclusión se convierta en una anomalía esquelética de clase III bien establecida.10

La mayoría de los tratamientos comienzan en etapas tempranas de la dentición decidua tardía o mixta temprana y terminan en la dentición permanente. Para el Dr. Thilander,11 el tratamiento debe iniciarse en la dentición decidua y debe dirigirse a tratar el origen de la maloclusión o la interferencia que provocó el desplazamiento mandibular. En el caso de inclinaciones dentales anormales se deben utilizar dispositivos que mejoren la inclinación dentoalveolar de los incisivos y las relaciones de sobremordida y resalte.12

Estrategias de tratamiento

Existen diferentes alternativas para el manejo terapéutico de las maloclusiones de pseudoclase III, particularmente las enfocadas a un enfoque ortopédico y de inclinación dentoalveolar.13 Entre ellas se encuentran: el plano inclinado acrílico, las placas de expansión activa, las placas con arcos de Escher o de progenie, las pistas de Planas y la mecánica ortodóntica de dos por cuatro como el arco de utilidad o de protrusión.8,14-16

Desde el punto de vista del manejo anortodóntico, existen pocos reportes de casos en la literatura para la maloclusión de pseudoclase III. Un diagnóstico clínico, radiográfico y funcional preciso dará lugar a un manejo biomecánico adecuado del caso.17

CASO CLÍNICO

Paciente femenina, de trece años de edad, sin datos relevantes en su historia clínica, acude a la Facultad de Odontología de la Universidad del Valle para consulta de Ortodoncia. Al ser interrogada por su queja principal, respondió: «Porque tengo una sobremordida invertida».

Al examen clínico no presentaba ninguna enfermedad que fuera una contraindicación para el tratamiento de ortodoncia. En cuanto a sus antecedentes dentales, la paciente había recibido en sus primeros años tratamientos de expansión maxilar lenta con aparatos removibles, pistas de Planas y arcos de progenie.

El examen físico y clínico reveló un crecimiento y desarrollo normal para su edad, un biotipo braquifacial, un tercio inferior disminuido, una línea de sonrisa normal, línea media facial coincidente con las líneas medias dentales, perfil cóncavo, ángulos nasolabiales aumentados y mentolabiales planos. Sus labios eran incompetentes en reposo y el labio inferior estaba evertido (Figura 1).

En el examen intraoral se observa una dentición permanente en la arcada inferior y una mixta temprana en la superior. La mordida cruzada anterior tenía un overjet de -4mm y la curva de Spee era pronunciada en la arcada inferior con extrusión de incisivos. La relación molar era de clase III en intercuspación máxima y el apiñamiento era leve en la arcada inferior y severo en la superior.

El análisis funcional reveló una historia de respiración oral y al manipular la mandíbula se observó una discrepancia entre la relación céntrica y la intercuspación máxima con una desviación sagital de 3mm y una vertical de 7mm. Con la manipulación mandibular la oclusión era de borde a borde con infraoclusión posterior y clase molar I. En la intercuspación máxima el overjet era de -4mm con y una sobremordida del 70% con una clase molar angular III (Figura 2).

Análisis de los modelos de estudio

En la evaluación de los modelos articulados, se evidenció que había una desviación y una discrepancia entre el RC y el CO. Se realizaron diferentes análisis como el de Moyers18 y el de Pont19. El análisis de Moyers reveló una discrepancia de -13,2 mm entre el espacio necesario y el disponible para la erupción de los dientes en la arcada superior y con el análisis de Pont se encontró una ligera estrechez transversal en ambas arcadas. Los demás dientes estaban en un percentil de dientes grandes. No se realizó el análisis de Bolton porque el resto de los dientes permanentes aún no habían erupcionado (Figura 3).

Análisis radiográfico

En la radiografía panorámica se observaron cóndilos redondeados, rama mandibular corta, trabéculas óseas normales, cortical de los senos maxilares bien definida y dentición mixta. Los caninos superiores izquierdo y derecho no tenían espacio para erupcionar y se diagnosticó que estaban en un estadio 9 de Nolla. Los terceros molares superiores e inferiores se encontraban en el estadio 6 de Nolla.

El análisis cefalométrico reveló un ángulo de base craneal aumentado que indica un crecimiento posterior de la base craneal. El maxilar tenía una leve retroposición sagital (SNA 77°) y la perpendicular de McNamara al punto A estaba a -1mm. La mandíbula tenía una rama y una longitud de cuerpo normales y estaba correctamente posicionada en el plano sagital (SNB 80°).Verticalmente el ángulo gonial estaba disminuido indicando así una rotación mandibular hacia delante y hacia arriba. En cuanto a la relación intermaxilar, el Ángulo de Convexidad era de -2mm lo que daba lugar a un perfil cóncavo y sagitalmente hay una diferencia maxilomandibular de -3mm según la valoración de WITS.20 Los incisivos inferiores estaban casi dentro de los valores normales (87°) y los superiores estaban severamente retroinclinados (97°). La altura facial anterior se redujo a expensas del tercio inferior teniendo en cuenta, sin embargo, que el análisis radiográfico se realizó en intercuspación máxima. El análisis de los tejidos blandos muestra un pliegue mentolabial aumentado y un ángulo nasolabial obtuso (112°) (Figura 4).

Diagnóstico

Relación sagital intermaxilar pseudoclase III con desviación mandibular vertical y sagital. Retracción maxilar leve, biotipo braquifacial, perfil cóncavo, proqueilia inferior e incisivos superiores retroinclinados.

Objetivos del tratamiento

Corregir la mordida cruzada anterior para permitir el desarrollo normal del maxilar, corregir la retroinclinación y retrusión incisiva superior, hacer espacio para la erupción del canino superior y conseguir una oclusión funcional y estable.

Alternativas de tratamiento

El tratamiento de las anomalías dentoalveolares de la maloclusión de pseudoclase III varía según las preferencias del ortodoncista y sus experiencias clínicas, pero principalmente se busca mejorar las inclinaciones incisivas que estaban afectadas por la relación vertical intermaxilar que plantea el reto terapéutico de abrir la mordida antes de corregir el overjet. En este caso, el diagnóstico inicial nos permitió interceptar la maloclusión para proporcionar un desarrollo sagital normal del maxilar en la paciente de 13 años evitando así una posible cirugía ortognática al final de su periodo de crecimiento.

Plan de tratamiento y evolución

La primera fase del tratamiento consistió en utilizar una mecánica de dos por cuatro con tubos adheridos en los dientes número 16 y 26 y brackets de prescripción MBT (3M) en los incisivos superiores. Se colocaron resortes activos en forma bilateral desde el primer molar hasta los incisivos laterales con arcos australianos de 0.018″ para abrir espacios para la erupción de los dientes número 13 y 23 y también para lograr la protracción e inclinación de los incisivos superiores. Para que el movimiento fuera efectivo, era necesario corregir la sobremordida, por lo que se cementaron bloques de acrílico de 7mm realizados durante el montaje del articulador en relación céntrica a los primeros molares superiores de cada lado permitiendo la mordida y manteniendo al paciente en esta posición (Figura 5).

Tras conseguir un overjet positivo, se colocaron brackets en la arcada inferior iniciando las fases de alineación y nivelación con arcos de Nitinol de 0,014″, 0,018″, 0,017″ × 0,025″ y 0,019″ × 0,025″. A medida que los dientes fueron erupcionando se incorporaron gradualmente a la mecánica y finalmente se colocaron arcos de acero inoxidable de 0,019″ × 0,025″ en la arcada superior e inferior. No hubo mecánica de tracción para los caninos, el espacio se generó sólo con mecánica ortodóncica y su erupción se produjo de forma espontánea.

Una vez finalizado el tratamiento ortodóncico, se colocaron retenedores removibles circunferenciales con cinta acrílica de 3 a 3 y ganchos Adams a nivel de los primeros molares inferiores. Se realizó una valoración de los resultados obtenidos y la paciente quedó 100% satisfecha con los resultados obtenidos (Figuras 6 a 8).

La paciente acudió a sus visitas de seguimiento cada 6 meses durante los dos primeros años después del tratamiento. No se observaron cambios clínicos ni radiográficos significativos y se le programará un control anual durante tres años.

DISCUSIÓN

Este informe de caso muestra una corrección satisfactoria de una maloclusión de pseudoclase III en una paciente de trece años en la que el diagnóstico precoz y las decisiones terapéuticas correctas para la apertura de la mordida ayudaron a alcanzar los objetivos del tratamiento. El aparato de dos por cuatro ofrece la versatilidad de tener opciones mecánicas para corregir la pseudoclase III de manera predecible, debido a que el sistema mecánico puede ser diseñado para producir la cantidad exacta de movimiento dentoalveolar labial de los incisivos superiores.

El tratamiento temprano de la maloclusión de la pseudoclase III no sólo eliminó la discrepancia entre la posición mandibular en relación céntrica y en intercuspación máxima21,22 sino que también aumenta la longitud del arco maxilar, lo que promueve una erupción de Clase I de los caninos y premolares. Estas nuevas relaciones oclusales favorecen el crecimiento maxilar y evitan la trampa mandibular que guía a los dientes hacia una verdadera maloclusión de Clase III esquelética.23-25 Por lo tanto, la corrección dental tiene un beneficio esquelético secundario que contribuye a la estabilidad de la oclusión y a las relaciones intermaxilares. Estudios como los de Anderson y Bendeus15,26 muestran que en pacientes con mordida cruzada anterior tratados con mecánica de dos por cuatro, el punto A puede crecer sagitalmente hasta 4,5 mm durante el crecimiento remanente, lo que indica que la corrección temprana crea un entorno saludable para el crecimiento maxilar.

Otra ventaja importante de la elección del tratamiento de ortodoncia interceptiva es que no es invasivo y evita una posible cirugía ortognática en el futuro que además de sus riesgos, obliga al paciente a esperar a que el crecimiento se haya completado; con el deterioro estético como consecuencia y las cuestiones psicoemocionales que ello conlleva.

CONCLUSIÓN

A lo largo del tiempo se han mencionado diferentes diseños de aparatos y manejos terapéuticos, desde la ortopedia hasta los dispositivos intraorales para la corrección temprana de las maloclusiones de pseudoclase III.27-29 Independientemente de la técnica que se realice, los puntos importantes del tratamiento son: 1) establecer un diagnóstico correcto para diferenciarlo de una verdadera clase III esquelética; 2) el diagnóstico debe ser lo más detallado posible y 3) la intervención temprana tiene una relación coste-beneficio favorable. La estabilidad de la corrección puede depender de un crecimiento favorable después del tratamiento.